小度写范文2017护理差错事故案例【2017年度十大语文差错整理：高考复习要注意】模板
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
护理打错针后的不良事件报告范文
护理打错针后的不良事件报告范文尊敬的领导：您好！我是[科室名称]的护士[你的名字]，怀着无比愧疚的心情来写这份不良事件报告。
就像一个不小心把菜炒糊了的厨师，我在护理工作中犯了一个严重的错误——打错针了，现在想起来，心里就像揣了只乱蹦的小兔子，七上八下的。
一、事件经过。
那天啊，就跟平常一样忙得像个旋转的小陀螺。
病人们一个接一个地需要护理，各种事情都堆到一块儿了。
当时我手里拿着两份药，要给两个不同的病人打针。
您也知道，这就跟手里同时拿着两个不同的快递，得准确送到对应的人家一样，可我就偏偏在这个节骨眼儿上犯迷糊了。
我本来应该给1床的李大爷注射A药，给3床的张大哥注射B药。
结果，也不知道脑子当时是不是被乌云遮住了，我稀里糊涂地就把给张大哥的B药打到李大爷身上了。
等我反应过来的时候，感觉自己就像个在舞台上突然忘词的演员，整个人都懵了。
二、患者情况。
还好啊，幸运的是，这两种药虽然不同，但并没有产生特别严重的急性反应。
就像走错了一小步路，没有掉进大坑里。
李大爷当时只是有点轻微的不适，像是有点头晕和心慌。
我当时吓得脸都白了，不过还好我还没完全乱了阵脚，赶紧采取了一些基本的处理措施，像让李大爷卧床休息，给他测量了血压、心率这些基本生命体征，然后就急忙向医生报告了这个情况。
医生来得那叫一个快，就像超级英雄听到求救信号一样。
经过医生的进一步检查和评估，发现李大爷的情况暂时稳定住了。
就像是一辆差点开错路的车，被及时拉回了正道。
但是呢，我们还是不敢掉以轻心，对李大爷进行了更密切的观察，还给他做了一些相关的检查，确保没有什么隐藏的危险。
三、原因分析。
我这错误犯得真是不应该，冷静下来仔细想了想，主要有这么几个原因。
# （一）工作流程混乱。
那天病人太多了，我就像一只没头的苍蝇到处乱转，没有严格按照我们平时的三查七对制度来做。
这就好比走迷宫的时候，没有按照正确的路线走，肯定容易出错。
要是我能在打针之前，认认真真地核对病人的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间和用法，就像一个严谨的侦探核对线索一样，这个错误可能就不会发生了。
护理不良事件范文案例
护理不良事件范文案例护理不良事件是指在医疗过程中，由于医护人员的疏忽、错误或者不当操作，导致患者受到伤害或者其他不良后果的事件。
这些事件可能会给患者带来严重的身体和心理伤害，甚至危及生命。
因此，护理不良事件的发生必须引起足够的重视，及时进行调查和处理，以避免类似事件再次发生。
在实际工作中，护理不良事件是不可避免的，但我们可以通过学习和总结案例来提高护理质量，减少不良事件的发生。
下面我们就来看一个护理不良事件的范文案例：某医院的一名护士在给患者打针时，由于匆忙和疏忽，没有注意到患者的过敏史，导致患者出现了严重的过敏反应。
患者出现了呼吸困难、皮肤红肿等症状，需要立即进行抢救。
经过医生的紧急处理，患者幸运地脱离了生命危险，但是这次事件给患者和家属带来了极大的恐慌和痛苦，也给医院的声誉带来了严重的影响。
这个案例中，护士的疏忽和不当操作是导致护理不良事件发生的主要原因。
首先，护士没有充分了解患者的病史和过敏情况，盲目地进行了护理操作。
其次，护士在操作过程中匆忙和粗心大意，没有严格按照操作规程进行，导致了严重的后果。
最后，护士在事件发生后没有及时向医生报告，延误了抢救的时间，加重了患者的伤害。
针对这个案例，我们可以得出以下几点经验教训，首先，护士在进行护理操作时必须严格按照操作规程进行，不能因为熟练而粗心大意。
其次，护士在给患者进行护理前必须充分了解患者的病史和过敏情况，以避免类似事件的发生。
最后，护士在发生不良事件后必须及时向医生报告，配合医生进行抢救和处理，以减少患者的伤害。
通过这个案例，我们深刻认识到护理不良事件的严重性和危害性，也意识到护理人员在工作中必须严格遵守操作规程，加强专业知识的学习和提高。
只有这样，才能够提高护理质量，减少不良事件的发生，保障患者的安全和健康。
希望全体护理人员引以为戒，共同努力，为患者提供更加安全、高效的护理服务。
(2021年整理)17年护理不良事件汇总分析
17年护理不良事件汇总分析
编辑整理：
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2017年心内一病区不良事件汇总分析
2017年心内一病区共发生不良事件5例，其中输液反应2例，跌倒1例，液体外渗1例，药物事件1例。
发生不良事件后，均在24小时之内上报护理部，组织科内讨论，通过医护双方积极处理，均未造成严重不良后果.
