产科专业护士核心能力_【PPT课件】

记录；异常者脐启下一指为U-1, 渗液、水肿等
用产后乳房胀脐痛上一指为U＋
护理单
1
姓名：
性别： 年龄：
护理记录单（产科专科）
科室：
床号： 诊断：
住院号/ID 号：
入院日期：
R
Bp
入
出 乳房 泌乳 宫 底 子 宫 伤
日期 时间 T P/HR
意 内 量 内 量 情况 情况 高 度 收缩 口
(℃) (次/min) (次/min) (mmHg) 识 容 （ml） 容 （ml）
训，层级管理 2008 《临床护理文书规范》→提供指引，质量
控制
广东省产科专业护士核心能力 及训练模块
——助产、产科护理专业研究小组
本方案制定依据
1.《中华人民共和国母婴保健法》 2.《中华人民共和国母婴保健法实施办法》 3.《广东省母婴保健管理条件》 4.《广东省母婴保健技术服务项目审批管理办法》 5.《广东省助产技术服务基本条件》 6.《广东省出生医学证明管理办法》 7.《促使母乳喂养成功的十点措施》
1 产科的工作特点
产科核心能力培训
主
产科各级护士的职责
要
内
《临床护理文书规范》的原则
容
产科护理记录单的书写方法
产科的工作特点
专业技能 要求高
病人多 周转块
高风险 压力大
产科护士核心能力培训
三个规范的出台：
2007 《临床护理技术规范》→规范化培训教材 2008 《产科专业核心能力建设指南》→层级培
U=Fb
特殊情况记录
护士
签名
护理记录单（产后）
补充左侧的 评估及护理
措施等
护理记录单（产后）
姓名：李小云性别：女年龄：25 岁 科室：＿＿床号：2 床 诊断：2 产 0 宫内妊娠 40 周，剖宫产，单活婴，子痫前期 住院号/ID 号：123456 入院日期：2009-4-10
R
Bp
入
出 乳房 泌乳 宫 底 子 宫 伤
总体思路
以省厅提供的专业护士核心能力训练模块为框 架
专业护士职级随着护士专业成熟度和岗位能力 从初级到高级增长
为确保专业性工作完成及其质量所必须具有的 知识和技能，在确定专科之前，进行通科轮训 及妇产科专科轮训
专业护士职级的增长，是从熟悉专科理论知识、 技能到分析和解决本专科护理问题的专科护理 水平不断提高的过程
日期 时间 T P/HR
意 内 量 内 量 情况 情况 高 度 收缩 口
(℃) (次/min) (次/min) (mmHg) 识 容 （ml） 容 （ml）
U=Fb
特殊情况记录
护士
签名
护理记录单（产后）书写说明（举例）
如无以乳“腺少炎、、以中乳横等指、为以单“位硬，、柔正软常”：（－）
房胀痛多等”以等“U描－＝述”0表示平等脐描，述异常：红肿、
产科护理记录单的书写方法
护理记录单（产后）
护理记录单（新生儿科）
专科护理单
产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单
产科护理记录单的书写方法
护理记录单（产后）
护理记录单（新生儿科）
专科护理单
产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单
产科护士核心能力 1. 专 业 基 础
核心能力
产科护士核心能力培训
纵
轴 ：
综合管理能力
护 理
教学及培训能力
工
作 应急处理和抢救能力
内
涵 和
专科技能
工 作
专业基础
能
力
N0
N1
N2
初 级 责 任 护士
横轴:表述职级和岗位
N3 高级责任护士
产科专业护士核心能力
核心能力 N1级
核心能力 N2级
《临床护理文书规范》原则
由责任护士书写一般护理记录单
由高级责任护士或组长对危重症专科护理 单进行病情评估与书写，对下级护士进行 书写指导
病情记录客观，写我所做
《临床护理文书规范》的原则
体现“实时性”
书写方式要体现和适应分层级管理、连续 性排班和责任制的全人护理模式。
明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负 责。
产科病历书写分级要求---初级责任护士
评估与书写正常与一般高危待产患者产科首 次护理记录单
观察与书写孕产妇生命体征，患者病情变化 （待产记录）
书写所做的治疗与护理措施（实时记录，写 我所做）
产科病历书写分级要求---初级责任护士
填写用药观察表（硫酸镁、宫缩抑制剂）
在高级责任护士指导下填写专科护理记录单 （胰岛素注射、深静脉血栓观察）
一、护理记录单（产后）
适用范围：分娩后住院产褥康复期的产妇
内容包括：楣栏、日期、时间、生命体征、 出入液体量、产后专科内容、特 殊情况记录等。
书写说明：评估项目、护理措施。
姓名：
性别： 年龄：
护理记录单（产科专科）
科室：
床号： 诊断：
住院号/ID 号：
入院日期：
R
Bp
入
出 乳房 泌乳 宫 底 子 宫 伤
在高级责任护士指导下对出院患者进行宣教 与书写
产科病历书写分级要求---高级责任护士
出现危急值处理后进一步评估与观察记录 填写专科护理记录单 审核责任护士书写的专科护理记录单与出院记录 填写护理会诊单
产科病历书写分级要求---高级责任护士
评估与书写高危妊娠患者产科首次护理记录 单
实施高风险、高技术前的告知、操作、观察 与记录（肛门指检、子痫的处理、产后大出 血的处理）
日期 时间 T P/HR
意 内 量 内 量 情况 情况 高 度 收缩 口
特殊情况记录
护士
(℃) (次/min) (次/min) (mmHg) 识 容 （ml） 容 （ml）
U=Fb
签名
2-1 10:00 36.3 80
140/9 5
100 ㈠ 少 u=0 硬
产妇于 8 时 30 分在硬外麻 下行剖宫产，10 时平车返
回产休区， 置单人暗室,戴 墨镜,暂禁食。婴儿因其母
10：30
80
11：00
84
11：10
11：30
84
12：00
84
评135/9估项目
5
硬135/9500柔软
初级责任
135/8 8
护士 硬
130/8 0
300
硬
“妊娠期高血压”出生后转 新生儿科。
汪丽
汪丽
高级责任护 产妇阴道出血多报告李平 士或组长 医生，换缩宫素静滴。
产科护士核心能力培训
产前区（第1阶段）
产 前 区
产前区（第2阶段）
爱
婴
N2级
区
爱婴区（第1阶段） 爱婴区（第2阶段）
核心能力 N3级
产科各级护士职责要求
产科各级护士职责要求
产科各级护士职责要求
产科各级护士职责要求
见习、实习、进修、试用期护士：所有的护 理记录均应由本医疗机构 具有独立执业能 力的注册护士修审并签名。