高血脂的合理用药-张雅慧

1例混合型高脂血症患者的用药分析张雅慧高脂血症属于遗传代谢性脂代谢紊乱性疾病，是冠状动脉粥样硬化发生的独立致病因素，与冠心病的发生关系十分密切。

混合型高脂血症是指总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）均升高的一种血脂异常，治疗原则为同时降低TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

由于该病在治疗时需联合应用作用机制不同的调脂药物，且这些药物易发生不良反应，药师在工作中应学会选择适合患者的药物，并做好相关监护工作，保障患者用药安全有效。

第一部分患者病例概况一、入院情况患者，女性，58岁，身高150cm，体重51kg，BMI 22.67kg/m2。

因胸闷、憋气半年，咳嗽咳痰半月入院。

患者于半年前无明显诱因出现胸闷、憋气，不能平卧，无胸痛、肩背部不适，无头疼、头晕、恶心、呕吐、无大汗。

持续2小时无缓解，行心电图示：Ⅱ、Ⅲ，V3-6ST-T改变，按“急性冠脉综合症”给予“阿司匹林、硝酸异山梨酯注射液，美托洛尔缓释片”等药物治疗，症状稳定后，回家口服药物治疗。

患者今年1月，感冒后咳嗽，开始无咳痰及发热。

半月来患者咳嗽加重，伴有黄痰。

在家口服感冒药物，效果不佳。

为求进一步诊治收入院。

既往高血压病病史3余年，最高220mmHg，平日应用“氨氯地平片”治疗，血压控制于170/80mmHg左右。

糖尿病史15余年，最高27mmol/L，平日应用“精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）早16U，晚14U ih及阿卡波糖”治疗。

血糖控制在7-8mmol/L。

入院查体：T 36.8℃，P 84次/分，R 18次/分，Bp 191/81mmHg。

中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。

听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。

心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

双下肢无水肿。

心电图示：Ⅱ、avF、V5、V6ST段下移，T波倒置。

血脂：TC 23.00 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L。

临床诊断：1. 混合型高脂血症 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病（3级，很高危）4. 2型糖尿病二、主要治疗经过患者入院第3天诉咳嗽、咯痰，听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。

血常规：白细胞计数9.75 10^9/L、淋巴细胞百分数18.1 %、中性粒细胞绝对值7.26 10^9/L。

胸部CT示：①符合支气管炎，双肺炎性改变CT表现，②双肺小结节。

经验性给予头孢曲松针抗感染治疗。

监测血糖谱示：血糖波动在6.5-16.7mmol/l。

糖化血红蛋白7.70 %。

调整降糖方案为：精蛋白生物合成人胰岛素注射液16IU、16IU早晚餐前皮下注射，监测血糖。

给予瑞舒伐他汀钙与依折麦布联合降脂。

出院时患者血压155/75mmHg，病情平稳，咳嗽咳痰明显减轻。

表1 患者住院期间医嘱用药情况药物起始时间停药时间瑞舒伐他汀钙（可定）10mg po qn2014-4-302014-5-9硝苯地平控释片（拜新同）30mg po qd2014-4-302014-5-9氯沙坦钾片（科素亚）50mg po qd2014-4-302014-5-9阿卡波糖片（卡博平）50mg po tid 餐中2014-4-302014-5-9精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）14iu ih qd2014-4-302014-5-6精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iu ih qd2014-4-302014-5-9头孢曲松针（罗氏芬）2g+0.9%氯化钠注射液100ml ivdrip qd2014-5-22014-5-9精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iu ih qd2014-5-62014-5-9依折麦布片（益适纯）10mg po qn2014-5-62014-5-9表2 患者出院带药药物瑞舒伐他汀钙（可定）10mg po qn依折麦布片（益适纯）10mg po qn硝苯地平控释片（拜新同）30mg po qd氯沙坦钾片（科素亚）50mg po qd阿卡波糖片（卡博平）50mg po tid 餐中精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iu ih bid 出院后患者一直服用瑞舒伐他汀和依折麦布两种药物联合调脂治疗，半年后随访患者肝功正常（AST 34 u/L，ALT 18 u/L）。

