广东省医疗机构门急诊通用病历-广东省医疗机构
何嘉丽与吴炯南、天安财产保险股份有限公司深圳分公司等机动车交通事故责任纠纷二审判决书
何嘉丽与吴炯南、天安财产保险股份有限公司深圳分公司等机动车交通事故责任纠纷二审判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷机动车交通事故责任纠纷【审理法院】广东省佛山市中级人民法院【审理法院】广东省佛山市中级人民法院【审结日期】2021.11.16【案件字号】(2021)粤06民终15752号【审理程序】二审【审理法官】侯进张莹禤敏婷【审理法官】侯进张莹禤敏婷【文书类型】判决书【当事人】何嘉丽;吴炯南;天安财产保险股份有限公司深圳分公司;何思仁【当事人】何嘉丽吴炯南天安财产保险股份有限公司深圳分公司何思仁【当事人-个人】何嘉丽吴炯南何思仁【当事人-公司】天安财产保险股份有限公司深圳分公司【代理律师/律所】温卉婷广东宝言律师事务所;林家俊广东宝言律师事务所;温志超广东律顺律师事务所【代理律师/律所】温卉婷广东宝言律师事务所林家俊广东宝言律师事务所温志超广东律顺律师事务所【代理律师】温卉婷林家俊温志超【代理律所】广东宝言律师事务所广东律顺律师事务所【法院级别】中级人民法院【终审结果】二审维持原判【原告】何嘉丽【被告】吴炯南;天安财产保险股份有限公司深圳分公司;何思仁【本院观点】本案系机动车交通事故责任纠纷。
机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。
何嘉丽未能提供证据证明该部分费用与涉案事故相关，故本院对其主张不予采纳。
何嘉丽可另行向天安保险公司主张，本院对此不作处理。
【权责关键词】代理侵权新证据关联性合法性质证诉讼请求维持原判执行【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】经审查，本院对一审判决查明的事实予以确认。
【本院认为】本院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷。
针对本案二审的争议焦点，本院论述如下。
关于交强险的问题。
何嘉丽上诉主张天安保险公司应向何嘉丽返还垫付的交强险费用55000元。
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
关于使用通用门诊病历的通知
（年、月、日、时、分）、首诊医院、首诊科室，首次就诊情况 （急诊、平诊）。
要求一般项目填写不能有缺项，患者住址或单位要详细，以 便于及时联系。急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应 记录到时、分，平诊患者应记录到时。
（二）主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者 的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 （三）现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、 性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。 本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量 和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进 行记录。 （四）既往史 记录病人过去的健康情况。 （五）体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对 就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）。②一般状态： 不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时 回答问题的敏锐程度和状态判断。③熟练全面体检，但记录要重 点突出。记录患者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的 阴性体征。 （六）辅助检查 根据患者本次就诊的诊疗要求，开出实验室检查，影像学检 查的申请，甚至其他科室的会诊等。 要求： 1、首诊患者的辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检 查”栏中记载。
2.门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医 过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体 格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。所 记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则
4.记录描述应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。
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门急诊病历管理与使用-中大惠亚医院
惠州市中大惠亚医院病历管理规范（试行）为了规范病历管理与使用，保证病历资料的客观、真实、完整，持续提高病案管理水平，保障医疗安全。
根据《卫生部三级综合医院评审标准》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《广东省病历书写与管理规范》的有关要求，结合《中山大学附属第一医院病历管理规范》及我院实际情况，特修订本规范。
一、门（急）诊病历管理与使用(一)门（急）诊病历由患者保管，急诊留观区病历资料和死亡患者急诊病历由急诊科保管。
(二)医院统一使用广东省医疗机构门（急）诊病历，并在门（急）诊病历封面标注：“妥善保存就诊必备”。
二、住院病历管理(一)基本要求1.医院应为住院患者建立住院病历。
住院病历由医院负责保管，其中运行病历由病区负责集中保管，出院病历由病案统计室统一负责保管。
2.住院病历内各种资料（包括各种检验、检查报告单）必须是原件，不得用复印件代替。
3.门诊及外院检验、检查报告如需归住院病历保存时，可以是原件或复印件，按附件处理，另页粘贴。
4.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
5.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
(二)病案号管理1.一号终身制：患者在我院住院治疗，终身只使用一个病案号（住院号）。
2.患者入院时由住院收费处负责住院号码分派。
当患者再次入院时，住院收费处应把患者首次入院的住院号填写在“住院病历首页”的相应栏内。
3.住院病历每页必须填写住院号和页码。
(三)患者姓名等重要个人基本信息管理患者姓名以有效身份证明（如身份证、出生证或军官证）上的姓名为准，在住院期间不得随意更改姓名或其他基本信息。
因特殊情况需更名时，应由患者本人提出申请，经主管医师（须副高或主任以上医生签名）负责核实签名后交医务科审批盖章。
审批件随病历存档备查。
(四)运行病历管理1.病历妥善存放于病区专用病历柜。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。
三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
?提高病历书写质量，促进规范化管理?医疗纠纷的上升趋势?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。
