甲状腺功能亢进围手术期管理专家共识

甲状腺功能亢进围手术期管理专家共识（讨论稿）中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会围手术期学组2018年8月5日专家团：待定执笔专家：卢秀波编写秘书：樊玉霞前言：甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见病、多发病，其在欧洲的患病率是0.8%，在美国的患病率是1.3%[1]。

它的最常见原因是Graves’病（GD），其次是毒性结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）和毒性腺瘤（toxic adenoma，TA）[2]，其中 GD 约占甲亢的 80%，TA多为单发，约占甲亢的9%。

甲状腺功能亢进的治疗依赖于对潜在病因的鉴定，而抗甲状腺药物，放射性碘和手术是三种常见甲状腺功能亢进症的传统治疗方法[3],其中手术被证实是治疗GD最有效明确的方法[4]~[7]。

近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。

为进一步从外科角度对甲亢的手术适应证及禁忌证、甲亢的术前准备、手术方式的选择以及围手术期用药等常见外科问题进行规范，提高甲亢手术安全性及有效性，进一步降低术后并发症的发生率，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织国内多家知名甲状腺癌诊治中心专家，以2016年版ATA《甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》为蓝本，结合我国临床实际情况及新近研究共同讨论甲亢围手术期专家共识，供国内甲状腺专科医师参考。

本共识适用于所有甲亢开放手术及内镜手术。

推荐分级见表1。

表1 推荐分级强度分级推荐强度涵义A 强力推荐。

循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊B 推荐。

循证证据良好，能够改善预后，利大于弊C 推荐。

基于专家意见D 反对推荐。

基于专家意见E 反对推荐。

循证证据良好，不能改善预后或对于预后弊大于利F 强力反对推荐。

循证医学肯定，不能改善预后或对于预后弊大于利I 不推荐或者不作为常规推荐。

推荐或反对的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评估1.甲亢的病因分类：不同病因引起的甲亢治疗方法不同，注重甲亢病因分类是规范化、个体化治疗甲亢的前提，外科医师尤其要注重甲亢的诊断分类，避免采用不恰当的外科治疗。

可以说基于病因学诊断的甲亢分类是外科治疗的基石。

对于甲状腺对称性增大、新发的眼病和中到重度甲状腺功能亢进症的患者，若 GD 的诊断是充分的话，那对病因的评估显得不必要了。

而对临床表现为甲状腺功能亢进症而不能诊断为 GD时应行以下诊断性试验，包括：(1)促甲状腺激素受体抗体(thyrotrophin receptor antibody, TRAb)检测：GD的免疫发病机制是复杂的，但是TRAb是导致其甲状腺功能紊乱的主要原因[8]。

研究显示TRAb升高对GD诊断的特异性和灵敏度分别为99%和95%[9],因此推荐把TRAb作为病因诊断的首选手段。

虽然TRAb阴性不能区分其他病因，且在非常轻型的Graves病中也可能出现阴性，但如果TRAb阳性则可确诊为GD。

而对于甲状腺扫描和碘摄取不可行或禁忌时（如怀孕和哺乳期），TRAb 可作为诊断 GD 的替代检查。

(2)摄131I率检查；临床医生可通过摄131I率的高低进行初步的病因分类，颈部摄131I率正常或者升高疾病常见于：1.原发性甲状腺功能亢进症（GD）；2.毒性甲状腺腺瘤（TA）或毒性结节性甲状腺肿（TMNG）；3.滋养层细胞疾病；4.分泌促甲状腺激素的垂体疾病；5.甲状腺激素抵抗。

颈部摄131I 率降低疾病常见于：1.桥本氏甲状腺炎；2.胺碘酮导致的甲状腺炎；3.亚急性甲状腺炎；4.触摸性甲状腺炎；5.医源性甲状腺毒症；6.甲状腺激素的人为摄入；7.卵巢甲状腺瘤；8.急性甲状腺炎；9.滤泡型甲状腺癌广泛转移。

