高危人群登记表
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
高血压和糖尿病高危人群登记表
附件1
开化县______乡（镇）高血压高危人群登记表
（1）血压高值水平（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）
（2）超重/肥胖：体重指数BMI≥24 kg/m2和/或中心型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；（3）长期膳食高盐：平均钠盐摄入量≥9克/日；
（4）高血压家族史：高血压患者的一、二级亲属；
（5）长期过量饮酒：平均酒精摄入量相当于每日饮40度白酒≥100m1；
（6）年龄≥55周岁。
附件2
开化县______乡（镇）2型糖尿病高危人群登记表
（1）糖调节受损史（负荷后2小时血糖7.8～<11.1mmol/L和/或空腹血糖6.1～<7.0mmol/L）；
（2）超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；
（3）静坐生活方式（工作、出行和休闲时间不进行或少量进行体力活动）；
（4）2型糖尿病家族史（一级亲属）；
（5）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4Kg）分娩史；
（6）血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤35mg/dl(0.91mmol/L)和/或甘油三酯TG≥200mg/dl (2.22mmol/L)或正在接受调脂治疗）；（7）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者（冠心病、缺血性脑卒中等）；
（8）高血压患者（血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗）；
（9）有一过性类固醇糖尿病史；（10）多囊卵巢综合征患者；（11）长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗的患者；（12）年龄≥40岁。
高危人员信息登记表
高位人员编号： 填表日期： 姓名， 出生日期 人员类别 高危人员管理类别 曾用名 英文姓 人员种类 出生地 籍贯 服务处所 户籍住址 户籍住息采集依据 笔记采集情况 列管日期 列管呈报日期 列管批准日期 年 年 年 月 月 月 血型 身高 鞋号 编号 体表特征 体表标记 （所在）人体部位 方位 数量 特殊标记 （一） 日 日 日批准人 列管来源 列馆呈报人 列管批准机关 足长 脸型 体型 （二） （三） 省 省 市 市 职业 省 市 户籍住址祥址 证件号码 指纹采集情况 别名绰号 英文名 专长 汉语口音 联系电话 县（区） 危险级别 县（区） 文化程度 联系方式 县（区） 年 月 □重点人员 填表人： 性别 日 □监督对象 填表单位： 身份证号 民族 □关注对象
8月末、9月、十月上旬高危人群登记表
高危人群夫妇高危人群夫妇高危人群夫夫妇夫妇夫
王军平何金婷李流民蓝连花李乐平
谢喜卿李慧珍谭文彬肖桂兰黄水连
张远胜伍新香康小梅曾群香谢爱华
李锦亮谢云黄小虾谢燕玲钟冬林
康海云罗淑燕刘恩明邓秀梅李淦源
梁燕平邹玉玲刘卫红袁珍珍邹鲜军
刘华洪方招兰梁强钟秋云康杨洪
张竹华巫爱兰唐小龙熊辉辉郭华财
张录平王明连华治辉陈观香张海平
罗文淦肖雪刘华生郭海平王先晖
刘瑞芳陈红云邓建明张尾招陈育福
曾贻德彭娟丽陈明春刘连红郭晓平
谢院华李秀袁西洋胡玉梅何丁生
邓明香吴程妹郭烈军肖小芸王林生
甘乙贵林小红王利春刘香香冯平
刘燕明曾樊花郭泽龙肖春兰
张小勇周琴曾林华郭四香
张福明李小香叶海云黄桂兰
雷盘生黄一红熊水生张夏香
罗书华钟燕香李海斌康晓燕
人群夫妇
妇
曾院红
肖新连
陈连梅
李秋英
肖火招
曾梅招
黄爱红
冯四香
石登菊
李群香
杨莉娟
彭毛毛
刘春莲
黄利红
袁庆莲。
高血压高危人群管理登记簿
市（州）县（区、市）高血压高危人群管理登记薄
年度乡（镇）村（居） 组/街道
注：此表用于筛查出的高血压高危人群管理登记，在纳入高危人群管理的3-6个月开始第一次随访。
1.“备注”栏填写管理对象是否需要增加随访次数或转诊，或存在特殊状态，如死亡、迁出、失访等情况，并填写具体时间，迁出填写迁往地点。
2.高位分类选择以下序号填写：①血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；②超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2；腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）腹型肥胖；③高血压家族史（一、二级亲属）；④长期膳食高盐；⑤长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；⑥年龄≥55 岁；⑦血压高但未能确诊。
XX镇高危人群筛查登记名册
单位：xx镇卫生院
填表人： 杨秋改
危险因素
编 号
姓名 性别 年龄
联系方式
身份证号 码
详细住 址
血压水 平为 130-
139/8589mmHg
空腹 血糖 水平 为6.1 ≤FBG
＜ 7.0mm ol/L
血清 总胆 固醇 水平 为5.2 ≤TC
＜ 6.2mm ol/L
中心肥 胖者： 男性腰
96
否 降血脂
是
141
145/90 5.7 5.8
72
是 降血脂
是
142
155/105 6.3
7.5
106
否 降血糖
是
143
180/100 7.2 5.5
99
是 降血脂
是
144
130/80 8.1 6.3
72
是 降血糖
是
124
否 降血压
是
111
115/70 8.1 6.2
99
是 降血压
是
112
155/100 5.3
5.6
128
否 降血压
是
113
185/95 6.4 7.3
89
是 降血压
是
114
140/90 7.2 5.8 124 否 降血糖
是
115
155/105 5.5
7.5
117
否 降血压
是
116
120/80 7.4
52
是 降血糖
是
6
120/80 7.4 6.6
75
否 降血糖
是
7
145/90 5.7 7.8
糖尿病高危人群管理登记簿
市（州）县（区、市）2型糖尿病高危人群管理登记薄
年度乡（镇）村（居）
注: 1.“备注”栏填写管理对象是否需要增加随访次数或转诊，或存在特殊状态，如死亡、迁出、失访等情况，并填写具体时间，迁出填写迁往地点。
2.高位分类选择以下序号填写：①年龄≥40岁;②有糖调节受损史;③超重（BMI≥24Kg／m２）或肥胖（BMI≥28Kg／m２）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）;④静坐生活方式;⑤一级亲属中有2型糖尿病家族史;⑥有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女;⑦高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗;⑧血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在接受调脂治疗;⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者;⑩有一过性类固醇糖尿病病史者;⑪多囊卵巢综合征（PCOS）患者;⑫长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。
村卫生室糖尿病高危人群登记册
村卫生室
糖尿病高危人群登记册（年度）
糖尿病高危人群筛查记录表（每半年测量一次血糖）
注：高危指标包含：（1）有糖调节受损史;
（2）年龄≥45岁;
（3）超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm;
（4）2型糖尿病患者的一级亲属;
（5）高危种族;
（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史;
（7）高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接受降压治疗;
（8）血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl)TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗；
（9）心脑血管疾病患者;
（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;
（11）BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者;
（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者;
（13）静坐生活方式
——2010中国2型糖尿病防治指南。