2017年不良事件统计
发生不良事件后,每一件不良事件均有组织科室讨论，通过科室成员共同讨论分析，总结2017年不良事件的发生的主要原因如下：
1、护士专业知识欠缺,评估病人不到位,尤其是低年资护士，缺少临床经验,对病人的评估不全面；
2、对病人的宣教不到位，尤其是老年患者，无家属陪护或对家属的陪护能力评估不到位,宣教方面不够重视;
3、人力资源不足，高危时段，巡视不到位,护士床旁交接流于形式，对高危病人的风险认识不足;
4、核心制度的落实不到位，未能按照流程执行。
5、科室培训不到位,尤其对年轻护士的评估能力方面的培训欠缺,对重病人床旁的宣教指导缺乏监管与指导。
6、
下面对发生频率较高的输液反应进行了重点分析，并运用质量管理工具，按PDCA循环达到质量持续改进。
2017年舟山护理不良事件总结分析及典型案例分析1MB
全市护理不良事件上报统计
护理不良事件对比
全市护理不良事件上报统计
02. 不良事件原因分析
护理错误发生的模式
情境因素 Situational Factors • 工作性质 • 工作环境 • 个人因素 • 病人因素 潜在失误 Latent Failure • 医疗体系 • 医院管理 • 工作环境 • 团队因素 诱发失误 Active Failure
原因分析
• 导管管理方面的因素
1.导管固定位置欠妥：固定在床单、管固定不牢：特殊管道（如腰大池引流管、气管插管、胸腔闭式 引流管），无缝线固定，无双道固定，黏贴胶布、敷贴松动、脱 落、油腻未及时更换等； 3.导管评估不到位：未按导管评估项目逐项认真评估，未能及时发现 导管异常； 4.管道的交接和检查工作不严：交接班时检查导管不认真、评估不到 位
原因分析
• 环境因素 病人对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、 光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防 范设施不足，也增加了老年人跌倒的发生率。 • 护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不
够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求,宣教告知 不到位。对跌倒高风险患者没有采取预防措施，没有及时提供防跌
总
结
01. 不良事件上报统计
全市护理不良事件上报统计
医院 件数
354 171 75 35 34 14 20 17 15 3 738
2017年全
市共上报
护理不良
事件738
起
舟山医院 舟山市妇幼保健院 岱山一院 舟山市中医院 二院 嵊泗县人民医院 岱山中医院 定海中心医院 普陀医院 普陀山社区卫生服 务中心 合计
整改措施
护理差错检讨书
护理差错检讨书尊敬的领导：您好！在此，我写下这封检讨书，对我在工作中所犯下的护理差错表示深深的忏悔与自责。
那天，我作为负责护理的主管，接手了一位病情较重的患者，我负责给她进行输液治疗。
当时，由于我的疏忽大意，没有仔细检查患者的病历和医嘱，我没有发现患者的肢体是畸形的。
在进行输液之前，我没有及时与患者进行交流，也没有向同事请教，而是不顾自己的专业判断，将针头插入了患者的畸形肢体内，导致她极度疼痛并出现并发症。
这个错误不仅对患者造成了严重的身体伤害，也给患者的家属带来了巨大的心理负担。
虽然后续的治疗和处理工作已经进行了，但无法挽回的伤害已经造成。
对于这个错误，我深感愧疚和懊悔。
我本应该严格按照操作规范和护理要求来进行工作，确保患者的安全和舒适。
然而，由于我在这次工作中的马虎和疏忽，犯下了这个不可挽回的错误。
我深深地意识到，作为医护人员，我们的每一个决策和行动都直接关系到患者的生命安全和身体健康。
我必须时刻保持高度的警惕性和责任心，不能再因为自己的疏忽而造成患者的伤害。
为了避免类似的错误再次发生，我计划采取以下措施：1. 加强对医学知识和护理技术的学习，不断提高自己的专业水平，确保自己能够做到专业准确。
2. 建立正确的操作习惯，不管多忙碌和繁琐的工作，都要认真负责地执行每一项工作。
3. 发扬团队合作精神，时刻与同事保持沟通和交流，互相提醒和监督，确保每一个决策都是正确的。
4. 加强自身心理素质的培养，提高应对紧急情况和压力的能力，保持冷静和清晰的头脑。
5. 参加相关的培训和研讨会，了解最新的护理标准和操作指导，时刻保持对新知识的学习和更新。
通过这次错误的教训，我深刻认识到自己的不足和不敷衍的工作态度对患者和团队的危害。
我保证以后不再犯类似错误，力争成为一名优秀的护理人员，更加严谨和认真地对待工作，确保每一个患者都能够得到安全和适当的护理。
