痛风的诊断与治疗pptppt课件

慢性间质性肾炎
尿酸性尿路结石： 20%以上的痛风患者
X线常不显影
急性尿酸性肾病： 肿瘤放化疗后继发性高尿酸血症
急性肾功能衰竭
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血尿酸水平
正常值范围 umol/L (mg/dl)
男性
210～416（3.5～7.0）
女性更年期前 150～357（2.5～6.0）
女性更年期后
同男性
血尿酸增高 >420umol/L
男性 女性
---中年以上占患病率的95％ ---患病高峰年龄在50岁左右
---约占患病率的5％左右 ---多发生在绝经期后
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痛风的自然病程
急性发作期 间歇发作期 慢性病变期
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痛风急性发作期
起病急骤，突发于夜间 发展快，24-48h达高峰 关节明显红、肿、热、痛，疼痛剧烈 初发单关节（85%），70%首发于足第一跖趾关节 3-10天自行缓解 部分患者可有发热、寒战等全身症状
早治疗比具体选择哪一类药更重要 越早治疗，病人缓解越快越彻底 不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停”
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秋水仙碱
首次1mg，以后每2～3小时0.5mg，直至 ①疼痛缓解 ②出现恶心、呕吐或腹泻 ③24h总量达6mg
以后改0.5mg，Tid维持，目前观点：0.5mg Bid 肝肾功能不全及老年人慎用
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新型降尿酸药物
奥昔嘌醇:适用于部分对别嘌醇过敏的患者 非布索坦:适用于别嘌醇过敏的患者 尿酸酶:用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶 解综合征患者。
别嘌醇： 100mg，QD
渐增至100～200mg/次，每日3次 副反应：胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能
损害等， 对于肾功能不全者，应减量使用。应定期检查肝肾功能、血
尿常规等。
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降尿酸治疗
为防止尿酸在肾脏大量排出引起肾脏损害及肾结石的副作用， 尿酸排泄药物应小剂量开始并考虑碱化尿液 非诺贝特或氯沙坦与降尿酸药物联合使用时，有助于尿酸的 排泄。
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诊断标准（1977年美国ACR)
符合以下三项中之一项中可确诊：
A.关节液中有尿酸盐结晶
B.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶
C. 有以下12条中的6条者：
1. ＞1次发作的急性关节炎 7.单侧跗骨关节炎发作
2. 最大炎症在1天内
8.可疑痛风石
3. 单关节炎
9.血尿酸高
4. 关节发红
10.一个关节非对称性肿
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鉴别诊断
急性痛风性关节炎
蜂窝织炎，丹毒 化脓性关节炎 反应性关节炎 创伤性关节炎 其它晶体性关节炎 （假性痛风）
慢性痛风性关节炎
骨关节炎 类风湿关节炎 银屑病关节炎 骨肿瘤
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治疗
急性期 －迅速控制炎症反应 －预防急性关节炎的再次复发
缓解期 － 纠正高尿酸血症 － 预防尿酸沉积对关节、肾造成损害
血尿酸维持在理想目标值：297-357 μmol/L （5-6mg/dl）
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一般治疗
低嘌呤饮食 戒酒 避免诱因：外伤、受凉、劳累、精神紧张 避免使用影响尿酸排泄的药物 防止合并症：高脂血症、糖尿病、高血压等
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控制急性发作
尽早使用抗炎镇痛药物治疗 --- 秋水仙碱 --- NSAIDs --- 激素 --- 镇痛药
痛风的诊断与治疗
中南大学湘雅医院风湿免疫科 左晓霞
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痛风
是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一 组疾病
临床特点： 高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病
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流行病学
见于世界各地区、各民族 我国的患病率 0.15%~0.67%。
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痛风患病年龄与性别
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痛风发作间歇期
急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状。 多数患者在初次发作后出现1～2年的间歇期。 如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长， 以致不能完全缓解，且受累关节增多。
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左足痛风性关节炎
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痛风性关节炎首发与 再发的间隔
首发后（年）
<1年 1-2年 2-5年 5-10年 >10
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再发频率（%）
62% 16% 11% 6% 7%
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痛风慢性病变期
痛风石形成 典型部位在耳廓，也见于足趾、手指、踝、肘等关节周围 痛风石性慢性关节炎：痛风石发生于关节内，致关节软骨及 骨质侵蚀破坏、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、 强直、畸形。
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痛风石
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痛风与肾脏病变
尿酸盐肾病：
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非甾体抗炎药(NSAIDs)
首选、足量 症状缓解后减量 副作用：胃肠道症状
活动性消化道溃疡者禁用 副反应明显小于秋水仙碱
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非甾体抗炎药(NSAIDs)
传统NSAID: 吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮等
COX-2抑制剂： 塞来昔布、依托考昔
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糖皮质激素
通常用于秋水仙碱和NSAIDs无效或不耐受者 口 服： 强的松 10 mg qd~tid 肌 注： 得宝松 关节腔内注射 滥用激素
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长期激素治疗的痛风病人
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降尿酸治疗
痛风长期治疗的目标是“治愈” 即要将血尿酸水平控制在357µmol/L(6mg/dl)以下
降尿酸药物的使用原则： 小剂量开始，逐渐加大剂量 根据血尿酸水平调整剂量 开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs 药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素
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痛风的实验室检查
24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天<600mg 常规饮食<1000mg
关节滑液尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶
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尿酸盐晶体
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痛风的X线检查
软组织肿胀 软组织内不规则团块状致密影 关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄 关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损
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痛风的X线检查
偏心性骨质凿蚀样缺损
5. 第一跖趾关节痛或肿 11.无破坏的皮质下囊肿
6. 单侧第一跖趾发作
12.关节炎发作时滑液培
养阴性
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诊断标准(1985年Holmes标准)
具备下列1条者可确诊： 1.滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象； 2.关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶； 3.有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症 及对秋水仙碱治疗有特效者。
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降尿酸药物的分类
痛风
血尿酸增高
尿酸产生过多 （10%）
尿酸排泄障碍 （90%）
内源性 （80%）
外源性 （20%）
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1.促进尿酸排泄药物 2.抑制尿酸生成药物 3.新型降尿酸药
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促尿酸排泄的药物
丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴马隆： 50mg QD
胃肠道反应，如腹泻 偶有皮疹、粒细胞减少等
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抑制尿酸生成的药物