台账明细医务科
医务部台账清单汇总表
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检验科与患者、临床联系记录
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2009 2009 2009 2005 2009 2009 2009 2010
1周 1周 随时
1月 1月 1季度
每月 每天 每天 每周 每天 每周 每月 每月 每月 每月 每天
1 脑外科 2 3 4 5 6 7
1
ICU
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3
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科室会议记录本 夜间门诊病人登记本 远程会诊登记本 脑出血专病登记本 住院总例会登记本 重点业务登记本 出院病人登记本
住院总会议记录
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5年
三级考试记录
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文件学习登记本
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白内障复明手术登记本
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科室会议记录本
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科室出院登记本
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科室手术登记本
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HSE体系记录本
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Hale Waihona Puke 会议记录本（含安全服务分享内容）、晨会 医技科级质控本 医技科教台账 设备管理台帐 培训记录 Oec奖金考核、考勤记录 HSE台帐
台账明细（医务科）【最新】
1-1 质量与安全管理组织（责任部门：医务科）1-1 质量与安全管理组织4.1.1.14.1.2.14.1.2.24.1.3.1一、相关资料、文件1.医疗质量管理组织架构图。
2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。
3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。
4.医疗质量和医疗安全工作目标。
5.质控本。
6.即墨市人民医院委员会制工作条例。
7.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。
14.2013年医疗质量考核工作计划。
15.即墨市人民医院质量控制计划。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.潘主任的会议记录。
2.伦理委员会的审查报告及会议记录。
3、临床路径会议记录。
4.2012年半年及年终质量检查人员安排。
5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。
6.医疗质量与安全分析报告。
2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）2-1︑2-2医疗质量管理4.2.1.14.2.1.24.2.5.2一、相关资料、文件1.四级医疗质量管理制度。
2.医疗质量奖惩管理办法。
3.医疗质量考核细则。
4.医疗质控与持续改进管理规范。
5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。
6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。
7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.科室100分考核报表。
2.2011年半年医疗质量检查。
3.2012年半年医疗质量检查。
4.2012年年终医疗质量检查。
5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。
6.医疗质量管理与持续改进记录表。
7.医疗质量自查报告及整改措施。
8.科室签字质控汇总表9.医疗质量督查记录。
10.科室质控员开会、培训照片。
11.急诊科检查（孙斌准备）。
12.输血检查（崔凤娟准备）。
13.ICU检查（姜路云准备）。
3-1 三基三严培训（责任部门：医务科）3-1 三基三严培训4.2.3.1一、相关资料、文件1.2012、2013年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工培训计划；2.2012、2013年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培训培养计划（需修改）；3.本科室的2012、2013年度医师培训培养计划、附安排表多个（体现出分层次）。
(完整版)医院管理台账
运城崇济医院科室质量管理台账科室：_____________时间：年度运城崇济医院科室质量管理台账目录一、医疗质量控制活动登记本二、急危重症抢救记录本三、危重疑难病例讨论记录本四、死亡病例讨论记录本五、术前讨论记录本六、科务会记录本七、业务学习、培训记录本八、危急值接获登记本九、业务查房反馈登记本十、医疗差错登记本运城崇济医院医疗质量登记本科室医疗质量控制小组成员组长：质控医师：成员：科室质控小组职责1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。
（）月份科室医疗质量控制活动记录运城崇济医院急危重症抢救记录本危重患者抢救制度一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。
结束后要认真总结经验。
二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
医院医务科一下三民实践活动工作台帐
医院医务科一下三民实践活动工作台帐
一、优化流程，实施多项新举措提升服务质量一是优化和改善就诊流程。
对于于门急诊接诊、病人出入院等流程进行了优化。
在高峰期增加收费、取药窗口，病人排队等候时间不超过5分钟。
多个科室实行延时门诊，节假日照常应诊，为患者就诊提供了方便。
二是积极推进优质照料护士示范病房建设。
简化照料护士病历书写，使护士有更多的时间服务于病人。
为出院病人赠送“温馨提示卡”和“医患联系卡";自制精美的宣教手册、宣教光盘，让健康宣教更加生动形象;手术室推行“暂停时刻”制度，确保病人安全。
这些优质服务新举措的实施，加深了医患之间的沟通和交流，为建立“朋友式"医患关系奠定了坚实的基础。
三是开展征集“双提升优质服务金点子”活动。
“爱心小糖包”、“温馨小手套”、“用药咨询岗”等六个金点子获奖并在全院推广实施，让患者感受亲情服务
二、狠抓质量，为患者提供优质医疗- -是严抓医疗安全生产工作。
严格执行医疗质量与医疗安全核心制度;完善应急体系建设;抓好英语交班、英语查房及业务学习等。
定期开展“院长业务查房”、“三基三严训练”、医护技术比武等活动，有效地促进了医护质量提升二是加大科研工作和硬件投入力度。
今年以来，有多篇学术论文在省部级、国家级期刊杂志发表。
新购进的数字胃肠X线机等大型医疗设备已投入使用，广受患者好评
三是细化学科分类，方便患者就诊。
眼科开展“雾视治疗近视”，帮助众多近视、弱视儿童恢复良好视力。
成立骨伤科、内分泌科等专科门诊，初步缓解。
医务科二级甲等医院评审台账目录