最后，再次对我这次的疏忽和失误向患者和家属深深地道歉，也向您和团队成员表示深深的忏悔和歉意。
护理用药错误不良事件案例讨论范文
护理用药错误不良事件案例讨论范文在医疗护理中，用药错误是一种严重的不良事件，可能会对患者的健康和安全造成严重危害。
本文将以一个真实的护理用药错误案例为例，对其进行探讨和分析，并提出避免该类事件的建议。
此案例涉及的是一名65岁的患者，因患有高血压和糖尿病住院治疗。
在护理过程中，护士在给该患者输液时，由于疏忽将盐水输液误用为血糖降低药物胰岛素注射液，致使患者发生低血糖危象，幸好及时发现并得到抢救，患者才免于不测。
针对此事件，我们可以看到几个问题。
首先是护士在执行药物输液时出现了明显的错误，这可能与操作不规范、疏忽大意等因素有关。
其次，医疗机构在用药管理和质控方面存在漏洞，没有有效的制度和流程来确保药物使用的准确性和安全性。
最后，监督和检查力度不够，导致这样的错误事件屡有发生。
为了避免类似事件再次发生，我们需要采取一系列措施。
首先，加强医护人员的用药知识培训和技能培养，提高他们对药物的认识和操作的规范性。
其次，建立健全的用药管理和审核流程，强化用药的双重核查制度，确保用药的准确性和安全性。
再者，加强对医疗机构的监督和评估，建立完善的监督体系，及时发现和处理问题。
最后，提高医院的用药安全文化，让每位医护人员都时刻关注用药问题，不断改进和提高用药工作质量。
通过这次案例的分析和讨论，我们看到了护理用药错误不良事件的严重性，也明白了预防和避免这类事件的重要性。
希望医护人员和医疗机构都能引以为戒，从此事中吸取教训，共同努力提高用药安全水平，为患者提供更加安全和高质量的护理服务。
在医疗护理中，用药错误是一种严重的不良事件，可能会对患者的健康和安全造成严重危害。
本文将以一个真实的护理用药错误案例为例，对其进行探讨和分析，并提出避免该类事件的建议。
此案例涉及的是一名65岁的患者，因患有高血压和糖尿病住院治疗。
在护理过程中，护士在给该患者输液时，由于疏忽将盐水输液误用为血糖降低药物胰岛素注射液，致使患者发生低血糖危象，幸好及时发现并得到抢救，患者才免于不测。
护理差错案例
护理差错——15例案例分析,护士真得需要好好瞧瞧！２0１7-03-0４天天吉祥l.、、来源阅１9８８转2７转藏到我得图书馆分享:案例一某日,实习生×××根据医嘱(5％GS5０0ml V佳林2支胰岛素４单位)执行加药操作时,由于未认真核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶(４00单位)当成4单位全部抽吸,正欲加入药瓶内,幸被带教老师及时发现并立即制止操作,从而避免了一宗严重护理差错得发生。
原因分析１、该实习生缺乏临床经验,理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物得特殊性,未意识到由于加药剂量不当有可能引发得严重后果。
2、护理安全意识差:该同学曾在老师得指导下多次加过胰岛素,也学会了胰岛素加药剂量方法得计算,此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆,当时她未意识到自己就是在抽吸胰岛素,仍以为就是在抽吸Ｖ佳林)。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事,加强对护生得安全护理意识得培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”得原则、要有严谨得教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中,一定要有认真负责,态度严谨得学习精神。
案例二某日,由于一病人心率快(１45次／分),医生开出医嘱5%GS20ｍｌ西地兰0.4mg 静脉推注,某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量０。
4mg／支)欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物),瞧到4支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量多少,该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰,由此避免了一宗严重护理差错发生、原因分析1、未认真执行查对制度,凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰就是0、1mｇ/支),所以未加多想就拿了4支、2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物得特殊性,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不熟悉、３、该护士一贯工作麻利,习惯追求工作速度,故不能做到耐心查对。
