【精选】尤昭玲教授诊治多囊卵巢综合征之经验介绍

西医对于PCOS不孕症的治疗，目前临床上主要采用药物促排卵治疗，而由于PCOS患者卵巢对药物反应的特殊性，易出现不反应或高反应。尤教授对于克罗米酚及来曲唑临床应用的体会如下：克罗米酚（CC）可通过强的抗雌激素作用在下丘脑、垂体部位，与内源性雌激素特殊受体相竞争，使下丘脑—垂体对雌激素的正反馈作用更为敏感，进而卵巢对促性腺激素更易引起反应；但由于CC的抗雌激素作用，使宫颈黏液质量差，子宫内膜薄，卵泡未破裂黄素化等，致高排卵率低妊娠率，研究发现：使用CC诱发排卵患者中，30%～40%发生卵泡未破裂黄素化综合征。总体来说CC应用的特点：多个卵泡，卵泡长速正常，内膜薄，扁卵泡，易发LUFS；来曲唑半衰期短，可通过外周和中枢两方面发挥促排卵作用，无类似氯米酚的抗雌激素作用，来曲唑促排卵疗效较为温和，多为单卵泡排卵，临床应用较为安全，最大卵泡发育至直径为18—21 mm左右时，是注射HCG促排的合适时机。总体说来其应用特点：1个卵泡，卵泡长速慢，内膜正常；增加剂量，可有2个卵泡，卵泡长速正常，内膜薄。但较CC更为安全，有助于改善妊娠周期中子宫内膜的容受性，具有良好的排卵率和妊娠率，降低流产率。当卵泡达到20-22mm时，当日、次日各使用2000u，安全有效，HCG使用后12小时需同房，老师反对使用5000-10000u剂量，巧囊、大扁卵泡等需慎用HCG。
瘦证:辩证属肾阴虚证、肝郁气滞证或肝郁化火证，症见腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠多梦，手足心热，咽干颧红，月经量少或闭经，或见月经先期，淋漓不尽，小便短赤，大便干结，或痤疮丛生，烦躁易怒，头痛眩晕，胸胁胀痛，口干口苦，闭经，舌红少津，苔黄，脉弦数。针对该证，老师提出从肝、心论治：肝主疏泄气机，肝经与冲任二脉相会，冲任得其所助，血脉通畅，不仅维持周期性的阴阳消长转化，也使卵子顺利生长排出。此外肝藏血，肾藏精，精血互化，肝肾同源，血虚者精不得充盛，同时肾主封藏，肝主疏泄，构成动静结合、相辅相成之势，有利于冲任气血之畅达，气机升降有司，子宫藏泄有度，这是卵子发育成熟并能顺利排出的枢机。肝郁不舒，气有余便是火，热灼津液而伤及胃阴；加之现在人们多喜食煎炸辛辣之品，以致胃阴暗耗，阴虚则不能化血生经，肝气郁结血亏液涸，则卵泡发育迟缓，卵泡闭锁卵子不能排出，气郁血瘀而结。方中用药有柴胡、牡丹皮、生栀子、莲心、知母、黄柏、石斛、山茱萸、大血藤、鸡血藤、泽泻、香附、百合花、枳壳花、当归等，柴胡归肝、胆、肺经，疏肝解郁；牡丹皮苦，辛，归心肝肾经，清热凉血，活血化瘀；生栀子苦，寒，归心、肺、三焦经，泻火除烦，清热利湿；莲子心苦，寒。归心、肾经，清心安神，交通心肾；知母苦、甘，寒，归肺、胃、肾经，清热泻火，滋阴润燥；黄柏归肾、膀胱经，清热燥湿，泻火除蒸；牡丹皮、生栀子与莲子心清热凉血、清心泻火，有对抗雄激素亢奋的作用，针对治疗肝火旺盛、面部痤疮；知母与黄柏清热泻火，现代医学研究发现同样有对抗雄激素的作用，共疗痤疮、多毛等；石斛益胃生津，滋阴清热；山茱萸补益肝肾，收涩固脱；大血藤清热解毒，活血；鸡血藤活血补血，调经止痛；当归补血活血，调经止痛；三药补血活血调经，用治血瘀、血虚所致月经量少；香附疏肝解郁，理气宽中，调经止痛，乃气病之总司，女科之主帅；此外尤教授善用花药，百合花：甘，寒，归心、肺经，可清心安神；枳壳花甘，辛，微苦，性平，疏肝和胃，理气解郁；此方滋阴降火、疏肝理气，不忘补益肝肾、补血活血，血海充盈、肝气条达则冲任血脉通畅，卵子顺利生长排出，经血顺势而下。
尤昭玲教授诊治多囊卵巢综合征之经验介绍