1-1医院功能任务（一）2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表医院人员情况-医院人员基本结构医院管理岗位人员医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院各科主任护士长基本信息2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2011.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例大型医疗装备表医技科室工作量报表（2011年1-8月份）医技科室工作量报表（2012年1-8月份）2012年1-8月份门诊及住院病人医药费用统计表2012年1-8月份门诊工作量对比统计分析表全院门诊挂号人次2012年1-8月***人民医院关于在医疗服务流程中存在问题的调研影响平均住院日的调研关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱人事局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱人力资源和社会保障局文件）***等科主任的聘任证复印件1-1医院功能任务（二）关于***人民医院申请列为实践教学医院的批复（泰医教学【2000】5号）***人民医院住院医师规范化培训计划及实施细则住院医师规范化培训管理办法和暂行规定***省住院医师规范化培训实施细则***住院医师规范化培训办公室通知（2009.5.13）***人民医院住院医师信息修改记录播放查体录像及查体辅导的通知（2009.6.5）关于进行住院医师操作比武考试的通知（2009.12.3）***卫生局文件2009年23号（关于做好住院医师规范化培训基地申报和再认定工作的通知）关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院医师名单 2009-2012年轮转表2009-2012年住院医师授课表***2009年度住院医师培训一年度检索、统计考试报名表***2009年度住院医师二年度英语考试报名表***2009年度住院医师培训四年度英语考试报名表2009年度考试合格情况统计表2009年度***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录2009年度住院医师规范化培训阶段统考成绩关于住院医师规范化培训年度考试的通知（2010.3.17）考试人员基本情况登记表2010年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表2010年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考人员名单参加第一阶段考核的住院医师资料审核通过证明（2010.5.27） 888等照片重新上传的证明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院医师轮转安排2010年度住院医师年度考试成绩2010年度申请《***省住院医师规范化培训第一阶段合格证书》登记表2010年试用期合格证明领取名单关于做好2011年全市住院医师规范化培训公共必修课年度考试工作的通知关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知关于做好2011年度***省住院医师规范化培训阶段考核工作的通知2011年度***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录关于2011年度全省住院医师规范化培训阶段统考考务工作的通知关于2011年国家医师资格实践技能考试有关问题的通知2011阶段统考计算机辅助实践技能考试考区安排表考试人员基本情况登记表2011年度申请《住院医师规范化培训合格证书》登记表***卫生局医政科关于120急救服务和惠民医疗服务工作的通知2012年度住院医师规范化培训考试通知考试人员基本情况登记表（2012年度）2012年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表2012年度***省住院医师规范化培训第一阶段（普通专科）考核报考人员汇总表2012年度***省住院医医师规范化培训第二阶段（亚专科）考核报考人员汇总表住院医师授课列表（2009年）师资培训签到簿2012.4.242009年度住院医师培训评估及改进措施2010年度住院医师培训评估及改进措施2011年度住院医师培训评估及改进措施住院医师规范化培训2009年度总结住院医师规范化培训2010年度总结住院医师规范化培训2011年度总结 ***人民医院2009-2010年授课表***人民医院2011-2012年授课表2009年医疗实习学生名单2011-2012年实习学生轮转表2012年泰医医疗实习生名单***人民医院2012年-2013年授课表2012-2013年实习学生轮转表2012年泰医见习生名单2012~2013学年第一学期2009级临床医学专业蓬莱班课程表2012年-2013学年第一学期泰山医学院2009级临床医学见习轮转表2009年实习生轮转表2010年医疗实习学生名单2011上半年泰医医疗实习学生名单2010年度泰医实习生轮转表2010年度实习生轮转表2011年泰医医疗实习学生名单1-1医院功能任务（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2011.1.1-2011.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例2011.1.1-2011.12.31***人民医院各科疾病构成、手术构成1-3承担公立医疗卫生中心***人民医院双向转诊下转单存根***人民医院双向转诊上转单存根***人民医院与乡镇卫生院双向转诊实施方案（试行）双向转诊制度***人民医院双向转诊实施方案（试行）***人民医院双向转诊制度与流程卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）双向转诊流程图***人民医院双向转诊患者例数统计分析1-4应急管理-卫生局应急预案***单项卫生应急预案汇编2本***卫生系统卫生应急工作制度和岗位职责（试行）***人民医院卫生应急制度及工作预案汇编***卫生应急培训班课件国家卫生应急综合示范县（市、区）评估复核手册1-4应急管理-培训演练***人民医院2012年度急诊急救应急救治演练方案***人民医院卫生应急工作培训考核计划***人民医院卫生应急医疗救援大练兵活动实施方案***人民医院灾害脆弱性分析报告卫生应急工作信息卫生应急培训演练1-4应急管理-工作记录***疾病预防控制中心检测报告医疗机构间联动工作记录本转发《***120急救指挥中心调度工作管理制度》的通知关于印发***卫生系统医疗卫生机构间协调联动机制的通知***卫生局防范布拉万台风的通知***人民医院突发公共卫生事件报告记录簿***人民医院卫生应急工作记录本突发公共事件登记本1-4应急管理-上级文件、物资卫生局物资储备方案应急物资储备（2012年）卫生应急***卫生局文件2012年度卫生应急***卫生局文件2011年度1-4应急管理-本院应急预案***人民医院卫生应急预案修订记录医务科卫生应急预案***人民医院应急预案汇编1-5临床医学教育-科研专利论文专利证书科技进步奖证书论文发表登记本1-5临床医学教育-继续教育全员制度汇编***人民医院开展继续医学教育列表（2012年度）常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训课件（***医院，***）常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训照片常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训签到重症哮喘与激素治疗进展培训课件（***医院，***）重症哮喘与激素治疗进展培训照片重症哮喘与激素治疗进展培训签到急性心肌梗死的诊断和治疗培训课件（***医院***）急性心肌梗死的诊断和治疗培训照片急性心肌梗死的诊断和治疗培训签到癌痛的规范化处理培训课件（内四科 ***）癌痛的规范化处理培训照片癌痛的规范化治疗培训签到手足口病的培训课件（传染科 ***）手足口病的培训签照片手足口病的培训签到科学安全节约有效输血培训课件（输血科 ***）科学安全节约有效输血照片科学安全节约有效输血签到抗菌药物的合理应用培训课件（药剂科 ***）抗菌药物的合理应用培训照片抗菌药物的合理应用培训签到关于成立继续医学教育委员会的通知2007年继续教育培训计划2007年医务科继续教育培训内容及时间安排2007年继续医学教育工作总结2008年继续教育培训计划医务科2008年继续教育培训内容及时间安排2008年继续医学教育工作总结2009年继续医学教育培训计划医务科2009年三基三严培训内容及时间安排***人民医院2009年继续教育工作总结2010年继续教育培训计划2010年住院医师授课表***人民医院十一五继续医学教育工作自评报告2010年度继续医学教育基本情况统计表2011年继续医学教育计划2011年住院医师授课表***人民医院2011年继续医学教育培训实施方案2011年医学继续教育工作总结2011年度继续医学教育基本情况统计表2012年继续医学教育规划2012年全院讲座表1-5临床医学教育及科研***人民医院区域常见病多发病调查研究工作制度转岗培训人员管理制度关于招聘临床医学专业本科毕业生为乡镇卫生院培养全科医师的实施意见（鲁卫人发2009年5号文件）***卫生局关于转发鲁卫人发2009年5号文件的通知关于印发***省乡镇全科医师规范化培训管理办法的通知（鲁卫科教国合发2010年9号文件）关于印发***省乡镇全科医师规范化培训大纲的通知关于公布***省第一批乡镇全科医师规范化培训基地医院名单的通知关于印发《***基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14号文件）关于做好基层医疗机构全科医生转岗培训工作的通知（***医2011年53号文件）关于做好临床及基层全科医师转岗培训工作的通知（***医函2011年111号文件）关于确定***基层医疗机构人才培养基地的通知（***字2010年23号文件）关于同意***人民医院开展市级继续医学教育的批复（2010年61号文件）关于公布“360工程”技术骨干培训基地名单及做好学员招收入学工作的通知（鲁卫科教国合字2006年19号文件）***卫生局2006年15号文件：关于转发卫生厅360工程技术骨干培训的通知关于公布“1127工程”技术骨干培训基地名单及做好首批学员入学工作的通知（***医函2007年70号文件）360工程重点卫生院技术骨干培训计划360工程重点卫生院技术骨干培训学员汇总表***肿瘤、脑卒中、冠心病随访登记报告工作方案***心脑血管急性事件发病及死亡状况回顾调查实施方案关于***人民院作为泰山医学院实践教学医院的协议***全科医生转岗培训人员培训计划我院三基三严培训计划实施细则2011年全科医生转岗培训人员汇总表全科医生轮转表历年专业进修人员情况统计表***人民医院外出开会学习登记表急性冠脉综合症临床路径研究项目邀请函、医院数据收集团队名单、医院检查项目所用单位调查表***人民医院3 小组的通知中国卒中溶栓监测研究科研合作协议书中国急性卒中住院患者糖代谢异常及其预后的前瞻性研究科研合作协议书氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究研究科研合作协议书缺血性卒中急性期病因诊断、临床分型及规范治疗科研合作协议书脑血栓急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究科研合作协议书十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究）中国城市神经科门诊缺血性卒中登记研究合作协议十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究）***人民医院2009年继续医学教育督导记录***人民医院2010年继续医学教育督导记录***人民医院2011年继续医学教育督导记录2-3急诊绿色通道管理突发公共卫生事件应急预案急诊医师培训和准入制度急救设备突然故障应急预案卫生部医政司关于征求《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿））》意见的函急诊科工作制度三基三严培训与考核制度急诊科与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院管理岗位人员（表1-2-2）治疗质量（表2-2-1）门急诊工作量（表2-1-3）关于印发《急诊科建设管理指南（试行）》的通知***人民医院全员心肺复苏培训计划关于下发急诊服务时限的通知关于***等同志任免的通知***及***科主任及护士长聘任证复印件关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012年度）》的通知***人民医院医疗质量改进记录本全员心肺复苏考试成绩***人民院急诊科建设改进措施总结急诊科常用设备操作规范与流程创伤急救流程图脑卒中的急救流程图过敏性休克急救流程图急性心肌梗死急救流程图急性农药中毒急救流程图2-4住院转诊转科管理***人民医院改革事项便民措施实施方案医院职能科室协调机制急诊科工作制度双向转诊制度出入院制度、转院、转科制度、会诊管理制度、全院会诊流程、院外会诊流程、会诊制度实施细则、医师外出会诊审批管理制度、没有空床或医疗设施有限时的处理制度、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度、双向转诊制度、双向转诊单、双向转诊流程图、质量安全管理协调制度、危重患者管理制度、危重患者抢救制度细则、急危重症患者抢救报告制度。
台账明细(医务科)
1-1 质量与安全管理组织（责任部门：医务科）1-1 质量与安全管理组织4.1.1.14.1.2.14.1.2.24.1.3.1一、相关资料、文件1.医疗质量管理组织架构图。
2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。
3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。
4.医疗质量和医疗安全工作目标。
5.质控本。
6.即墨市人民医院委员会制工作条例。
7.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。
14.2013年医疗质量考核工作计划。
15.即墨市人民医院质量控制计划。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.潘主任的会议记录。
2.伦理委员会的审查报告及会议记录。
3、临床路径会议记录。
4.2012年半年及年终质量检查人员安排。
5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。
6.医疗质量与安全分析报告。
2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）2-1︑2-2医疗质量管理4.2.1.14.2.1.24.2.5.2一、相关资料、文件1.四级医疗质量管理制度。
2.医疗质量奖惩管理办法。
3.医疗质量考核细则。
4.医疗质控与持续改进管理规范。
5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。
6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。
7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.科室100分考核报表。
2.2011年半年医疗质量检查。
3.2012年半年医疗质量检查。
4.2012年年终医疗质量检查。
5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。
6.医疗质量管理与持续改进记录表。
7.医疗质量自查报告及整改措施。
3-1 三基三严培训（责任部门：医务科）3-1 三基三严培训4.2.3.1一、相关资料、文件1.2012、2013年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工培训计划；2.2012、2013年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培训培养计划（需修改）；3.本科室的2012、2013年度医师培训培养计划、附安排表多个（体现出分层次）。
科室台账目录
科室台账目录第一篇：科室台账目录科室台账目录一、行风台账（医德医风学习记录，座谈会记录，好人好事记录，不良行为记录）（意见箱收集记录）（文件，资料）共3本二、优质护理（目录）1、优质护理服务活动文件通知2、优质护理服务活动领导小组3、优质护理服务活动实施细则4、优质护理服务活动评价标准5、科室工作计划6、优质护理服务活动服务项目7、优质护理服务活动内容8、基础护理工作规范9、常用临床护理技术规范10、爱心天使评价标准11、优质护理服务活动考核项目三、仪器使用说明书、维修记录（维修记录、固定资产登记、说明书）四、住院须知健康教育（母乳喂养指导手册、手术前后的营养支持、护患沟通实践指导手册）五、上级来函受控文件六、护理常规专科护理常规七、岗位职责工作制度八、质控本九、感染管理资料（临床感染管理小组工作手册、及院感文件）十、护理应急程序抢救流程（预案、流程）十一、满意度调查出院病人随访（科室原始记录）十二、人力资源质控网络（护理安全、护理质控网络）人力资源（科室人员资格证、毕业证、身份证）质控网络结构科室人员结构体系图1、病区护理质量管理小组成员名单2、护理人员简历表3、护理质量管理控制体系网络图4、护理安全组织结构5、整体护理人员结构图6、实习生带教人员组织结构7、护理管理结构8、护理质量管理委员会结构图10、护理督导小组成员名单11、整体护理领导小组名单护理安全管理1、护理质量安全组织网络图2、护理缺陷管理及质量安全管理⑴护理安全缺陷的管理⑵护理差错事故管理⑶护理投诉管理⑷医疗护理纠纷或事故处理规定⑸患者护理安全保障⑹病室基本安全措施⑺药品安全管理⑻操作安全制度管理⑼消毒隔离管理⑽无菌及一次性使用医疗用品安全管理⑾护理质量安全管理关键流程⑿护理防护管理⒀护理质量安全管理关键流程十三、质量标准服务规范十四、业务学习护理查房（业务学习详细内容原始资料）十五、工作学习计划整体护理质量护理工作学习计划1、护理部年度工作计划2、护理部三基三严培训计划3、护理部三基三严考核计划4、全院护理业务学习计划5、科室年度工作计划6、科室三基三严培训计划7、科室三基三严考核计划8、科室实习生带教计划9、督导小组活动计划10、月护理工作计划11、三基理论、技能考核记录第二篇：科室台账目录第一册科室基本概况目录1，科室介绍2，科室专业人员一览表（附：科室人员资质复印件）3，科室目前开展的诊疗项目4，科室工作计划（三年）5，科室工作总结（三年）6，科主任及护士长的任命文件7，医院各类规章制度8，科室设备一览表 