2022年最新医院病历书写规范
医院病历书写规范根据原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和 xx 省卫生厅《病历书写规范》，制定我院《病历书写基本规范(修改稿)》。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门(急)诊病历、留观病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
电子病历录入应当使用中文和标准医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
住院病历中需要手写签名的部份应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
门(急)诊及留观病历需要手写部份应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入应表述准确，语句通顺，标点正确。
电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。
记录日期用阿拉伯数字，记录时间采用 24 小时制，(如： 2022-03-24 23:44 )。
病历书写者基本要求：(一)门(急)诊病历及急诊留观病历由门(急)诊接诊医师书写。
门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
(二)入院记录由经过科室认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或者主治医师书写。
新来院的住院医师、进修医师需在科室工作的最初一段时间内书写完整入院记录，一段时间后若能够熟练书写完整入院记录，须经科室评定，完整入院记录书写质量合格后方可书写入院记录。
(三)电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录并予确认后，系统自动显示医务人员电子签名。
广东省病历书写规范
殖器、肛门如无必要，可写为：肛门外生殖器未检或拒检。
(六)专科情况： 应根据专科需要记录专科特殊情况。
(七)辅助检查： 是指入院前所作的主要检查及其结果，应按时间顺序记录检查结果，如系在其他 医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。重点记录可导致或排除诊断的结果。
二、住 院 病 历
转科记录
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由 转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录 由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科 室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日 期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名 等。
(八)诊断： 如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对 待查病例应列出可能性最大的诊断。
(九)签名： 入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师
二、住 院 病 历
再次或多次入院记录书写内容及要求 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗 机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 书写特点： 1、主诉：本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。 2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后 再书写本次入院的现病史。 3、其它记录要求同入院记录。
一、病历书写的基本要求
五、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。
(完整word版)广东省医疗机构门(急)诊通用病历
广东省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：出生日期：年月日民族：婚姻：已否药物过敏史：医保号：工作单位：职业：通讯地址：联系电话：监护人姓名：监护人与患者关系：联系地址：联系电话（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）广东省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容检查单张贴页检查单张贴页检查单张贴页。
广东省医疗机构门急诊通用病历
广东省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：出生日期：年月日民族：婚姻：已否药物过敏史：医保号：工作单位：职业：通讯地址：联系电话：监护人姓名：监护人与患者关系：联系地址：联系电话（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）广东省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容检查单张贴页检查单张贴页检查单张贴页。
广东省卫生厅关于开展同级医疗机构医学检验影像检查结果互认工作的通知-粤卫办[2010]73号
![广东省卫生厅关于开展同级医疗机构医学检验影像检查结果互认工作的通知-粤卫办[2010]73号](https://img.taocdn.com/s3/m/526aca02fe00bed5b9f3f90f76c66137ee064f98.png)
广东省卫生厅关于开展同级医疗机构医学检验影像检查结果互认工作的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 广东省卫生厅关于开展同级医疗机构医学检验影像检查结果互认工作的通知（粤卫办〔2010〕73号）各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区卫生和人口计划生育局，部属、省属医药院校附属医院及厅直属有关单位：为进一步深化医药卫生体制改革，根据《广东省人民政府关于印发广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（粤府〔2009〕139号）和《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发〔2010〕108号）等文件精神，经研究，决定在全省开展同级医疗机构间医学检验和医学影像检查结果互认工作，进一步合理、有效利用卫生资源，规范医务人员的医疗行为，简化病人就医环节，降低病人医疗费用。
现将有关事项通知如下：一、检验检查结果互认原则（一）以人为本，民生为重。
以病人为中心，优化就医流程，减少不必要的重复检查，减轻群众就医负担，使群众切实感受到检查结果互认工作的好处。
（二）保证质量，确保安全。
进行临床诊疗活动时，检验、影像检查结果的互认应以不影响疾病诊疗为前提，医患双方应遵循疾病的变化规律，恪守诊疗常规，由临床医生根据诊疗需要科学选择互认结果，确保医疗质量和医疗安全。
（三）统筹兼顾，逐步推进。