护理不良事件范文案例
护理不良事件范文案例护理不良事件是指在医疗护理过程中由于医护人员的疏忽、失误或者不当行为所导致的医疗事故。
这类事件不仅给患者带来不良影响，也对医护人员和医疗机构造成了严重的社会和法律责任。
下面我们将就一起来看一下护理不良事件的一个范文案例。
某医院的护理部门发生了一起护理不良事件。
一名患者因为患有严重的心脏病入院治疗，医生为其安排了相应的治疗方案，并交由护士负责日常护理。
然而，在住院期间，患者的家属多次发现护士未按时给予患者服药、测量体温和血压，有时甚至忘记了换药。
患者的病情因此急剧恶化，最终不治身亡。
在调查中，发现护士在护理过程中存在严重的工作疏忽和不负责任的行为。
护士对患者的病情和治疗方案了解不够，对护理操作的重要性认识不足，导致了对患者的护理不力。
同时，医院的护理管理制度也存在一定的漏洞，对护士的护理工作没有进行有效的监督和考核。
这起护理不良事件的发生，不仅给患者家属带来了巨大的悲痛，也给医院和护理部门带来了严重的社会和法律责任。
医院应该对护理部门的管理制度进行全面的审查和改进，加强对护士的培训和考核，提高护士的护理素质和责任意识，确保患者得到安全和有效的护理服务。
在日常工作中，医护人员应该时刻牢记患者的生命安全至上，严格遵守医疗护理的规范和操作流程，不断提高自身的专业素质和责任意识，为患者提供更加安全、可靠的护理服务。
同时，医疗机构也应该加强对医护人员的管理和监督，完善医疗护理的管理制度，为患者的安全和健康提供更加有力的保障。
通过这起护理不良事件的案例，我们深刻认识到护理工作的重要性和责任性，也提醒医护人员和医疗机构时刻不忘初心，牢记使命，为患者的健康和安全而努力奋斗。
希望这样的不良事件不再发生，患者能够得到更加安全、可靠的医疗护理服务。
护理过程中错误事件的案例分析
护理过程中错误事件的案例分析一、背景护理工作是医疗工作的重要组成部分，在医疗过程中起着举足轻重的作用。
然而，由于各种原因，护理过程中可能会发生错误事件，这些错误事件可能会对患者的健康和生命安全产生严重影响。
本报告通过分析护理过程中错误事件的典型案例，总结错误发生的原因及防范措施，以提高护理质量和患者满意度。
二、案例概述案例1：给药错误某三甲医院，一名护士为患者输注抗生素，由于未仔细核对患者信息和药物信息，将抗生素输给了错误的患者，导致患者出现严重的过敏反应。
案例2：护理记录错误某二级医院，一名护士在为患者更换床单后，未及时更新护理记录，导致下一班护士未能及时了解患者实际情况，为患者提供错误的护理服务。
案例3：跌倒坠床事件某康复医院，一名患者在病房内行走时，由于地面湿滑，加上护士未能及时发现并提醒患者，导致患者跌倒并发生骨折。
三、错误原因分析案例1：给药错误1. 护士未仔细核对患者信息和药物信息，说明护士在操作过程中存在疏忽大意。
2. 医院给药制度不完善，未能有效防范给药错误的发生。
案例2：护理记录错误1. 护士工作责任心不强，未能及时更新护理记录。
2. 医院护理管理体系不健全，未能对护理记录的及时更新进行有效监督。
案例3：跌倒坠床事件1. 护士对患者的安全防护意识不足，未能及时发现并提醒患者。
2. 医院病房环境管理不善，未能保持地面干燥，增加患者跌倒的风险。
四、防范措施及建议提高护士业务素质和责任心1. 加强护士的专业培训，提高其业务素质。
2. 强化护士的工作责任心，树立良好的职业道德。
完善医院管理制度1. 建立健全给药制度，加强对给药过程的监管。
2. 完善护理管理体系，加强对护理记录的监督。
改善医院环境1. 加强病房环境管理，保持地面干燥，降低患者跌倒风险。
2. 增加安全防护设施，如防滑垫、扶手等。
加强患者教育1. 加强对患者的安全教育，提高患者的安全防范意识。
2. 指导患者正确使用安全设施，如床档、呼叫器等。
护理差错事故警示案例
护士差错事故案例_护理差错事故警示案例护理差错的发生。
原因分析2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。
可怜婴儿被止血带伤害据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。
2月4日上午，护士给孩子输液。
刚开始护士准备在孩子的手臂上扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。