9，科室排班表（三年）10，科主任工作手册11，学科建设、创建市、区重点学科情况申报材料 12，近三年论文发表情况第三册临床路径急危重单病种管理目录1，实施方案、工作小组（院部及本科室）2，本专业临床路径管理、单病种病例登记 3，已经开展的临床路径、单病种病例登记 4，实施临床路径定期评估、分析第四册抗菌药物临床应用管理目录 1，抗菌药物临床应用管理领导小组 2，抗菌药物分级使用制度3，本院抗菌药物分级管理目录（处方权限）4，抗菌药物临床应用管理制度5，科室抗菌药物临床应用管理小组名单 6，处方权限, 7，实施目标8，每月科室抗菌药物实际使用状况 9，每季度自查小结第五册不良事件、投诉管理目录1，医院投诉管理办法2，医疗不良事件报告制度3，医院投诉协调机制 4，流程 5，投诉登记表6，科内每季度一次投诉管理分析 7，不良事件登记记录8，每季度一次不良事件分析、改进措施评估第六册危急值管理目录1，危急值管理制度2，危急值管理报告流程3，危急值报告范围4，本科室危急值报告登记5，常见危急值学习讲座PPT（附学习人员签名、照片）第七册医院感染管理目录1，医院规定2，医院管理组织3，科室网络小组成员4，定期活动记录第八册疑难危重死亡病例讨论目录1，疑难病例会诊、讨论记录2，急危重病例（会诊、抢救）记录3，死亡病例讨论记录第九册科室业务学习、继续教育目录1，医院学习计划2，继续教育规定（科教科）3，科室业务学习计划4，学习记录5，外出业务学习计划6，外出业务学习记录7，进修计划8，进修记录9，科室承担市级（区级）继续教育项目登记第十册医疗质量安全管理及持续改进目录1，医院管理委员会文件2，医疗质量安全管理工作计划（医务科）3，各类规定（如身份识别、围手术期规定等）4，本科室质量管理小组5，工作计划6，科室质控标准7，每月医疗质量、医疗安全自查情况记录（三年）8，每月医务科质量检查意见反馈以及持续改进措施（三年）9，月度质量控制相关数据分析（三年）10，质量控制相关数据分析（三年）11，常见病多发病疾病诊疗规范12，常见病多发病疾病诊疗操作指南13，质控操作手册14，近三年病种统计（前十名）第三篇：临床科室院感台账目录临床科室院感台账目录第一部分：制度与职责1、医院感染控制三级网络组成及职责2、医院感染管理组织结构3、科室医院感染管理小组职责4、感控护士职责5、消毒灭菌制度6、感染监测制度7、感染病例报告制度8、消毒药械管理制度9、一次性使用无菌医疗用品管理制度10、11、12、13、14、15、16、17、18、医疗污水排放管理制度医院感染分级防护管理制度医院感染奖惩制度本科室医院感染管理制度多重耐药菌医院感染感控制度常见多重耐药菌感染患者的隔离措施本科室消毒隔离制度本科室预防与控制标准操作规程SOP 输血管理：（1）控制输血感染方案（2）报废血液处理的制度与流程（3）报废血液登记表（4）输血感染登记、报告和调查处理制度（5）输血后感染疾病登记表（6）输血不良反应处理及回报制度（7）输血不良反应流程图（8）当引起或可能已经引起输血传播疾病时随访流程（9）输血后感染疾病随访表第二部分：计划、总结、质控（PDCA循环）1、本科室上总结2、本科室本计划3、院感持续质量改进（院感科及科室自查）第三部分：院感应急预案、传染病、手卫生应急预案：（1）医务人员职业暴露应急预案a、职业暴露报告流程图b、锐器伤后处理流程图c、乙肝职业暴露处理方法与报告流程图d、丙肝职业暴露处理方法与报告流程图e、梅毒职业暴露处理方法与报告流程图f、HIV职业暴露处理方法与报告流程图g、工作人员病原体职业暴露报告卡（2）医院感染暴发应急预案及处理流程（3）突发公共卫生事件应急预案（4）传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制（5）虹桥医院预防接种不良反应处理应急方案（妇产科病区及输液室掌握）传染病：1、传染病防治法2、突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法3、传染病预检分诊制度4、发热病人预检分诊制度（输液室、导医、医生）5、肠道门诊病人预检分诊制度（输液室、导医、医生）6、传染病临床异常诊断信息快速反应临床7、传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制8、传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理流程9、传染病疫情自查制度10、传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者的治疗和控制措施11、传染病疫情报告奖惩制度12、各种传染病职业暴露后应急预案总则13、传染病消毒隔离制度（输液室、医生）14、发热门诊消毒隔离制度（输液室、医生）15、肠道门诊消毒隔离制度（输液室、医生）16、传染病医疗废物管理制度手卫生：1、手卫生管理制度和实施规范2、手卫生依从性观察表3、手卫生设备及手卫生执行情况监督检查记录第四部分：医疗废物1、医疗废物管理行政处罚办法2、医疗废物管理条例3、医疗废物的各种管理制度a医疗废物管理制度b医疗废物分类收集工作制度c医疗废物内部运送工作制度d医疗废物交接管理制度 e 医疗废物贮存制度f医疗废物执业安全防护工作制度 g医疗废物管理培训制度h医疗废物处理过程中发生事故报告制度i医疗废物奖惩制度j医疗废物管理要求4、医疗废物各级人员职责5、医疗废物的分类6、医疗废物运送流程图7、医疗废物安全管理应急处理预案8、医疗污水排放管理制度9、标本溢洒处理流程第五部分：科内院感培训计划、考核（包括科室监测计划）每次培训附有通知、总结、签名、照片、整改。
关于科室台账和资料保存和检查管理办法
关于科室台账和资料保存和检查管理办法关于临床台账和资料保存及医院检查管理办法暂行规定甲复审的相关要求，为了确保科室内的各种台账和各项资料的真实、全面记录、书写认真和保存完好，切实做到科室内的所有台账和各项资料保存三年，特制订此管理办法，望各科室遵照执行。
一．医疗台账部分1）医生交班报告本（保存在医生办公室）；2）出院登记本本（保存在医生办公室）；3）来科会诊登记本（保存在医生办公室）；4）危重病人登记本（保存在医生办公室）；5）医疗处置登记本（保存在医生办公室）；6）危急值报告登记本（保存在医生办公室）；以上台账由医务科每月负责检查和评分。
7）死亡病例讨论登记本（保存在科室主任处）；8）危重疑难病例讨论登记本（保存在科室主任处）；9）投诉处理登记本（保存在科室主任处）；10）月度医疗质量会议记录本（保存在科室主任处）；11）科室医疗质量控制与处理登记本（保存在科室主任处）；12）病历质控登记本（保存在科室主任处）；13）科室内各种管理组织记录本（保存在科室主任处）；以上台账由分管院领导每月负责检查和评分。
14）院感登记本（保存在医生办公室）；15）传染病登记本（保存在医生办公室）；以上台账由院感科负责检查和评分。
二．护理台账部分保存在科室护士长处。
由护理部主任每月负责检查。
三．行政管理台账部分1）院周会记录本（保存在科室主任处）；2）业务联系会记录本（保存在科室主任处）；3）科室月度行政管理会议记录本（保存在科室主任处）；以上台账由院办每月负责检查和评分。
4）政治学习记录本（保存在科室主任处）；由党办每月负责检查和评分。
5）科室考勤表、排班表（保存在科室主任处）；由人事科每月负责检查和评分。
6）科室支出登记本，科室劳务费发放表（保存在科室主任处）；由财务科每月负责检查和评分。
四．管理办法暂行规定1.以上所有台账和资料科室主任必须认真、及时、准确、完整的进行记录；2.台账必须在科室内保存三年，不得丢失，如果发生丢失按医院病历丢失相关处罚条款进行处罚；3.台账项目及内容需要增减时，由院务委员会讨论后决定；4.每月由相关人员定期进行检查，所有检查结果统一报行政办公室，由行政办公室进行归纳后作出报告并进行相应的处罚。
临床各科室台帐内容要求