只有颈部摄131I率正常或者升高的GD、TA或TMNG需要外科手术干预，其余类别的甲状腺毒症均不采用外科治疗，因此推荐外科医师在术前进行颈部摄131I率检查，尤其是在GD与桥本甲状腺炎鉴别诊断不明确时。

(3)超声评价甲状腺血流情况，若怀疑毒性甲状腺腺瘤(toxic adenoma, TA)和毒性结节性甲状腺肿(toxic multinodular goiter, TMNG)，需加做甲状腺显像。

超声对于甲亢病因的鉴别诊断中并没有太大的意义，但是由于甲亢患者中合并甲状腺癌的比例约占2%或更少[10]，故对甲亢患者不仅要用超声检查甲状腺血流信号，更需要在手术前明确甲状腺是否有占位性病变，超声检查显示有可疑特征的结节，应参照甲状腺结节诊治指南进行处理。

推荐1：促甲状腺素受体抗体(TRAb)的检测应作为甲亢病因诊断的首选手段。

（推荐等级：B）推荐2：要对甲亢患者在术前进行颈部摄131I率检查，尤其是在GD与桥本甲状腺炎鉴别诊断不明确时。

颈部摄131I率正常或者升高的GD、TA或TMNG需要外科手术干预，其余类别的甲状腺毒症均不采用外科治疗。

（推荐等级：B）推荐3：甲亢患者术前要行超声检查，帮助明确甲状腺是否有占位性病变，超声检查显示有可疑特征的结节，应参照甲状腺结节诊治指南进行处理。

（推荐等级：C）推荐4：若怀疑毒性甲状腺腺瘤和毒性结节性甲状腺肿，需加做甲状腺显像。

（推荐等级：B）2.外科治疗的手术指征及禁忌症对于GD、TMNG 或 TA，其手术指征可一起大致归为以下几类： 患者有压迫症状或巨大甲状腺肿（甲状腺腺体重量大于80 g）；②中重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；③抗甲状腺药物过敏而不愿意接受131I治疗者；④病变累及胸骨后；⑤甲状腺摄碘率相对较低（小于40%）；⑥某些不摄碘或者其他有131I禁忌症的患者；⑦怀疑或已确诊甲状腺恶性肿瘤者；⑧伴发需要手术治疗的甲旁亢；⑨伴发中、重度活动性GO；⑩计划在4-6个月内妊娠者（尤其是TRAb显著升高者）；○11血TRAb水平非常高。

手术禁忌症可一起大致归为以下几类：①青少年病人、甲亢症状轻且轻度甲状腺肿大；②伴有严重心、肝、肾器质性病变的老年人，不能耐受手术者；③合并恶性突眼，术后有可能加重者；④妊娠的第一、三阶段；⑤相对禁忌证为术后复发，再次手术可能损伤周围的组织器官等。

3.甲亢的术前准备甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗成败的关键。

充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。

3.1 GD患者的术前准备：1）ATD：手术应激、麻醉或甲状腺手术操作均有诱发甲状腺危象的可能，因此若有充足的手术准备时间，建议使用ATD使甲状腺功能恢复正常后再行手术切除。

推荐5：GD患者或显性甲状腺功能亢进的TMNG 或 TA 患者应尽可能在术前服用ATD（ATD过敏者除外）使甲状腺功能正常后再行手术治疗，在术前需停用ATD。

（推荐等级：B）2）碘剂：术前服用碘剂（碘化钾、饱和碘化钾溶液(SSKI)或无机碘）预处理可减少甲状腺血流、血管分布和术中出血且不影响手术风险[11]。

但目前临床大多仍然是按照外科学教材中甲亢术前准备中要求操作：16滴复方碘溶液，3次/d，准备2周。

大剂量、长时间的碘准备不仅增加了碘脱溢的风险，而且甲状腺腺体质地逐渐变硬，给手术操作带来不便，质地硬的甲状腺受到术中更大的外力挤压可能会造成甲状腺素大量释放入血，增加术后甲亢危象的风险。

