高血脂的合理用药-张雅慧

1例混合型高脂血症患者的用药分析

张雅慧

高脂血症属于遗传代谢性脂代谢紊乱性疾病，是冠状动脉粥样硬化发生的独立致病因素，与冠心病的发生关系十分密切。混合型高脂血症是指总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）均升高的一种血脂异常，治疗原则为同时降低TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。由于该病在治疗时需联合应用作用机制不同的调脂药物，且这些药物易发生不良反应，药师在工作中应学会选择适合患者的药物，并做好相关监护工作，保障患者用药安全有效。

第一部分患者病例概况

一、入院情况

患者，女性，58岁，身高150cm，体重51kg，BMI 22.67kg/m2。因胸闷、憋气半年，咳嗽咳痰半月入院。患者于半年前无明显诱因出现胸闷、憋气，不能平卧，无胸痛、肩背部不适，无头疼、头晕、恶心、呕吐、无大汗。持续2小时无缓解，行心电图示：Ⅱ、Ⅲ，V

3-6

ST-T改变，按“急性冠脉综合症”给予“阿司匹林、硝酸异山梨酯注射液，美托洛尔缓释片”等药物治疗，症状稳定后，回家口服药物治疗。患者今年1月，感冒后咳嗽，开始无咳痰及发热。半月来患者咳嗽加重，伴有黄痰。在家口服感冒药物，效果不佳。为求进一步诊治收入院。既往高血压病病史3余年，最高220mmHg，平日应用“氨氯地平片”治疗，血压控制于170/80mmHg左右。糖尿病史15余年，最高27mmol/L，平日应用“精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）早16U，晚14U ih及阿卡波糖”治疗。血糖控制在7-8mmol/L。

入院查体：T 36.8℃，P 84次/分，R 18次/分，Bp 191/81mmHg。中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

心电图示：Ⅱ、avF、V

5、V

6

ST段下移，T波倒置。

血脂：TC 23.00 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L。

临床诊断：1. 混合型高脂血症 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病（3级，很高危）4. 2型糖尿病

二、主要治疗经过

患者入院第3天诉咳嗽、咯痰，听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞计数9.75 10^9/L、淋巴细胞百分数18.1 %、中性粒细胞绝对值7.26 10^9/L。胸部CT示：①符合支气管炎，双肺炎性改变CT表现，②双肺小

结节。经验性给予头孢曲松针抗感染治疗。监测血糖谱示：血糖波动在6.5-16.7mmol/l。糖化血红蛋白7.70 %。调整降糖方案为：精蛋白生物合成人胰岛素注射液16IU、16IU早晚餐前皮下注射，监测血糖。给予瑞舒伐他汀钙与依折麦布联合降脂。出院时患者血压155/75mmHg，病情平稳，咳嗽咳痰明显减轻。

表1 患者住院期间医嘱用药情况

药物

起

始时间

停

药时间

瑞舒伐他汀钙（可定）10mg po qn

201

4-4-30

201

4-5-9

硝苯地平控释片（拜新同）30mg po qd

201

4-4-30

201

4-5-9

氯沙坦钾片（科素亚）50mg po qd

201

4-4-30

201

4-5-9

阿卡波糖片（卡博平）50mg po tid 餐中

201

4-4-30

201

4-5-9

精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）14iu ih qd

201

4-4-30

201

4-5-6

精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iu ih qd

201

4-4-30

201

4-5-9

头孢曲松针（罗氏芬）2g+0.9%氯化钠注射液100ml ivdrip qd

201

4-5-2

201

4-5-9

精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iu ih qd

201

4-5-6

201

4-5-9

依折麦布片（益适纯）10mg po qn

201

4-5-6

201

4-5-9

表2 患者出院带药

药物

瑞舒伐他汀钙（可定）10mg po qn

依折麦布片（益适纯）10mg po qn

硝苯地平控释片（拜新同）30mg po qd

氯沙坦钾片（科素亚）50mg po qd

阿卡波糖片（卡博平）50mg po tid 餐中

精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iu ih bid 出院后患者一直服用瑞舒伐他汀和依折麦布两种药物联合调脂治疗，半年后随访患者肝功正常（AST 34 u/L，ALT 18 u/L）。血脂：TC 6.95mmol/L，HDL-C 0.9，

LDL-C 3.67mmol/L，TG2.31mmol/L。比此次入院时（TC 23.00 mmol/L、HDL-C 1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L），有明显降低。

第二部分患者用药分析

一、对该患者血脂水平及危险程度的分析

根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》中关于血脂水平的分层标准(表3)，本患者入院时血脂水平（TC 23.00 mmol/L、HDL-C 1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L）中所有指标均处于升高的状态，且远远高于标准水平。

表3血脂水平分层标准

分

层

TC LDL-C HDL-C TG

合适范围

边缘升高

升高

降低

＜ 5.18

mmol/L

(200

mg/dl)

5.18～

6.19 mmol/L

(200～

239 mg/dl)

≥ 6.22

mmol/L

(240

mg/dl)

＜ 3.37

mmol/L

( 130

mg/dl)

3.37 ～

4.12 mmol/L

(130～159

mg/dl)

≥ 4.14

mmol/L

(160 mg/dl)

≥l.04

mmol/L

(40

mg/dl)

≥ 1.55

mmol/ L

(60

mg/dl)

＜ 1.04

mmol/L

(40

mg/dl)

＜ 1.70

mmol/L

( 150

mg/dl)

1.70～

2.25mmol/L

(150～

199mg/dl)

≥ 2.26

mmol/L

(200

mg/dl)

根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类（表4）。根据血脂异常危险分层标准，本患者有高血压、冠心病、糖尿病（冠心病等危症），且有年龄(女≥55岁)的危险因素，属于心血管病发病的高危人群。

表4血脂异常危险分层方案