《家庭经济困难学生调查表》2017空表(1)
家庭经济困难学生家庭情况调查表
附件一：
遵义师范学院家庭经济困难学生家庭情况调查表
表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效，共2页，双印)
分院(系): 专业: 年级:
填表说明
1. 此表为家庭经济困难学生认定、申请国家励志奖学金、国家助学金及助学贷款等资助必备表格。
所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。
2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。
4. 单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。
各单位必须对学生所填写资料的真实性负责。
5. 此表一式三份，一份为助学贷款依据，一份交学校资助中心存档，一份院（系）留存。
6. 申请国家助学贷款未满18岁的学生，父母或监护人必须到校办理相关手续。
7. 下载网址：校园首页-行政机构-学生资助中心-资料下载-附件1。
家庭经济困难学生调查表
学校：长江大学文理学院系部：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇、街道及上级民政部门
中小学家庭经济困难学生基本情况调查汇总表
年级
学生数 低保家 庭子女
福利机 构监护 的未成 年人
各类贫困对象学生数
家庭
经济
革命烈 士子女
五保供 养的未 成年人
残疾 学生
少数民 族学生
特困 残疾人 子女
重点优 扶对象 子女
特困职 工家庭 子女
困难 学生 总数
全校 学校：
（公章）
填表人：
填表日期： 月 日 校长签名：
表2： 中小学家庭经济困难学生基本情况调查汇总表（二）
年级
学生数
学费
住宿费
备注 补助生活费
全校 注：本表填写对象为因灾、疾病等原因造成家庭经济困难的学生（即第十类对象）
学校：
（公章）
填表人：
填表日期： 月 日 校长签名：
高等院校家庭经济困难学生情况调查表
高等院校家庭经济困难学生情况调查表
院 系 专 业 年 级
学 号 姓 名 民 族
身份证号码 邮 箱 本人联系方式
家庭详细住址 城镇 □ 农村 □邮政编码 家庭联系电话
家庭所在县是否属于国家贫困县 是 □ 否 □
家庭是否
属于该地区低保户
是 □ 否 □
家庭总人口数
家庭人均月收入
主要经济来源
家中是否欠债
是 □ 否 □
欠债原因：
特殊情况
孤儿 □ 单亲
烈属 □ 西部助学 □
其他 □
父亲是否有疾病
是 □ 否 □
具体说明：
母亲是否有疾病
是 □ 否 □
具体说明：
家庭成员 与本人关系 职业 工作单位 月收入 联系电话
造成家庭经济困
难的主要原因
相关部门意见 经办人签字：
联系电话：
村委会（盖章）
社区居民委员会（盖章）
年 月 日
经办人签字：
联系电话：
乡镇政府民政科（盖章）
街道办事处民政科（盖章）
年 月 日
经办人签字：
联系电话：
详细地址及邮编：
区（县、市）民政局（章）
年 月 日注：1，如家庭属国家贫困县.低保户.特殊情况及父母有病的需要提供相关
证明。
2，认定家庭经济一般困难的学生，只需在村委会.社区居民委员会处盖章即可。
家庭经济困难调查表
附件一高等学校学生及家庭情况调查表
学院：专出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。请自行将复印件保存好。
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
经济困难学生家庭情况调查表(1)
吉林财经大学信息经济学院贫困生家庭情况调查表
注：《贫困生家庭情况调查表》填表说明
1、为了能更深入、准确地了解该同学的家庭经济困难情况，以便为该同学提供经济上的帮助，我们希望出示证明单位认真调查，如实填写相关材料，谢谢支持。
3、家庭确有特殊困难的可附相关证明复印件在调查表后（如孤儿、残疾、低保、医疗等证明），并在
“家庭困难主要原因”一栏填写相关情况。
4、需参加国助评选的新生入校报到后，按要求填写好该表，并将此表交给所在班级辅导员。
家庭经济困难调查表
学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
/
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
]
家庭人口数
毕业学校个人 Nhomakorabea特长孤 残
·
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
>
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
?