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尤昭玲教授系湖南中医药大学博士生导师，国家第四批名老中医，从事中医和中西医结合妇产科临床、教学、科研4O余年，在中医妇科领域造诣颇深，擅长治疗妇科疑难杂症，对诊治多囊卵巢综合征有丰富的临床经验。笔者有幸在囯家名中医传承室-尤昭玲妇科工作室跟师学习，受益匪浅，现将老师治疗多囊卵巢综合征经验及个人领悟介绍如下：
肥证：辩证属肾阳虚证、脾虚痰湿证或痰瘀互结证，60%以上的PCOS患者超重或肥胖，症见形体肥胖，带下量多，色白质黏无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面色虚浮，舌淡胖苔白腻，脉滑等。脾主运化，素体脾虚或饮食不节损伤脾阳，脾阳不振则运化失职，水液失于输布，停留体内，日久凝聚成痰，痰湿壅滞冲任及胞宫，可出现月经后期、闭经、不孕。痰涎壅盛，膏脂充溢，则形体肥胖，痰湿气血互结而为症积，故卵巢呈多囊性增大。故定位在脾、心。以党参、黄芪、白术、泽泻、泽兰、苍术、土贝母、土茯苓、甘草、覆盆子、大腹皮、薏苡仁、赤小豆等为基本组成方。其中党参健脾益肺，养血生津；黄芪补气升阳，生津养血；白术健脾益气，燥湿利水，三药皆归脾经，合用健脾益气养血；泽泻利水渗湿，泄热，化浊降脂，配合泽兰活血调经，祛瘀消痈，利水消肿，两药合用走冲任而活血利水，疗血水之结，血瘀之结得散，卵泡发育迟缓、经闭、痛经自然得解；苍术燥湿健脾；土贝母解毒，散结，消肿；与土茯苓解毒、除湿为经验药对，对于散多囊卵巢综合征之顽痰湿聚有奇效；大腹皮归脾、胃、大肠、小肠经，行气宽中，行水消肿；合薏苡仁及赤小豆三药同用利水渗湿消肿，共治其肥；甘草补脾益气，调和诸药。若痰湿内盛、胸闷气短者酌加瓜蒌、石菖蒲宽胸利气以化痰湿；心悸者酌加远志以祛痰宁心；肝气郁结者酌加香附以疏肝理气等；
2.辩证施治及诊疗体会
尤教授治疗多囊卵巢综合征，经验独到，认为当患者周期内同时出现卵泡长速慢、扁卵泡、内膜薄，即便血检内分泌、B超均正常，亦高度提示有隐性潜在的PCOS可能；并且有1/3的PCOS患者，T、LH/FSH值正常，而PRL增高，但不会超过35 ug/L (26.4 ug/L)。集其多年的临床经验，尤师指出按肥、瘦两种证型施治，一般用中药调治2-3月，可改善卵巢功能状况，促发排卵。
最后尤教授临床诊治PCOS的宗旨为分段施治：青春期多囊卵巢综合征者、无孕求者旨在调节卵泡的发育，以经调、经顺为目标；有孕求者旨在治疾与调节卵泡发育，以调经、促孕为目标；孕后应早介治、早安胎，以安胎、养胎为目标。
尤师诊治多囊卵巢综合征临法辨证，以整体的观念，通过全身的调节干预，气血同调，促进卵泡的正常发育和排出，恢复自主排卵，安全而有效，除此之外，配合针灸、耳穴、药膳亦可大大提高临床疗效，对于该中、西医皆无法根治的痼疾，不管助孕或调经，其在临床诊治中往往能获得惊人的疗效，成功案例不胜枚举，着实令人折服。
根据其多年丰富的诊疗经验，尤师指出多囊卵巢综合征月经异常有三种表现：其中闭经最为常见，月经数月甚或半年不行，有孕求者排除妊娠后，可选用泽泻-泽兰、大血藤-鸡血藤、刘寄奴-凌霄花藏用于处方中；经漏：月经数月甚或半年淋漓不尽，有孕求者排除妊娠后，可选用白茅根-百合花、鹿衔草-仙鹤草、金银花-百合花、仙鹤草-马鞭草等；类经间期出血：无排卵两次出血间的5～10天淋漓少量出血，有孕求者排除妊娠后，可选用旱连草-仙鹤草、炒荆芥-莲须、莲须-莲房等药。老师临床用药药对诸多，让人惊叹其鲜明的个人诊疗特色，也无不彰显出中医的博大文化。
在校硕士研究生：林娜整理