临床各科室：(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科等)一类指标（没有）二类指标（没有）三类指标一、医院管理：（一）依法执业：1、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
（1）各科室就诊流程图。
（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料。
2、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。
（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法。
（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料。
（3）2011年以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等。
（二）公共卫生与应急管理1、传染病管理。
传染病预检分诊制度、流程等文字资料。
2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（3）2011年以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等。
（4）医务人员对应急预案知晓率达100%。
（三）财务与价格管理严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。
患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011至2013年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等。
（四）建设、设备和后勤保障管理1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
科室医疗布局和服务流程示意图。
2、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。
属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等。
二、医疗质量管理与持续改进（一）建立健全科室二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，科室二级质量管理组织分工明确，协作机制健全科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责2：科室主任全面负责本科室医疗质量管理（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。
医疗纠纷化解与医患矛盾疏导台账
医疗纠纷化解与医患矛盾疏导台账
一、目的
为加强医疗纠纷的预防和化解，提高医疗服务质量，保障医患双方的合法权益，维护医院正常秩序，特制定本台账。
二、范围
本台账适用于全院各科室发生的医疗纠纷及医患矛盾事件。
三、内容
3.1 基本信息
3.2 纠纷化解及疏导情况
四、填报要求
1. 各科室应在发生医疗纠纷及医患矛盾事件后 24 小时内填写基本信息，并在 48 小时内提交至医务科。
2. 医务科应在收到填报表后的 2 个工作日内进行审查，并对纠纷进行化解及疏导。
3. 化解完成后，医务科应将纠纷化解及疏导情况填写在相应表格内，并反馈至各科室。
五、注意事项
1. 各科室应积极预防和处理医疗纠纷及医患矛盾，确保医疗服务质量。
2. 在处理医疗纠纷及医患矛盾过程中，要遵循客观、公正、公平的原则，切实保障医患双方的合法权益。
3. 对于重大医疗纠纷，应及时报告医院领导，并按照相关规定进行处理。
六、更新与维护
本台账由医务科负责更新与维护，不定期对台账内容进行审查、汇总和分析，为医院改进医疗服务质量和化解医患矛盾提供依据。
七、归档
本台账每年进行一次归档，由医务科负责整理归档工作。
归档
材料包括医疗纠纷及医患矛盾事件的相关资料、填报表等。
医院管理台账
欢迎阅读运城崇济医院科室质量管理台账六、科务会记录本七、业务学习、培训记录本八、危急值接获登记本欢迎阅读九、业务查房反馈登记本十、医疗差错登记本运城崇济医院医疗质量登记本科室医疗质量控制小组成员组长：质控医师：成员：科室质控小组职责1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。
（）月份科室医疗质量控制活动记录急危重症抢救记录本危重患者抢救制度一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。
结束后要认真总结经验。
二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊或急诊科主任组织实施。
遇有重大抢救，由医务处组织实小使用。
危重患者抢救记录表运城崇济医院危重疑难病例讨论记录本危重疑难病例讨论制度五、讨论记录内容：1、时间、地点、主持人、参加人员。
2、经治医师报告病历。
3、讨论目的。
4、讨论意见（每人发言记录）。
5、结论或主持人意见。
6、记录者签名。
疑难（危重）病例讨论如由医院或医务科主持全院召开的病例讨论，需要增加医务科或院领导意见或指示运城崇济医院死亡病例讨论记录本死亡病例讨论制度结。
因；3、讨论内容应包括：诊断、治疗、护理及抢救经过，死亡原因及工作中的不足和经验教训，是否争取尸检等；五、讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经科主任审查后，归入病案；六、死亡比例讨论记录如实记录讨论内容并由专人保存备查。
死亡病例讨论运城崇济医院术前病例讨论记录本术前病例讨论制度一、中等以上手术都应进行术前病例讨论。
医院管理台账相关工作内容
临床、医技科室管理台账目录一、科室行政管理工作1、科室概况：科，内设组、组、共个专业组，主要承担本科病病，部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防保健康复多功能，可提供24小时危重症诊疗服务。
科室开放床位张，共有职工人数人，其中医师人，护士人，基本能满足临床需要。
科室的设备设施：科室开展的项目：特别是代表科室、医院甚至威远或市级诊疗水平的项目。
2、科室人员一览表填写内容：科别、副主任医师、主治（管）医（技）师、医师、护（技）师、其他专业技士、工勤、其他（医士、护士、技士等）合计多少人，详细填写。
3、科室人员资质情况表，包括医院授权查房、处方、抗菌药物、精麻药品使用权，认命通知文件。
4、科主任简介：（填写内容：姓名、性别、年龄、职称、毕业学校、工作时限、项目及科研等）5、科室诊疗项目设置，人员梯队与诊疗技术能力达到二级医院标准。
①科室诊疗技术项目目录（填写内容：第一类、第二类诊疗项目，第三类诊疗目录）；科室上报及医院对各级各类人员开展的诊疗技术项目分级分类的授权通知；②科室主任开展的诊疗项目；③科内人员诊疗技术目录。
6、科室组织架构表。
医疗组质控组护理组7、各种规划、计划、总结①“十二五”规划。
②2012、2013、2014年度工作计划；2012、2013年度工作总结；2014年季度小结、年工作总结。
③内容包括：业务量和各项医疗工作情况，业务发展，学科建设，人员培养，人才梯队建设，实习进修带习，教学科研论文，科室管理等。
其中包括专科发展规划，包括目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目，人员培养等。
8、综合目标管理责任书，达级上等、药品整治、行风建设、消防安全责任书等；包括医院与科室，科室与个人的均要有。
9、科室排班表。
10、卫生法律法规汇编（医务科、办公室）。
11、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录（十二本）。
12、各级各类人员岗位职责（办公室提供）。
13、核心制度及新增法规（办公室、医务科提供）。
医院管理台账
