《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读-2012版 PPT课件

，有书面申请，有保证医疗安 全、医疗质量的合理措施
符合“B”，并：
1、医院功能、定位、设置符合卫生区域规划，达到卫 生行政部门设置标准
1分，未达标不得分
查阅资料 1分，未达标不得分 、
B 台帐、现 1分，未达标不得分
场 查看
1分，未达标不得分
1分，未达标不得分
7月召开编委会第三次会议。 8月底对南医大二附院进行试评。 9月修改、汇总、送审。
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标准制订的主要依据
* 卫生部《三级综合医院评审标准与细则》 （2011版）
* 省卫生厅《江苏省医院评价标准与细则》 2006.7
*医改重点工作项目、内容与要求 * 近年来，省卫生厅的医政重点工作要求 * 部、厅学科建设管理规范;
1-1-1-1 医院的 功能、任 务和定位 明确，保 持适度规 模，符合 三级医院 设置标准
5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上
符合“C”，并： 1、临床科主任具有正高职称 2、50%以上的护士具有大专及以
上学历 3、平均住院日≤11天。 4、床位使用率≤93% 5、开放床位明显大于核定床位时
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3、结合我省级临床重点专科评审，增加了《医 疗技术管理与评价》章节，结合我省是医学人才 强省的特点，细化了医学人才队伍章节；增加了 基础设施评价内容章节，但不突出硬件设施。
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4、在方法上，采用评级与评分相结合的方法， 评价“C”级时，采用的是评级制，凡“C”级 指标中任一项不达标，则不评“C”级；评价 “B”和“A”等级时，则采用的是评分＋评级制 ，“B”和“A”等级分别设为“5”分，其中各 指标评分相加大于或等于4分时，则可得“B”或 “A”等级。
编写的要求。暂定省标准沿用千分制。
今年2月10日完成初稿编写。 5月第二次会议，黄、李厅长出席。会议认为，为吻合卫生部《标准
》评“级”的特点，结合我省千分制的习惯，使《标准》指标尽可能 量化，方便检查者操作，减少主观性，确定将千分制改为评级和评分 相结合的方式，即：总体框架采用评级，定“B”和“A”级使用评 分折算；“B”和“A”级分别使用5分制，得分≥4分，可定“B” 或“A”级。
《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 解读（2012版）送审稿》
总体情况介绍、第一、六章解读
韩光曙
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第一部分 标准设置的总体思路与介绍
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主要过程
《省标准》2011年12月底开始筹备。 医政处成立了编写小组，12月召开第一次工作会议，明确分工，提出
持续改进
33（31） 35（33）
4
34（33)
39（38）
5
25
26（26）
4
164(163) 384（379） 28（27）
30
54（53） 4（2）
第六章 医院管理
合
计
63(60) 113（107） 349(342) 651(636)
6 5“硕士研究生导师≥5名，并已有
“A”级修改为：“1、近五年牵头承担药临床试验≥8项；2、近五年 参加国际多中心研究≥10项”（为提高条款）
2-1-1-1：“C”级第1条修改为：“推进预约诊疗。医院至少开展四
种（2）以上形式的预约诊疗服务”
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2、细化、量化指标，减少检查者的主观性
2-3-1-1： “A”级中第1条修改为：“急诊科有完善的急诊手术室， 有 急诊病房>40床单元、重症监护室>8床单元、急诊观察室>20床单元 、急诊抢救室>6抢救单元，满足急诊危重患者抢救需要”。（原为符 合指南要求）
毕业学员”（独立承担硕士教育）,（为提高条款）。 “A”增加： “临床医学博士后流动站，能够独立承担博士后教育，并已有毕业学 员”。“博士研究生导师≥3名，并已有毕业学员”(独立承担博士教 育）。（为提高条款）
1-6-6-1原（1-6-4-1）：“B”级增加一条：“ 近五年开展药物研
究项目数≥15项（3）”。（为增加条款）
（3）完整性：部颁标准共七章，但有些指标未列入，我省指标力争更完 整。
（4）可操作性：所有指标、评审内容、评审方法均要明确，要可查、可 访、可及。突出追踪法，可以是诊疗过程的轨迹追踪，也可以是历次 评审结果改进的追踪；立足于平时、暗访、基础数据、首页数据。
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标准的权重划分
*质量、技术、人才、服务、重点工作，以及目前我 省医院工作中存在的共性、突出且需要通过精细化手段加 以推进的，占比应达70%以上。
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标准编制的基本原则
（1）科学性：结合重点工作，参考国外先进理念，强调转换医学；紧扣 法律法规，卫生部、省厅下发的有关医院工作、医院管理的一系列制 度、规范、评价标准、信息数据报送等文件的要求。
（2）先进性：高起点、高标准，基于部颁标准，高于部颁标准，指标数 不少于部颁指标，与国际标准接轨，力争做到创新、创优、创业的要 求，
*医院的相关硬件也要有一定要求。 *新的细则要能够拉出不同医院在管理、质量、技术 、服务等之间的差距。
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省《标准》的特点
1、内容只增不减，标准只升不降
章
项目
基本 要求
核心 条款
第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管
理与持续改进 第五章 护理管理与质量
2-3-1-2：“C”级第1条增加：“急诊固定医师要求占急诊工作医师总 数的75%以上；在急诊工作的初级职称医师必须在本单位工作三年以 上；由各科派出在急诊轮值的医师，每人每次不少于三个月”。（为 提高条款）
3-9-3-1：“C”级第1条增加：对不安全信息的分析“ 每季度不少于一 次 ”。（原为定期分析）
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各项指标符合要求：
1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三 年以上
2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：1 3、病房护士与开放床位比不低于0.4：1
4、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上
查阅批文、资
C
料、台
帐
任何一项指标未达到，不得“C”
1-1-1 医院 的功能 、任务 和定位 明确， 规模适 宜