因为孩子才6个月，手臂上找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上的止血带忘了取掉。
从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。
直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。
他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。
孩子的家人马上找到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。
过了将近40分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血处理。
孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。
现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。
转院郑州病情已有好转院方表示愿负完全责任据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在郑州的护理及其他相关费用，保证经费供给及时。
对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。
对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希望她能引以为戒。
护理不良事件案例
护理不良事件案例近年来，护理不良事件频频发生，给患者的身心健康带来了严重的危害。
护理不良事件的发生，一方面与医院管理上不规范，护理队伍素质不高有关，另一方面也与护理人员不负责任、不专业有关。
下面，我将阐述一个典型的护理不良事件案例，以期引起社会各界对护理问题的关注。
某市一家医院的儿科护士小张，因不慎给一名新生儿打错了药，致使该新生儿在接受治疗后出现严重的不良反应，生命垂危。
经过调查，该事件的原因主要有以下几点：首先，医院管理上存在缺陷。
该医院并没有进行严格的护理工作流程和标准化操作培训，护士可以自由发挥，随意操作。
这样的管理模式导致了护理不良事件的发生，让护士缺乏了相应的意识和责任感。
其次，护士个体素质欠佳。
小张没有对药品进行核对，没有认真阅读病例和医嘱，导致了药品的错误使用。
这显示出小张在专业知识和职业素养上的缺失，她的不负责任和不专业给患者带来了无法挽回的损害。
最后，护士与医生之间的沟通不畅。
事件中，对于打药事项，小张并没有征求医生的意见，也没有向医生进行详细的汇报。
这样的沟通不当，导致了信息的断层和误操作的发生。
针对这一事件，我认为应该采取以下措施来防范类似的护理不良事件的发生：首先，医院要加强护理工作流程和标准化操作培训，确保每位护士都按照规定的程序进行操作，严格遵守相关规定。
其次，医院要加强对护士的考核与培训，提高他们的专业素质和责任心。
只有护士具备一定的专业知识和技能，才能为患者提供质量高效的护理服务。
最后，医院应建立良好的医护沟通机制，推行团队合作和协作，大家共同参与诊疗过程，确保患者的安全。
总的来说，护理不良事件给患者的健康带来了严重的危害，必须引起医院和护士个体的高度重视。
只有加强管理、提高个体素质、改善医护沟通，才能有效预防护理不良事件的发生，保障患者的安全。
护理差错案例
护理差错案例Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！2017-03-04阅1988转27分享：案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
2017护理不良事件案例成分析年度报告
2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。
一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析（一）跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3．整改措施。
患者及家属护士（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。
（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。
（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。
（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。
