康复评定表

齐鲁石化中心医院

中医、康复医学科康复评定表

患者姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿入院时间＿＿＿＿＿＿评价时间＿＿＿

联系人姓名及联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿

临床诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿障碍学诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

1.ROM评价：上肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□

肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿

下肢：迟缓□痉挛□联带运动□部分分离运动□分离运动□正常□

髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿

手功能：□级综合手：废手□辅助手□好手□

2.MMT评价：上肢：近端＿＿＿远端＿＿＿

下肢：近端＿＿＿远端＿＿＿

3.肌张力评价（见Ashworth）分级评定法：上肢：＿＿＿下肢：＿＿＿

4.平衡功能＿＿＿＿＿＿

度功能缺陷（75-95）□ADL自理（100）□

6.运动协调性：正常□稍差□极差□

7.步态分析：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

8.Brunnstrom分级：上肢□级下肢□级手□级

9.认知：注意力：正常□稍差□极差□

记忆力：正常□稍差□极差□

理解力：正常□稍差□极差□

10.感觉：浅感觉：正常□稍差□极差□

深感觉：正常□稍差□极差□

复合感觉：正常□稍差□极差□

11.心肺功能：正常□稍差□极差□

12.言语：失语症□构音障碍□

13.治疗方案：运动疗法□电动起立床□上下肢主被动功能训练□蜡疗□

作业疗法□减重步行训练□偏瘫肢体综合训练□中频□

言语训练□轮椅功能训练□截瘫肢体综合训练□微波□

吞咽训练□手功能训练□神经网络康复治疗□针灸□

认知训练□关节松动术□高压氧治疗□红外线□

构音训练□平衡训练□痉挛治疗□

14.效果评价：效果明显□有效□无效□

存在问题及并发症：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

近期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

远期目标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

15.评价类型：初期评价□中期评价□出院前评价□

签字：康复医师＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿康复治疗师＿＿＿＿＿＿＿＿＿责任护士＿＿＿