血脂：TC 6.95mmol/L，HDL-C 0.9，LDL-C 3.67mmol/L，TG2.31mmol/L。

比此次入院时（TC 23.00 mmol/L、HDL-C 1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L），有明显降低。

第二部分患者用药分析一、对该患者血脂水平及危险程度的分析根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》中关于血脂水平的分层标准(表3)，本患者入院时血脂水平（TC 23.00 mmol/L、HDL-C 1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L）中所有指标均处于升高的状态，且远远高于标准水平。

表3血脂水平分层标准分层TC LDL-C HDL-C TG合适范围边缘升高升高降低＜ 5.18mmol/L(200mg/dl)5.18～6.19 mmol/L(200～239 mg/dl)≥ 6.22mmol/L(240mg/dl)＜ 3.37mmol/L( 130mg/dl)3.37 ～4.12 mmol/L(130～159mg/dl)≥ 4.14mmol/L(160 mg/dl)≥l.04mmol/L(40mg/dl)≥ 1.55mmol/ L(60mg/dl)＜ 1.04mmol/L(40mg/dl)＜ 1.70mmol/L( 150mg/dl)1.70～2.25mmol/L(150～199mg/dl)≥ 2.26mmol/L(200mg/dl)根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。

因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。

我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。

建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类（表4）。

根据血脂异常危险分层标准，本患者有高血压、冠心病、糖尿病（冠心病等危症），且有年龄(女≥55岁)的危险因素，属于心血管病发病的高危人群。

表4血脂异常危险分层方案危险分层TC5.18-6.19 mmol/L(200-239 mg/dl)或LDL-C3.37-4.12mmol/L(130-159 mg/dl )TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数<3高血压或其他危险因素≥3高血压且其他危险因素数≥1冠心病及其等危症低危低危中危高危低危中危高危高危注:其他危险因素包括年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平（表5）。

表5 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性＜5％中危：10年危险性5～10％高危：CHD或CHD 等危症，或10年危险性10-15极高危：ACS或缺TC≥6.22mmol/L(240 mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160 mg/dl)TC≥5.18mmol/L(200 mg/dl)LDL-C≥3.37mmol/L(130 mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥TC≥6.99mmol/L(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/L(190mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC ＜6.22mmol/L(240 mg/dl)LDL-C＜4.14mmol/L(160 mg/dl)TC＜5.18mmol/L(200 mg/dl)LDL-C＜3.37mmol/L(130 mg/dl)TC＜4.14mmol/L(160 mg/dl)LDL-C＜血性心血管病合并DM 2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC≥3.11mmol/L(120 mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)2.59mmol/L(100 mg/dl)TC＜ 3.11mmol/L(120 mg/dl)LDL-C＜2.07mmol/L(80 mg/dl)由以上几点可以看出，本患者属于ACS合并DM的高脂血症患者，应在生活方式改变的基础上立即开始药物治疗，其治疗目标值为TC＜3.11 mmol/L(120 mg/dl)，LDL-C＜2.07 mmol/L(80 mg/dl)。

二、临床常用调血脂药的分类及品种分布临床上供选用的调血脂药种类较多，目前主要依据药物的化学结构及药物的降血脂功能进行分类，按此分类方法可将调血脂药分为七类：①他汀类；②贝特类；③烟酸类；④胆酸螯合剂；⑤胆固醇吸收抑制药；⑥多烯不饱和脂肪酸；⑦其他。

（一）他汀类他汀类药物，也称为羟甲基羟戊二酰辅酶A(3-hydroxy-3-methyl glutaryl coenzyme A reductase, HMG-CoA)还原酶抑制药，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。

因此他汀类药物能显著降低TC、LDL-C和apo B，也降低TG水平和轻度升高HDL-C，被视为血脂异常药物治疗的基石。

此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。

1.他汀类药物的分类按来源分为天然化合物和人工合成化合物，具体药物见表6。

表6 他汀类药物按来源分类人工合成化合物氟伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等按药物的亲水性分为亲脂性他汀类和亲水性他汀类，药物的分类见表7。