（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。
（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。
（7）加强健康宣教、落实好生活护理。
（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。
（二）院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。
对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。
（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
2017年护理不良事件总结分析报告Word 文档
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
护士差错事故案例 护理差错事故警示案例
护士差错事故案例护理差错事故警示案例护士差错事故案例篇1某日，实习生根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
护士差错事故案例篇2婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。
大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。
方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。
可怜婴儿被止血带伤害据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。
2月4日上午，护士给孩子输液。
刚开始护士准备在孩子的手臂上扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。
因为孩子才6个月，手臂上找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上的止血带忘了取掉。
从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。
直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。
他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。
护理差错事故反思检讨书
尊敬的医院领导、护理部、科室主任及全体同仁：我怀着沉重的心情，以无比懊悔和自责的心情，写下这份护理差错事故反思检讨书。
近期，我在工作中发生了一起严重的护理差错事故，不仅给患者带来了不便，也严重影响了医院的声誉和护理质量。
在此，我郑重地向患者及其家属、医院领导和同事们表示最诚挚的歉意，并对我的错误进行深刻的反思和检讨。
一、事故经过（日期）上午，我在为患者进行护理操作时，由于疏忽大意，未能严格按照操作规程执行，导致患者在使用护理设备时出现了意外。
具体来说，我在为患者更换输液器时，未能准确识别输液器的型号，错误地将该型号的输液器用于患者，导致患者在接受治疗过程中出现了严重的过敏反应。
二、事故原因分析1. 工作态度不端正：我在此次事故中，由于工作态度不端正，未能严格遵守护理操作规程，对患者的病情和护理需求关注不够，导致事故发生。
2. 专业知识不足：我在此次事故中，未能熟练掌握护理操作技能，对输液器型号的识别存在不足，导致错误操作。
3. 监管力度不够：科室在日常工作中，对护理操作的监管力度不够，未能及时发现和纠正我的错误操作。
4. 缺乏有效的沟通：我在事故发生后，未能及时与患者及其家属进行沟通，导致患者及其家属对医院和护理工作的信任度降低。
三、事故反思1. 严于律己，端正工作态度：此次事故使我深刻认识到，作为一名护理人员，必须具备高度的责任心和敬业精神，时刻保持严谨的工作态度，严格按照操作规程执行护理工作。
2. 加强专业知识学习，提高业务水平：我将认真学习护理专业知识，熟练掌握各项护理操作技能，不断提高自己的业务水平，为患者提供更加优质的护理服务。
3. 强化监管，落实责任制：科室应加强日常监管，对护理工作进行严格把关，确保护理质量。
同时，落实责任制，对护理工作中的差错事故进行严肃处理，以儆效尤。
4. 加强沟通，提高患者满意度：我将积极与患者及其家属沟通，了解患者的需求和意见，及时解决问题，提高患者满意度。
护理差错事故检讨书范文
您好！我怀着沉重的心情，写下这份检讨书，以表达我对近期在工作中发生的护理差错事故的深刻反省和诚挚的歉意。
