社区卫生服务中心站设置申请书

社区卫生服务中心（站）设置申请书

申请单位：（章）

法定代表人：（章）

主要负责人：（章）

申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务中心（站）

地址：

联系电话：

邮政编码：

填表日期：年月日

――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处―――――

医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性

注册资金：（万元）

服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目：

房屋建筑面积：㎡

设置床位：张

职工人数：人

核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：

２

法定代表人资料：

姓名性别出生年月

专业职务职称学历

主要负责人资料：

姓名性别出生年月

专业职务职称学历

一、机构设置

（一）服务半径公里，覆盖平方公里，服务范围是；

(二)有（无）示意图：

囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。

３

（三）中心（站）服务常住人口为人。

二、基本设施

（一）社区卫生服务中心（站）的房屋建筑面积㎡。

为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。

（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室

其他科室有：

等。

(四)社区卫生服务中心（站）常用设备：

囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备

其他设备：

。

４

（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《安徽省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。

三、人员配置

５

６

三、公卫及其他人员情况

７

四、管理制度

根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔2006〕239号）第五章执业规则与业务管理制定了：

1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；

2、囗各类人员岗位责任制；

3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；

4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；

5、囗社区常见病的诊疗制度

6、囗医疗差错及事故防范制度；

7、囗服务质量管理与考核评价制度；

8、囗医疗废物管理制度；

9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；

10、囗档案、信息资料管理制度；

11、囗其他有关制度

是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。

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五、各级单位及行政部门意见

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