年收入（元）
健康状况
^
/
\
~
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
@
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。请自行将复印件保存好。?
家庭经济困难学生调查表
学校：学段：年级：班级：
情况基本
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号
家庭人口
手机号码
家庭住址
就读方式
□寄宿□走读
认定
类型
（“√”选）
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；
农村最低生活保障家庭学生：□是□否；
城市最低生活保障家庭学生：□是□否；
农村特困供养学生：□是□否；
城市救助供养学生：□是□否；
学生个人承诺
承诺内容：
本人农村建档立卡贫困户成ห้องสมุดไป่ตู้（填写“是”或“不是”）。
本人资助（填“已获得”或者“未获得”）。
（*以上如有虚假，由本人承担相应责任）
学生本人及监护人签字
学生签名：
家长签名：
手机：
年月日
注：1.本表用于对家庭经济困难学生摸排调查，可复印。
2."农村建档立卡贫困户"是指县扶贫部门通过有效、合规的程序,进行到村到户的贫困状况调查后,对农村家庭经济困难的贫困户建立贫困档案的家庭子女.建档立户的农村贫困家庭会执有国务院扶贫办监制、县级扶贫办制发的《扶贫开发帮扶手册》。
烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生：□是□否；
建档困难职工家庭学生：□是□否；
低收入家庭学生：□是□否；
突发事件特殊困难学生：□是□否；
以上均不属于,家庭经济良好：□是□否。
义务教育阶段学生资助政策
义务教育家庭经济困难寄宿生生活费补助：小学生每生每学期500元，初中生每生每学期625元。
义务教育阶段建档立卡学生、家庭经济困难残疾学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生等四类非寄宿生生活费补助：小学生每生每学期250元，初中每生每学期312.5元。
大学家庭经济困难学生困难原因调查表
限选
一项
□是
□否
□4-1.家中成员（除父母外的直系亲属）长期患病（需要长期治疗）
□4-2.家中成员（除父母外的直系亲属）年迈（60岁以上，几乎无任何收入）
□4-3.家庭人口多（4口或4口人以上），但劳动力少（低于或等于25％）
限选
一项
□是
□否
□5-1.家中多子女上学①（学费总额在6000元/年以上，不含学生本人）
□5-2.家中多子女上学②（学费总额在4000-6000元/年，不含学生本人）
□5-3.家中多子女上学③（学费总额在2000-4000元/年，不含学生本人）
□5-4.家中多子女上学④（学费总额在2000元/年以下，不含学生本人）
限选
一项
□是
□否
□6-1.本人患重病（正在治疗且需提供医院诊断）
□6-2.本人意外致残（需医院诊断）
□1-2.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难
□1-3.双亲均患重病而失去全部劳动能力且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
□1-4.单亲且患重病而失去全部劳动能力，需长期治疗，家中几乎没有经济来源
限选
一项
□是
□否
□2-1.无父亲（亡故或离异未再婚）
□2-2.父亲因患重病而完全丧失劳动能力（同时需要长期治疗）
******大学家庭经济困难
姓名
性别
民族
学号
困难原因填写说明：1、学生在情况符合的选项□内划√，否则不划任何符号。
2、班级评议小组在下表右栏内对学生所划原因进行审核。
此栏由学生本人划定（困难原因及代码）
补充说明
班级评议小组审核
肇庆学院学生家庭经济困难状况调查表1
A2.〇
A3.〇
A4.〇
A5.〇
A6.〇
A7.〇
A8.〇
A9.〇
A10〇
A11〇
A12〇
〇B1.父亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费 元
〇B2.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理
〇B3.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理
可选多项
G1.〇
G2.〇
G3.〇
G4.〇
G5.〇
G6.〇
G7.〇
G8.〇
G9.〇
G10.〇
G11.〇
以上对同学的困难生身份认定和个人消费等情况的评定属实。认定人签名：
班主任： 党支部书记： 班长： 团支书： 生活委员：
该生所在宿舍全体成员：
此栏由院系测评小组填写