我深知，这次事故不仅给患者带来了不便，也给科室带来了负面影响，对此我深感愧疚。
事情发生在本月xx日，我在为患者进行药物注射时，由于操作失误，导致患者出现过敏反应。
我对此深感自责，现将事故经过及原因分析如下：一、事故经过1. 当日，我负责为患者进行药物注射，注射前未仔细核对患者信息及药物信息，导致注射错误。
2. 注射过程中，患者出现过敏反应，我立即采取紧急措施，但未能及时控制病情。
3. 经科室同事协助，患者病情得到缓解，但已给患者及家属带来心理负担。
二、事故原因分析1. 我在注射前未仔细核对患者信息及药物信息，导致注射错误。
这是我对工作责任心不够、操作不严谨的表现。
2. 我在注射过程中，对患者的病情观察不够细致，未能及时发现患者的过敏反应。
这是我对病情观察不够认真、应急处理能力不足的表现。
3. 我在工作中缺乏与同事的沟通，未能及时向护士长汇报情况。
这是我对团队协作意识不强、沟通能力不足的表现。
针对此次事故，我深刻反思，认识到以下问题：1. 工作责任心不强，对患者的生命安全重视不够。
2. 操作不严谨，缺乏对工作的细心和耐心。
3. 应急处理能力不足，面对突发状况时，不能迅速采取有效措施。
为防止类似事故再次发生，我决定采取以下措施：1. 严格遵循工作流程，认真核对患者信息及药物信息，确保操作准确无误。
2. 加强对病情的观察，提高应急处理能力，确保患者安全。
3. 积极与同事沟通，提高团队协作能力，共同为患者提供优质护理服务。
最后，我再次为此次事故向患者及家属表示诚挚的歉意，并保证在今后的工作中，以更加严谨的态度、更加精湛的技艺，为患者提供优质的护理服务。
敬请护士长及科室同事给予我批评指正，我将虚心接受，努力改进。
此致敬礼！检讨人：年月日。
护理失误事件检讨书
护理失误事件检讨书尊敬的XXX主管：您好！我是位于XX部门的护士XXX。
在此，我写下这封检讨书，对最近发生的一起严重的护理失误事件向您道歉，并深刻反思自己的错误。
首先，我要向我的病人及其家属表示最深切的歉意。
您的亲人在我犯下的错误中受到了伤害，我感到非常的内疚和自责。
作为一名护士，保障病人的安全和健康是我的首要职责，但是我未能做到这一点，给您的家庭带来了困扰，我深感抱歉。
这起护理失误事件发生在不久前，在病房里有一位需要长期留置尿管的病人。
当时，由于忙于其他工作，我轻视了对病人的认真观察和护理，没有按照规定时间更换尿管，导致病人出现了尿液滞留。
而在我发现问题时，已经造成了病人尿路感染的风险。
这个错误的发生是我马虎和不负责任的表现，对于病人的安全和健康，我没有尽到应有的责任，给病人和家属带来了不必要的痛苦和担忧。
这次的护理失误事件使我深切地意识到自己的错误和不足之处。
首先，我的工作态度不够认真负责，没有将病人的安全放在首位。
其次，我没有很好地管理和分配工作时间，没有把握好每一项任务的紧迫性。
再者，我在工作中的细节问题上并不精益求精，没有养成做好每一项工作的习惯。
这些问题直接导致了这次护理失误的发生。
针对这次的护理失误，我已经主动向我的上级和相关部门汇报，并接受了处罚决定。
我真诚地接受批评和指导，并将深刻反思自己的错误，积极采取措施弥补和改进。
以下是我今后改进的几点措施：第一，我会严格按照规章制度和工作流程执行护理工作。
我会牢记病人的安全和健康是我最重要的责任，不论工作繁忙与否，都会认真对待每一项护理任务，注重细节。
第二，我会更好地管理和分配自己的工作时间。
我会合理安排每一项任务的时间，并在完成任务后仔细检查，确保没有任何失误和遗漏。
第三，我会加强自己的专业知识和技能培养。
我会积极参加相关培训和学习，不断提高自己的专业水平，为病人提供更好的护理服务。
第四，我会与团队成员紧密合作，互相监督和帮助。
我会及时沟通和协调工作内容，并确保团队的配合和协作，以提高整体护理质量和安全性。
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2017护理差错事故案例【2017年度十大语文差错整理：高考复
习要注意】
高考网权威发布2017年度十大语文差错整理：高考复习要注意，更多2017年度十大语文差错整理相关信息请访问高考网。
【导语】2018年高考也在紧锣密鼓的筹备中，以下是无忧卡网为大家整理的《2017年度十大语文差错整理：高考复习要注意》希望对同学们有所帮助。
一、电视中的人名误读老舍的“舍”误读为shè
央视2017年2月开播的《朗读者》节目中，濮存昕和董卿强调老舍的“舍”应该读作shè，在观众中产生很大的影响。
其实这是缺乏依据的，正确的读法是shě。
“舍”有shě和shè两个读音。
读shě，义为舍弃；读shè，义为房屋。
老舍原名舒庆春，字舍予，笔名老舍。