运城崇济医院之马矢奏春创作科室质量管理台账科室：_____________时间：年度运城崇济医院科室质量管理台账目录一、医疗质量控制活动挂号本二、急危重症抢救记录本三、危重疑难病例讨论记录本四、死亡病例讨论记录本五、术前讨论记录本六、科务会记录本七、业务学习、培训记录本八、危急值接获挂号本九、业务查房反馈挂号本十、医疗毛病挂号本运城崇济医院医疗质量挂号本科室医疗质量控制小组成员组长：质控医师：成员：科室质控小组职责1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组, 并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势, 制定及修订本科室疾病诊疗惯例、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务处的指导下, 负责本科室医疗质量控制检查工作, 抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评, 分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题, 自我查找医疗隐患, 自评工作优劣.科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查, 开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次, 对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量静态, 总结归纳, 对需改进的内容提出整改办法, 并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控, 通过具体的诊疗示范把持、每月组织各级医务人员学习医疗、护理惯例、规范, 强化质量和平安意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）, 对核心制度执行情况进行检查, 提出整改办法并实施.（）月份科室医疗质量控制活动记录运城崇济医院急危重症抢救记录本危重患者抢救制度一、对危重患者的抢救, 必需统一指挥, 明确分工, 密切配合, 严密观察, 详细记录.结束后要认真总结经验.二、凡昏迷、休克、年夜出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等, 均属抢救范围.三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊或急诊科主任组织实施.遇有重年夜抢救, 由医务处组织实施, 院领导亲临现场指导.四、门、急诊病员抢救, 执行首诊医师、首诊科室负责制.就近的医师均有责任介入急救.需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容.五、在医师未达到之前, 护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等), 抢救中的口头医嘱, 护士必需复述一遍, 并获得认可, 方能执行.六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作, 并签署需要的知情同意书.家属拒绝主要检查、主要抢救办法, 要告知、签字.七、及时书写抢救记录.因抢救而未能及时记录的, 抢救结束后6小时内如实补记, 并加注明.八、各科室应根据情况准备需要的急救用品, 指定专人管理, 按期检查.抢救药品要及时弥补、按期更换, 急救器材性能良好, 保证可以随时使用.危重患者抢救记录表创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日运城崇济医院危重疑难病例讨论记录本危重疑难病例讨论制度一、危重病员和入院三天不能明确诊断者, 治疗组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者, 科室应及时组织讨论.二、入院后一周以上仍不能明确诊断, 病情危重、治疗或手术难度年夜且复杂、涉及二个以上专科者, 科室报医务处后组织全院讨论.三、科室内讨论会由主管医师提出, 科室主任或带组医师同意并主持, 科室全体医师及有关护士介入, 需要时可邀请有关科室派人介入.四、讨论时, 由主管医师陈说病情, 主治医师提出需要讨论和解决的问题, 与会者在仔细检查病员的基础上, 要充沛发表意见.主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案, 主管医师记录并整理, 在上级医师审查后记入病程记录.五、讨论记录内容：1、时间、地址、主持人、介入人员.2、经治医师陈说病历.3、讨论目的.4、讨论意见（每人发言记录）.5、结论或主持人意见.6、记录者签名.疑难（危重）病例讨论如由医院或医务科主持全院召开的病例讨论, 需要增加医务科或院领导意见或指示运城崇济医院死亡病例讨论记录本死亡病例讨论制度一、凡住院死亡包括入院缺乏24小时死亡和已经住院但未来得及办妥住院手续死亡者, 都要组织召开死亡病例讨论会.二、凡死亡病例, 一般应在死后一周内召开, 特殊病例24小时内进行.尸检病例, 在获得病理陈说后进行, 但不迟于二周.三、讨论会由科主任或带组医师主持, 科室全体医护人员介入, 需要时请有关科室介入.主管医师陈说病史, 与会人员分析讨论, 主持者归纳小结.四、死亡病例讨论法式：1、讨论前主管医师或值班医师必需完成死亡记录；2、讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗、抢救经过、可能的死亡原因；3、讨论内容应包括：诊断、治疗、护理及抢救经过, 死亡原因及工作中的缺乏和经验教训, 是否争取尸检等；五、讨论会指定专人记录并整理, 书写死亡讨论记录, 经科主任审查后, 归入病案；六、死亡比例讨论记录如实记录讨论内容并由专人保管备查.死亡病例讨论运城崇济医院术前病例讨论记录本术前病例讨论制度一、中等以上手术都应进行术前病例讨论.特别是病情较重, 基础病较多, 病情复杂, 手术难度较年夜、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必需讨论.二、讨论会由科主任或带组医师主持, 主管医师首先对检查、诊断及依据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和病员的意见、术中可能发生的问题及对策、术中用血的选择、术后主要治疗及护理办法等简明扼要地汇报, 进行逐一讨论.主持者小结并确定手术方案, 术者及助手人选.三、讨论会由主管医师记录, 按“病案书写基本规范”要求书写术前讨论记录.四、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知病员或家属, 并签署手术同意书.术前病例讨论运城崇济医院科务会记录本科务会管理制度一、科务会内容：1．转达贯彻医院、公司以及上级卫生行政部份的各种会议精神；2．组织本科室人员学习政治理论、有关法律法规、业务知识等；3．研究科室年度工作要点、阶段工作计划、培训计划等；4．通报根据规定不需要在科务会上研究的其他行权事项；5．其他需要科务会讨论、研究、决定的事项；二、科务会根据需要随时召开, 每周最少一次；三、科务会由科室全体人员介入, 科室工作人员如遇特殊情况不能介入, 科务会主持人应将会议议题通知未介入人员并征求意见.四、科务会议题由主持人提出；五、科务会实行科主任负责制.在对议题进行充沛讨论的基础上, 由科主任作出最后决定.六、介入科务会的人员应当按时列席会议, 因故不能列席会议的, 须向科主任请假；七、科室工作人员必需认真执行科务会决定, 不得擅自改变.如在实际执行中遇到问题需要改变原决定的, 应当提交科务会重新讨论决定；八、科务会记录要详实.会议记录包括：1）、会议名称；2）、会议时间地址；3）、会议议题；4）、会议主持人；5）、列席与缺席会议人员姓名；6）、会议记录人；7）、会议讨论发言记录, 要记录每位与会人员发言及分歧意见及争论；8）、会议决议及通过决议的情况.十、会议记录要归档保管备查.科务会记录本科务会记录本运城崇济医院业务学习培训记录本业务学习制度一、临床、医技科室业务学习, 两周至少一次, 具体时间根据各科室情况进行安插.二、学习内容以“三基”、诊疗指南、把持规范、新技术、新知识培训及相关法律法规为主.三、科室做好业务学习、培训记录, 个人做好业务学习笔记, 医务处按期检查并抽查个人学习笔记.业务学习、培训记录本业务学习、培训记录本运城崇济医院危急值管理挂号本“危急值”管理制度一、危急值的界说：“危急值”通常指某种检验、检查结果呈现时, 标明患者可能已处于危险边缘.此时, 如果临床医师能及时获得检查信息, 迅速给予有效的干预办法或治疗, 可能挽救患者生命；否则就有可能呈现严重后果, 危及患者平安甚至生命, 这种有可能危及患者平安或生命的检查结果数值称为“危急值”.二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”, 应及时复核一次, 同时德律风陈说临床科室, 并按要求记录, 如两次复查结果相同, 且确认仪器设备正常, 标本收集、运送无误, 方可将陈说送光临床科室.三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”陈说的德律风, 并按要求复述一遍结果后, 认真记录陈说时间、检查结果、陈说者.四、护士在接获“危急值”德律风时, 除外, 还应立即将检查结果陈说主管医师（或当班医师）, 记录汇报时间、汇报医师姓名.