医学检验、影像检查结果互认首先选择稳定性好、质量能够监控和费用较高的项目，结合我省或各地市实施的实际情况，逐步扩大互认内容。
加强质控工作，逐步扩展参与互认的医疗机构范围，积极稳妥地推进互认工作。
门急诊病历书写内容及要求
二、处方书写基本规范
1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医 师和执业助理医师开具。
2、患者一般情况下,临床诊断需要写清晰、完整,并与病 历记载相一致。
3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4. 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，
不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
门（急）诊病历书写基本要求
5. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经 过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签 名。
6. 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。
7. 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并 在修改处签属名字和时间。
8. 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救 结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意 区分记录时间与抢救时间。
门（急）诊病历书写分类
首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构 为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助 检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者 产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治
疗。
知情同意书
可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格 式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白 处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话， 并征得同意 ”或“已与患者谈话 ，拒绝行 ×× 检查 （或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检 查、治疗或手术登记本上登记。门急诊患者的知情同 意书由执行科室保存,操作人员必须核验知情同意书。
林俊莹、黄建红、端州区永健专科门诊部与黄绍媚医疗损害责任纠纷一案民事二审判决书
林俊莹、黄建红、端州区永健专科门诊部与黄绍媚医疗损害责任纠纷一案民事二审判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】广东省肇庆市中级人民法院【审理法院】广东省肇庆市中级人民法院【审结日期】2020.10.19【案件字号】(2020)粤12民终1563号【审理程序】二审【审理法官】张日红李小冬梁达明【审理法官】张日红李小冬梁达明【文书类型】判决书【当事人】黄建红;林俊莹;端州区永健专科门诊部;黄绍媚【当事人】黄建红林俊莹端州区永健专科门诊部黄绍媚【当事人-个人】黄建红林俊莹黄绍媚【当事人-公司】端州区永健专科门诊部【代理律师/律所】王娟广东南方福瑞德律师事务所;黄杰明广东赛力律师事务所;李博广东赛力律师事务所【代理律师/律所】王娟广东南方福瑞德律师事务所黄杰明广东赛力律师事务所李博广东赛力律师事务所【代理律师】王娟黄杰明李博【代理律所】广东南方福瑞德律师事务所广东赛力律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】黄建红;林俊莹;端州区永健专科门诊部【被告】黄绍媚【本院观点】本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。
【权责关键词】委托代理法定代理过错法定代理人书证鉴定意见新证据关联性合法性质证证明责任（举证责任）举证不能的后果诉讼请求不予受理开庭审理维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。
各方当事人对于林x忠死亡造成的损失认定无异议，本院予以确认。
黄建红、林俊莹诉称永健门诊部对林x忠的死亡承担全部责任，而永健门诊部则诉称其无需承担赔偿责任，故本案争议的问题在于林x忠死亡的责任承担。
本案中，林x忠因恶心、呕吐伴解水样便半天而到永健门诊部就诊，两天后不幸死于家中，致其亲属造成巨大打击。
门急诊病历和处方书写规范培训课件
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期
和时间，采用24小时制记录。
门急诊病历和处方书写规范
6
病历书写基本要求
• 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应
当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
8
门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记
录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
门急诊病历和处方书写规范
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第四章 处方的开具
• 第十七条 医师开具处方应当使用经药品监
督管理部门批准并公布的药品通用名称、
新活性化合物的专利药品名称和复方制剂
药品名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省
级卫生行政部门审核、药品监督管理部门
批准的名称。
医师可以使用由卫生部公布的药品习
惯名称开具处方。
文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文
字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
门急诊病历和处方书写规范
4
病历书写基本要求
• 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当
广东省 电子 病历基本规范实施细则20110608
第三篇电子病历基本规范实施细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。
第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。
一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时间戳服务器。
(三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88）。
第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。
第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。