舍予是舍我、无我的意思，“舍”即舍弃，应读第三声。
老舍的“舍”和舍予的“舍”同音。
根据亲友回忆，老舍生前自己也读shě。
如果读shè，“老舍”便成了老房子，显然不是这个笔名的寓意。
二、“双十一”宣传用字错误
“蘋”误作“萍”
今年“双十一”马云倾力打造了一部宣传影片，其主题曲《风清扬》将“青蘋之末”的“蘋”误读成了“萍”。
“青蘋之末”出自宋玉《风赋》：“夫风生于地，起于青蘋之末。
”
青蘋，是一种草本植物，其茎横卧在浅水的泥中，叶柄伸出水面，只要水面有风，青蘋就像测风仪一样轻轻摇动。
“青蘋之末”即青蘋的叶尖。
后世以“青蘋之末”比喻事物处于萌芽状态。
“萍”指水生植物浮萍，其叶片贴在水面上，不会随风而起。
“风起于青萍之末”是不合常理的。
三、热播电视剧中的读音错误
“参商”的“参”误读为cān
2017年热播电视剧《那年花开月正圆》中有句台词“人生不相见，动如参与商”，剧中人将“参”读成了cān，正确的读法是shēn。
“人生不相见，动如参与商”出自杜甫诗《赠卫八处士》，“参”“商”指的是参星和商星，均是二十八宿之一。
参星在西，商星在东，二星此出彼没，不会同时在天空中出现。
人们常用“参商”比喻亲友分离后不得再见。
“参”读cān时有加入、参加、参考等义，与上述台词无关。
四、“虐*童”事件报道中的用词错误
“非营利”误为“非盈利”
有媒体在报道中提到有关涉事单位时称之为“非盈利组织”，正确表述应是“非营利组织”。
“营利”即谋求利润。
“营利组织”是指以获取利润为目的的组织机构；而“非营利组织”指不以获取利润为目的的组织机构，通常指学校、医院、科研机构、图书馆以及社会福利机构等等。
“营利组织”和“非营利组织”的区别在于其经营目的是否是获取利润。
“盈利”指扣除成本后的利润，“非盈利”即不产生利润，显然不符合“非营利组织”的属性。
五、灾害报道中的概念混淆
“飓风”误为“台风”
2017年8月哈维飓风登陆美国，给当地带来了巨大自然灾害。
不少媒体在报道此事件时把“哈维”误称为“台风”。
何为“飓风”何为“台风”，气象学上是按地理位置进行区别的：发生在大西洋、墨西哥湾、加勒比海和北太平洋东部的称“飓风”；发生在北太平洋西部和南海的称“台风”。
被命名为“哈维”的热带气旋产生于大西洋，显然是飓风而不是台风。
六、社会新闻报道中的法律词语误用
“起诉状”误为“起诉书”
曾闹得沸沸扬扬的王宝强离婚事件，因法院公布了新的相关调查结果，2017年再次引起热议。
有媒体在报道相关新闻时，把王宝强当时递交法院起诉离婚的“起诉状”误写成了“起诉书”。
“起诉状”是公民、法人或其他组织为了向人民法院起诉而递交的法律文书。
“起诉书”则是人民检察院依照法定程序，代表国家向人民法院对被告人提起公诉的法律文书，又称“公诉书”。
“起诉状”和“起诉书”的发起人有别，属两种不同的法律文书。
七、影视演职员表中的词语误用
“领衔主演”
影视剧演职员表中，多有“领衔主演”一项，一般都是多人并列。
这是不合“领衔”一词的本义的。
所谓“领衔”，是指在共同署名的文件中，排名在第一位的人。
后来也指在艺术表演者的名单中，排名在第一位的演员。
不管用于什么场合，“领衔”只能是一个人，不能是一群人。
八、不得体的礼貌用语
“敬请期待”
社会礼貌用语中，“敬请期待”呈流行趋势。
商店即将开张，商家总会挂出横幅：“开业在即，敬请期待。
”电视剧即将播出，电视台也会推出预告：“开播在即，敬请期待。
”
谦恭的“敬请”和自负的“期待”，形成了一种奇怪的组合。
所谓“期待”，是充满期望的等待，这是一种主观感情的显示；强行要别人“期待”，至少是有背于传统礼仪的。
正确的用法是“敬请赐候”。
九、社会管理报道中用词错误
“城乡接合部”误为“城乡结合部”
“接合”是连接在一起的意思；“结合”则是人和事物间发生了密切联系，凝结为一个整体。
“城乡接合部”是指城市与农村之间的过渡地带，这些区域在区划管理上往往比较复杂，通常兼具了城市和农村的土地利用性质。
鉴于“城”和“乡”只是地理上的邻接关系，不是组织上的结合关系，是不宜写成“城乡结合部”的。
十、商业广告中的用词错误
“一诺千金”误为“一言九鼎”
装潢公司在电视上承诺十九天完成家装工程，拖一天罚一千元；又在报纸上连续刊登巨幅广告，主题词是“一言九鼎十九天”。
类似差错也见于其他商业宣传，如“当天发货，一言九鼎”。
这些“一言九鼎”都应改作“一诺千金”。
“一诺千金”典出《史记》：“得黄金百斤，不如得季布一诺。
”后来用“一诺千金”比喻说话算数。
“九鼎”相传为夏禹铸造的九个鼎，后成为夏商周三代的传国宝物；“一言九鼎”的意思是一句话的分量像九鼎那样重，形容所说的话分量重、威力大。
商家用“一诺千金”意在表示信守承诺，用“一言九鼎”则成了自我吹嘘。