补充说明
审核
学院评定意见
对于同学在日常学习生活中所表现出来的经济开支情况，该同学应该认定为（困难生或非困难生）。如果极度困难为100分值，那么该同学的困难程度为分值（60至100之间）。
对以上资料的审查结果：
经办人签名： 联系电话： 盖章：
年 月 日
镇政府（街道办）意见
经办人签名： 联系电话： 盖章：
年 月 日
学生本人确认、承诺
对以上调查表所选择和填充内容属实，如有弄虚作假行为，本人愿意将此不诚信行为列入个人诚信档案并取消本学年度所有奖助项目的申报资格。
承诺人签名（按捺）：
年 月 日
家庭经济经营及其负债状况
〇F1.家庭个体经营者因经营不善而负债，共负债元(须提供有效证明)
〇F2.家中遭遇特大自然灾害，造成粮食绝收且房屋倒塌
家庭经济困难学生统计表
序号
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
姓名
性别
民族
户口 班级 性质身份证号家庭详细来自址联系电话家长姓名
贫困 类型
备注：1、按家庭经济困难程度排序。 2、贫困类型 1、孤儿；2、烈士子女、优抚对象中家庭经济困难的；3、残疾学生或残疾人家庭学生，家庭经济困难的；4、城市和农村低保家庭学 生；5、扶贫部门确定的扶贫家庭学生；6、父母失去劳动能力、因灾因病致困家庭学生；7、单亲家庭学生，家庭经济困难的；8、其他家庭经济困难学生 。
贫困原因
经济困难的；4、城市和农村低保家庭学 经济困难的；8、其他家庭经济困难学生
经济困难的；4、城市和农村低保家庭学 贫困原因 经济困难的；8、其他家庭经济困难学生
家庭经济困难学生统计表 备注：1、按家庭经济困难程度排序。 户口 贫困 2、贫困类型 1、孤儿；2、烈士子女、优抚对象中家庭经济困难的；3、残疾学生或残疾人家庭学生，家庭经济困难的；4、城市和农村低保家庭学 序号 姓名 性别 民族 班级 身份证号 家庭详细住址 联系电话 家长姓名 性质 类型 生；5、扶贫部门确定的扶贫家庭学生；6、父母失去劳动能力、因灾因病致困家庭学生；7、单亲家庭学生，家庭经济困难的；8、其他家庭经济困难学生 。
XX省2017年春季学期建档立卡等家庭经济困难学生信息统计表
户籍所 在市
户籍所在 户主姓名 户主身份证号码 县
注：1.本表格统计时点为2017年春季学期在校数据；2.在读教育阶段填写小学、初中、高中、中职或专科；3.在读学校隶属地(高州市），省 外学校填写“省外”，高校和省属学校不填写；4.贫困类别包括A（建档立卡）、B（非建档立卡残疾）、C(非建档立卡农村低保)和D(非建档 立卡农村特困救助)，义务教育学生、中职学生和高校专科学生只填A。第 1 页，共 1 页 Nhomakorabea附件
XX省2017年春季学期建档立卡等家庭经济困难学生信息统计表
填报单位负责人（公章）： 填报单位经办人： 联系电话： 填报日期：2017年 3 月 22 日
序号 学生姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
性别
身份证号码
学籍号
在读学 在读教 在读年 在读学校 贫困 校 育阶段 级 隶属地 类别
家庭经济困难学生情况调查表
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部分核实确认）
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
签章
学生自己
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部分
经办人签字：
年月日
附件1之巴公井开创作
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：填表时间：
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
就读年级
家庭成员数
入学前户口
□城镇□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤儿
□是□否
பைடு நூலகம்单亲
□是□否
英烈子女
□是□否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
单位名称：
（加盖公章）
年月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
填表说明：
《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。
请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。
本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。