五、医师接获“危急值”陈说后, 应根据该患者的病情, 结合“危急值”的陈说结果, 对该患者的病情做进一步了解, 对“危急值”陈说进行分析和评估.对进一步的抢救的治疗办法（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录陈说结果、分析、处置情况, 处置时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师陈说的内容、上级医师查房情况.创作时间：二零二一年六月三十日危急值陈说记录单创作时间：二零二一年六月三十日注：挂号时间具体到分钟.危急值接获记录单创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日运城崇济医院业务查房反馈挂号本运城崇济医院医疗毛病、事故讨论挂号本医疗毛病、事故挂号陈说处置制度一、发生医疗毛病、事故时, 应立即向医务处口头陈说, 并将时间、经过、性质、处置意见, 整理成书面资料, 上报医务处.二、医疗毛病或事故发生后, 必需迅速采用积极有效的处置和防范办法.三、问题发生后先由科内负责组织讨论、处置, 需要时医务处可派人协助解决.四、如形成纠纷, 科内指定专门人员接待家属.五、如需提交医院讨论决定的事项, 由科室负责提供资料, 所提供的资料必需确切, 并附有科室的讨论意见, 由医务处组织进行审议, 提出处置意见, 交院务会讨论决定.六、相关责任人和所属科室应写出今后整改办法, 送医务处备案.七、各科室都应建立毛病事故挂号制度, 建立毛病事故挂号本, 对所发生的毛病事故应及时讨论, 总结教训, 做好记录, 防止类似情况再次发生.毛病事故讨论挂号表。
临床各科室台帐内容要求
临床各科室：(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科等)一类指标（没有）二类指标（没有）三类指标一、医院管理：（一）依法执业：1、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
（1）各科室就诊流程图。
（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料。
2、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。
（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法。
（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料。
（3）2011年以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等。
（二）公共卫生与应急管理1、传染病管理。
传染病预检分诊制度、流程等文字资料。
2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（3）2011年以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等。
（4）医务人员对应急预案知晓率达100%。
（三）财务与价格管理严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。
患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011至2013年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等。
（四）建设、设备和后勤保障管理1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
科室医疗布局和服务流程示意图。
2、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。
属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等。
二、医疗质量管理与持续改进（一）建立健全科室二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，科室二级质量管理组织分工明确，协作机制健全科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责2：科室主任全面负责本科室医疗质量管理（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。
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.*质量与安全管理组织1-1（责任部门：医务科）一、相关资料、文件 1.医疗质量管理组织架构图。
2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。
3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。
医疗质量和医疗安全工作目标。
4.1-1 质控本。
5. 6.即墨市人民医院委员会制工作条例。
质 7.关于调整各委员会组成人员名单的通知量与医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核13.安全方案。
管理14.2013年医疗质量考核工作计划。
组织即墨市人民医院质量控制计划。
15.二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.潘主任的会议记录。
2.伦理委员会的审查报告及会议记录。
3、临床路径会议记录。
4.2012年半年及年终质量检查人员安排。
5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。
6.医疗质量与安全分析报告。
.*2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）一、相关资料、文件1.四级医疗质量管理制度。
2.医疗质量奖惩管理办法。
3.医疗质量考核细则。
4.医疗质控与持续改进管理规范。
5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。
6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。
7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.科室100分考核报表。
2-1年半年医疗质量检查。
2.2011 年半年医疗质量检查。
3.2012?年年终医疗质量检查。
4.20122-2 5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。
医疗质量管理与持续改进记录表。
6.医医疗质量自查报告及整改措施。
7.疗 8.科室签字质控汇总表质 9.医疗质量督查记录。
量 10.科室质控员开会、培训照片。
管。
11.急诊科检查（孙斌准备）理。
输血检查（崔凤娟准备）12. 13.ICU 检查（姜路云准备）。
.*三基三严培训3-1（责任部门：医务科）一、相关资料、文件年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工2012、20131. 培训计划；年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培20132012、2.；训培养计划（需修改）年度医师培训培养计划、附、20133.本科室的20123-1 安排表多个（体现出分层次）。
二、培训资料及总结分析三基1.本科室上述所有培训的课件、签到、个人笔记、三严照片、试卷（放另一盒）（包括理论、操作）、成培训绩汇总表、总结分析；2.本科室的每季或半年、年度理论考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进；3.本科室的每季或半年、年度技能考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进；4.缺考人员名单再补考成绩；5.科室医疗人员“三基”培训覆盖率争取达到100% 。