因此建议临床遵照2016版ATA指南推荐进行碘溶液术前准备。

具体使用方法为：碘化钾以 Lugol’s 溶液(每滴含 8 mg 碘)给药， 5-7 滴(0.25-0.35 ml) /次×3 次/天，或者以 SSKI (每滴 50 mg 碘)给药， 1-2滴(0.05-0.1 ml) /次×3 次/天，可与食物混合服用，应在术前 10 天开始使用。

推荐6:GD患者术前10d常规服用碘剂治疗。

（推荐等级：B）3)β-受体阻滞剂治疗能缓解甲亢临床症状，尤其是心悸、震颤、焦虑和怕热症状，同时改善肌无力和震颤，还能改善易怒、情绪不稳和运动不耐受的程度，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，缩短术前准备时间，在术前需使用β受体阻滞剂使心率降至90bpm以下，术后需逐渐停用β受体阻滞剂。

推荐7：β受体阻滞剂应该使用于那些有甲状腺功能亢进症状的年长患者、其他静息心率超过 90bpm 或合并心血管疾病的患者。

（推荐等级：A）4)在例外的情况即那些在 GD患者术前不能达到甲状腺功能正常，但需紧急行甲状腺切除术或患者对抗甲状腺药物过敏者，国外有文献[12]指出在此种情况下可联合使用β受体阻滞剂联合SSKI、地塞米松和消胆胺进行快速准备。

国内也有相关文献[13]提出可联合β受体阻滞剂、碘剂、糖皮质激素行7日手术准备，具体用法是：复方碘液7天，0.75ml(15滴) /次×3 次/天,第4天加用地塞米松20mg 静脉滴注/×1次/天，连用3天后手术，术前1天开始口服普萘洛尔将心率控制在90次以下。

推荐8：对于ATD过敏或者需要紧急行甲状腺手术时，可联合β受体阻滞剂、碘剂、糖皮质激素进行术前准备。

（推荐等级：C）5)甲亢术后病人低钙血症发生率高达 60~8 5% 。

就其疾病本身原因而言，尤其是严重或长期的GD及TMNG 患者，机体一直处于高代谢状态，骨组织中钙代谢亦旺盛，其病理过程是分解过程大于合成过程而出现骨皮质脱钙。

双侧甲状腺次全切术后，骨中的钙代谢向相反方向发展，而使钙的合成过程增速，因而出现“骨饥饿”现象。

于是从血中吸取骨质而引起血清钙下降，这种情况一般在术后 1~2周内恢复。

其次，术中挤压牵拉引起降钙素释放 ,其具降钙作用，使骨的溶解吸收减少而合成增加 , 使骨吸血钙能力加强而释放钙减少 , 因此可以降低血钙水平。

在临床工作中发现，甲亢症状严重程度与术后低钙血症的发生似乎有一定正相比例关系，症状越严重 ,术前控制不好者 ,血钙浓度下降幅度越大，原因未明,可能与代谢因素有关。

因此术前应该评估是否需要预防性地使用钙剂及维生素D，也有文献报道[14]术前短暂补充骨化三醇可以减少术后低钙血症的发生、减少术后补钙、减少住院天数。

推荐9：对于GD及TMNG患者术前应该评估是否需要预防性地使用钙剂及维生素D。

（推荐等级：C）推荐10：对于GD及TMNG患者术前可短暂性的使用钙剂及骨化三醇预防术后低钙。

（推荐等级：B）3.2 TMNG或TA患者的术前准备：有明显甲亢症状者应使用ATD治疗使甲状腺功能恢复正常，可考虑联合使用或不使用β受体阻滞剂。

由于碘剂可能会使甲功情况恶化[15]，术前避免碘剂预处理。

推荐11：原则上不推荐TMNG 或 TA 患者术前行碘剂治疗。

（推荐等级：I）4.手术方式的选择：1）GD患者：甲状腺切除术对 GD 所致甲亢有较高的治愈率，全切除术后复发率几乎为0，而次全切除术5年内疾病的复发率为8%[16]~[18]。

近全或全切除术后最常见的并发症为暂时或永久性低钙血症、喉返或喉上神经损伤、术后出血和麻醉相关并发症。