内科护理计划.

心源性休克病人标准护理计划

常见护理问题有：①心输出量减少；②气体交换受损；③恐惧/焦虑。

一、心输出量减少

[相关因素]机械性的：左室心肌收缩力受损，心律失常。结构性的：瓣膜功能差，房室间隔缺损。

[主要表现] 友肤苍白湿冷；血压下降，脉压差变小；少尿或无尿。

[护理目标] 维持正常心输出量。

[护理措施] 密切观察病情，持续监测生命体征的变化，观察皮肤温度、颜色，尿量，意识状况，肠鸣音等，以评估组织灌流量。

记录24h出入水量。

遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路，及时补充血容量，并观察药效。

保持休克体位，床头抬高20℃-30℃，下肢抬高15℃-20℃，以利静脉回流，防止脑缺血。

保暖，保持病房安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动。

静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。

[重点评价] 生命体征：血压上升，收缩压≥12.0kpa(90mmHg)；尿量正常。

二、气体交换受损

[相关因素] 血流改变。呼吸道梗阻。毛细血管--肺泡膜改变。

[主要表现] 呼吸浅快，气促紫绀明显。

[护理目标] 气体交换理想，紫绀减退。

[护理措施] 高流量吸氧。有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。

观察氧疗效果，若紫绀不减通，血气分析结果不正常，做好上呼吸机的准备。

[重点评价] 呼吸节律、频率。紫绀是否减轻。

三、恐惧/焦虑

[相关因素] 呼吸困难。对死亡的恐惧。陌生的环境和医疗设备。

[主要表现] 不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。

[护理措施] 对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释。集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。

态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。

遵医嘱给予镇静药，保证其休息。允许病人说出内心感受并作出回应。

[重点评价] 病人情绪是否稳定，是否能平静地接受治疗、护理。

心包疾病病人标准护理计划

常见护理问题有：①心输出量减少；②疼痛/不适；③气体交换受损；④潜在并发症--休克。

一、心输出量减少

[相关因素] 心包渗液增加。心包缩窄。

[主要表现] 血压（尤其是收缩压）下降，脉搏细数或奇脉，肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷。

[护理目标] 保持足够心输出量，表现为血压正常，外周脉搏有力，皮肤温暖。

[护理措施]

观察生命体征，注意有无血压下降，脉搏增快等先兆。

遵医嘱给药，观察药效及副作用。

准确记录出入水量。

控制输液速度。

给予病人适当体位，减轻心脏负荷。

吸氧。

减少活动，协助生活护理。

[重点评价] 生命体征是否平稳。肢端皮肤的温度、颜色。

二、疼痛/不适

[相关因素] 炎症。心包穿刺检查。肝脏瘀血。

[主要表现] 感染性心包炎：心前区疼痛（心包穿刺处疼痛）。缩窄性心包炎：肝区疼痛。

[护理目标] 心包穿刺处无感染。病人主诉疼痛缓解或次数减少。

[护理措施]

观察疼痛的性质，部位及持续时间，区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。

维持病人舒适体位，鼓励卧床休息，抬高床头，这样有助于减轻心脏负荷，减轻疼痛及促进穿刺伤口愈合。

遵医嘱给予止痛药，评价疗效。

病人咳嗽时，保护心包穿刺处，减轻咳嗽导致心前区疼痛。

指导病人采取放松技术，如转移注意力、作深呼吸。

疼痛剧烈时及时报告医生，检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。

[重点评价]

疼痛的性质、程度，有无缓解或改变。

三、气体交换受损

[相关因素] 心脏压塞。肺瘀血或肺、支气管受压。

[主要表现]

端坐呼吸，呼吸浅快伴紫绀。

[护理目标] 保持理想的气体交换。

[护理措施] 吸氧，鼻导管保持通畅。

给予舒适体位，抬高床头，半坐位。

遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。

保持室内空气新鲜，开窗通风，注意保暖。

加强巡视，安慰病人，以缓解病人紧张、恐惧的情绪。

指导病人有效呼吸技巧，学会腹式深呼吸。

[重点评价] 呼吸节律、频率，紫绀是否减退。

四、潜在并发症--休克

[相关因素] 心脏压塞。

[主要表现] 动脉收缩压下降，脉压减小，脉搏细数或奇脉，病人情绪紧张，躁动，皮肤湿冷。

[护理目标] 及早发现心脏压塞征兆，预防休克发生。

[护理措施] 维持静脉通路，保证输液通畅，使用留置针。

准备血管活性药物，遵医嘱给药，密切观察药物疗效。

监测生命体征及神志变化，注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张等心脏压塞征兆。

加强巡视，安慰病人及家属，缓解紧张恐惧情绪，给予安全感。

做好心包穿刺引流的准备，协助医生做好心包穿刺术。

如行穿刺引流，保持引流通畅，做好引流的护理。

[重点评价] 病人的血压、脉搏、神志是否正常。

病毒性心肌炎病人标准护理计划

常见的护理问题有：①活动无耐力；②知识缺乏；③焦虑。

一、活动无耐力

[相关因素] 虚弱/疲劳。缺乏动机/沮丧忧郁。

[主要表现] 体力不支。活动减少。

[护理目标] 病人能够说出自己的心理感受及无耐力的因素。

病人能积极配合身体活动计划。

病人进行活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。

[护理措施] 心肌炎急性期、心肌炎有并发症者需卧床休息。

进行必要的解释和鼓励，解除心理紧张和顾虑，使病人能积极配合治疗和得到充分休息。

不要过量限制活动，与病人共同制定每日活动计划，并监督病人活动计划的实施。

下床活动前为病人做好活动准备，并为其自理活动提供方便，如抬高床头，使病人便于起身下床；把障碍物从走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。

活动期间密切观察生命体征变化，必要时给予氧气吸入。

不断激发病人活动的兴趣和信心。

[重点评价] 病人活动耐力增加的程度。活动期间心率，心律的变化。

二、知识缺乏

[相关因素] 缺乏学习动机。未接受过有关教育。

[主要表现] 对疾病过程缺少认识。对疾病的治疗、康复缺乏了解。

[护理目标] 病人了解心肌炎疾病过程。能够叙述与心肌炎有关的危险因素。

能够途述影响康复的因素。

[护理措施] 鼓励病人提问，针对病人的顾虑给予解释或指导。

讨论可能与自身心肌炎有关的危险因素，并逐条进行宣教。