（成绩、排名表）．.*规范、指南、临床路径培训3-2（责任部门：医务科）一、相关文件）莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指南汇1规范指南：（1.）2《药物临床应用指南》；（编》、《诊疗常规》、《临床诊疗操作规范》、本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见“诊疗管理（规范诊；疗）”台账盒】规范应用抗菌药物相关规定、文件等【见“诊疗管理（规范应用抗2. ”台账盒】菌药物）临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台账盒】3.“肺栓塞”的本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、4.常规与措施【见“手术管理（术后管理）”台账盒】二、培训资料、考核、反馈及总结分3-2 本科室对上述操作规范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件或讲1. 义、签到、总结分析，个人笔记、试卷；合理应用抗生素相关培训资料：课件、签到，个人笔记、考试（试2.规、总结分析；卷中体现对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。
3.?临床路径及单病种培训及考核资料：培训内容包括临床路径及单病4.种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程；南“肺栓塞”的、5.本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”?常规与措施培训及考核资料；**临上述培训资料要求：签到、课件、个人笔记、考核试卷（要求真实，、总结分析不通过重新考试，护士也参与培训、考核）床路径培训.*医疗制度、职责、流程培训3-3（责任部门：医务科）一、相关资料、文件 1.老版核心制度（12条）。
新版核心制度（13条）。
2. 制度管理规定。
3. 年半年医疗质量考核细则。
．20124二、培训资料、检查记录3-3 年半年质量考核表。
20121.20122.年年终质量考核表。
20123.年半年医疗检查汇总。
医 4.2012年年终医疗检查汇总。
疗 5.年核心制度考核汇总表。
2013 6.关于医疗核心制度学习整改措施。
制度?职责?流程培训.*质量、安全、风险预案培训3-4（责任部门：医务科）一、相关资料、文件）突发重大医疗纠纷应急处理预案（见《莱钢医安全：（11.）医疗技术损害处置预案（见《莱2；（）院应急预案手册》）医疗安全（不良）事件报告3；（钢医院应急预案手册》））纠纷4；（制度（见《莱钢医院工作制度》医疗护理分册）；《莱钢医院工作流程》）处理流程、医疗投诉处理流程（见（含法律法）查对制度、6（5）鼓励患者参与医疗安全的管理规定；（3-4 手术风险评估等；医保知识）规、）2；医疗文书：2.（1）山东省病历书写基本规范（2010年版）（质莱钢医院病历书写相关规定；病历书写相关管理制度；（3）量莱芜钢铁集团有限公司医院电子病历网络质控管理规4）（?范（待发）；安手术质量安全相关制度3.全依法执业：有关法律法规的资料；莱钢医院医疗技术准入4.?及监督管理的相关制度；莱钢医院关于规范医务人员执业风资格的规定【见“资质、技术授权管理”台账盒】险各类风险预案5.预二、培训资料及总结分析案患者安全管理相关制度及科室患者十大安全目标的培训材1.料（包括课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总培结分析）；训有手术质量安全教育或培训：课件、签到、考试（试卷中2.体现）；科室病历书写培训：课件、授课人、签到表、考试（试卷3.中体现）等相关资料法律法规的相关知识培训材料：课件、签到、考试（试卷4.中体现）、成绩汇总表、总结分析科室针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等5.进行培训的培训计划、课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析；.*规范、指南、制度变更再培训3-5（责任部门：医务科）一、相关资料、文件有更新后的临床诊疗工作指南、规范的相关制度、批准与1.试行的管理规定；3-5 规范的培训2.有针对新制定与更新的临床诊疗工作的指南/ 制度；月版工作制度（必须培训）年1020133.规二、培训资料范上述更新后规范、指南、制度等的培训材料：课件、签到、1.?考试（试卷中体现）、总结分析。
指南?制度变更再培训.*进修、学习、继续教育管理3-6（责任部门：医务科）一、相关资料、文件科室人员外出参加学习班的学分证或培训1. 合格证 2.科室人员外出进修结业证、进修学习协议书3-6 进修汇报表3.进修继续教育学分统计表（学分支撑材料复印4.?学件）习二、培训资料?继 1.继续教育项目（省、市、院、科）培训材料续教育管理.*3-7 住院医师规范化培训（责任部门：医务科）中以下内容根据《住院医师规范化培训考核标准及考核记录》考核标准各项目汇总科室住院医师规范化培训计划。
1. 科室住院医师规范化培训理论及操作培训相关资料。
2.查体、（病历、3.住院医师出科理论考试范围及实践技能考核。
操作）评分标准（见OA）3-74.住院医师规范化培训出科及年度考核理论及操作考试成绩。
住院5.住院医规范化培训政治思想考核成绩。
医 6.住院医师规范化培训在培人员轮转手册填写。
师规7.科室住院医师规范化培训考核标准及考核记录，并进行年范度总结及阶段总结；化培8.主管部门考核住院医师规范化培训反馈单，并进行整改训9.每人每轮转一科需书写三份大病历。
10.医院下发文件资料：9.1住院医师规范化培训计划9.2住院医师规范化培训实施方案9.3医院岗前培训材料9.4带教老师名单9.5培训课程安排9.6基地通知9.7住院医师规范化培训制度与流程9.8各专业卫生部培养标准细则。
注：准备2012年和2013年.*医院感染管理知识培训3-8（责任部门：医院感染管理科）一、相关资料、文件1.医院感染法律法规2.医院感染实用手册3.医院感染诊断标准3-84.医院下发医院感染相关文件医二、培训资料院感1.科室培训课件及相关资料染管2.考核试卷及成绩理知3.医院感染各类演练识培训.*应急管理4-1（责任部门：医务科）一、相关资料、文件突发重大医疗纠纷应急处理预案（见《莱钢医院1. ；应急预案手册》）医疗技术损害处置预案（见《莱钢医院应急预案2.）；手册》医疗安全（不良）事件报告制度（见《莱钢医院3.工作制度》医疗护理分册；4-1 4.纠纷处理流程、医疗投诉处理流程（见《莱钢医应院工作流程》）。
急管5.本科室的各种应急预案演练记录本。
理二、培训资料及总结分析1.科室针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的培训计划、课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析【见“质量、安全、风险预案培训”台账盒】；2.科室发生的医疗纠纷（争议）典型案例分析；2012、2013年重大医疗纠纷案例分析；医疗风险防范、处理典型案例分析。
．.*患者安全管理5-1（责任部门：医务科）一、相关制度、文件1.鼓励患者参与医疗安全的管理规定2.患者合法权益相关制度3.知情同意制度4.查对制度、手术风险评估等必须有患者参与（患者一定要说出自己姓名）5.健康教育制度二、相关资料1.科室宣传材料、宣传展板【见“转诊、转科、特需服务”台账盒】2.糖尿病学校、孕妇学校、肾病日活动、糖尿病日活动【见5-1 “转诊、转科、特需服务”台账盒】科室护理上的转科、手术、产房等交接记录；3.患上述相关制度及科室患者十大安全目标的培训材料（包括4.者课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析）安；【见“质量、安全、风险预案培训”台账盒】全三、考核、反馈及总结分析管患者安全考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析；1.理手术安全考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见2.;“手术安全管理”台账盒】 3.主管部门考核患者安全反馈单，并整改（在质量分析中体100%落实患者十大安全目标，知晓率达4.现）关于临床药师在临床指导工作的有关文件（心内、呼吸、5.肿瘤、儿科、神经内科） 6.临床药师指导用药的药历（找赵济忠、许雷）.*危急值管理6-1（责任部门：门诊部）、危急值报告制度1 病房危急值记录本，（门诊记录本放到门诊）2、、危急值培训课件、签到、考核3 4、危急值半年分析。
5、门诊、病房危急值自查分析6-1危急值管理.*输血管理7-1（责任部门：医务科）1.临床输血相关制度；2.科室输血培训、考试等资料（存于医务科）；3.输血患者登记本（存于血库）；4.发生过输血不良反应的反馈单（存于血库）；（除外5.科室用血月分析报表（存于血库）；7-1 6.加强输血监管有关内容的材料；输7.临床输血质量考核标准及考核记录（存于医务血管科）；理8.主管部门考核临床输血质量反馈单，并进行整改；9.科室对医师合理用血评价情况综合分析；10.科室定期对输血监管内容进行阶段总结分析。