卵泡的发育是个十分复杂的过程，根据卵泡发育过程的形态和功能变化，可分为原始卵泡、生长卵泡和成熟卵泡三个阶段。从原始卵泡开始发育到优势卵泡的形成大约要1年的时间，依次经过始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡、排卵前卵泡4个阶段。妇女卵泡从活化到排卵大约需要6个月以上的时间，在此发育过程中，只有不到百分之一的卵泡可以发育成熟并排卵，而大部分的卵泡在发育过程中由于卵细胞或颗粒细胞的凋亡而闭锁。尤教授结合临床疾病及其与卵泡发育异常的表现，将卵泡发育异常归结为以下：卵泡长速慢、卵泡长速快、卵泡数量少、卵泡数量多、扁卵泡、卵泡位置居中。并建议增加“卵泡发育异常综合征”这一病名，为提出这一新颖思想的第一人，根据老师多年临床经验，多囊卵巢综合征的卵泡发育异常表现为：卵泡长速慢或快、扁卵泡、质量差、数量多。
1.对疾病的认识：
PCOS在育龄妇女中的发病率为4％～12％，不孕症中约1／3无排卵，其中90％为PCOS，与患者体内高雄激素、高胰岛素或胰岛素抵抗有关，PCOS发病有明显的家族聚集性，PCOS患者子一代的卵巢PCOS发病率高，有些存在核型异常，似属X连锁显性型，但大多数患者核型为46，XX，常染色体与X染色体都可能与PCOS发病特点有关，但这些特点之间的遗传方式不清，有认为PCOS可能是多基因异常，大约50%患者存在胰岛素受体磷酸化障碍，可能与高雄激素相关基因和慢性炎症因子等有关。迄今，PCOS的病理生理学机制尚待研究。PCOS常表来自百度文库为闭经、无排卵、多毛、肥胖、不孕合并双侧卵巢增大呈囊性改变等。
3.病例举隅
陈某，女，25岁，已婚，初诊时间：2012年11月20日，未避孕未孕2年。患者13岁初潮，既往月经1-3月一行，一行7天，月经量少，前三天色黑，无痛经，LMP：2012年11月5日，曾口服达英35三个周期，补佳乐+黄体酮+二甲双胍四个周期，效果不佳，改用中药治疗，亦收效甚微，遂致尤教授工作室诊治。诊见：形体肥胖，面有痤疮，面色虚浮，近半年体重增加约5kg，头晕心悸，胸闷泛恶，腰膝酸软，嗜睡，带下量多，无异味，二便可，舌淡胖苔白腻，脉细弦等。上唇两侧可见数根唇毛，乳周可见多根较长汗毛。性激素测定示：FSH：2.94U/L，LH：10.45U/L，T：1.2mmol/L。经阴道彩超示：子宫大小44*35*43mm，内膜7mm，左卵巢大小30*24mm，右卵巢大小38*27mm，双侧卵巢呈多囊样改变。西医诊断：PCOS，中医诊断：月经后期，脾肾阳虚证。医嘱：避孕；忌烧烤、油炸、辛辣、发物；监测基础体温；中药“PCOS胖”14付，当日始服，日一剂，水煎服。以次方加减，服药三月后复查，月经来潮，30-35日一行，基础体温双向示排卵体温，痤疮及多毛症状改善，复查B超示：双侧卵巢大小正常，可见优势卵泡。继续服药调理，于2013年5月23日查尿HCG阳性，诊断：宫内早孕，予健脾益气安胎，不适随诊。
多囊卵巢综合征在中医古书中没有专属病名。根据本病的主要临床表现可归属于闭经、月经过少、月经后期、不孕等范畴。其临床表现多为心烦易怒，五心烦热，舌红，脉细数等阴虚内热之象。《女科经纶·卷二·嗣育门·妇人不孕属血少不能摄精》中载，朱丹溪曰：“今妇人无子，率由血少不足以摄精也”。已故临床妇科专家刘奉五先生认为“若阳明燥热，津液枯竭，不能化生月经。轻者月经后错、稀发。甚者闭经”。中医认为肾主生殖，《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《女科·受妊说》：“胚胎上系于心包而下系于命门，心者阳也；系命门者通于肾，肾者阴也，阴阳协和，始能变化生人”。由此可见，肾精充足，阴阳协和，方可维持正常的生殖功能，肾气亏虚是本病最主要的病因：卵子的发育成熟有赖于肾精的滋养，肾气的推动和促进作用。若肾亏精少，肾气不足，则冲任胞脉失于濡养，冲任气血不畅，气血易停滞而瘀阻，瘀阻胞脉致使卵巢功能低下，卵泡发育不良，肾阴不足，癸水不充，精卵失养，肾气亏损，气血不足，冲任失养，而气滞、血瘀、痰湿及湿热阻滞，冲任失调，皆可致卵巢功能异常而卵泡发育障碍；本病基本病机与肾、肝、脾功能失调及痰湿、血瘀、肝郁等密切相关。以肝、脾、肾功能失调为本，血瘀、痰湿为标。