中医医院三级医院等级评审汇报材料

发挥中医优势增强综合实力实现医院健康快速发展—XXX中医医院三级医院等级评审汇报材料—（2014年5月29日）XX市中医医院始建于1987年，2010年被评为三级甲等中医院、XX中医学院附属医院。

医院现有职工760人，其中高级职称81人、中级职称182人，国务院特殊津贴专家2人，全国名老中医经验继承导师1人，XX省名中医1人，XX中医学院硕士研究生导师1人，市级拔尖人才、学术技术带头人11人；医院建筑面积5.2万平米，开放床位560张；临床科室27个，医技科室11个，其中国家级重点中医专科1个，国家级重点中医专科建设单位1个，省级重点中医专科建设单位1个，市级中医重点专科（学科）3个；拥有螺旋CT、核磁共振等万元以上医疗设备400台（件），中医诊疗设备82台（件）；2013年门诊量544375人次，出院人次15182人次，手术量5498台次。

医院始终坚持“特色办院、质量建院、人才立院、科教兴院”的办院方针，明确中医药为主、中西并重的办院方向，践行“以病人为中心”的服务使命，突出中医特色优势，注重人才培养，持续提高医疗质量和服务水平，现已发展成为中医特色突出、综合实力较强、服务功能完善的三级甲等中医医院。

一、突出中医特色，发挥中医优势（一）建立奖惩机制，鼓励支持中医特色发挥医院按照《XX市中医医院关于加强中医药特色建设实施方案》，2007年以来一直把汤剂使用率、特色疗法使用率作为重要考核指标进行考核和奖罚。

门诊中医特色治疗室4个，开展中医非药物疗法83项，门诊非药物治疗人次占总门诊量16%；15个病区中医特色治疗室设置率100%，2013年住院病人汤剂使用率74.9%，中医特色疗法人均使用20.7次，中医治疗率91.4%。

（二）强化重点专科建设，发挥典型带动作用为确保重点中医专科建设落到实处，医院出台《重点中医专科促进方案》，对重点专科在人才引进、设备配置方面给予扶持政策。

在全院范围内开展中医专科建设能力年度评估，对重点中医专科实行考核和奖惩，对普通科室进行评价和遴选，促进重点中医专科的建设和发展。

医院现有国家、省、市重点中医专科（学科）6个，其中骨伤科为国家级重点中医专科和XX市医学重点学科，肝病科为国家级重点中医专科建设单位，儿科为省级重点中医专科建设单位，肛肠科、结石科为市级重点中医专科，超声介入科为市级重点学科。

骨伤科作为我院龙头科室，自1989年成立以来，始终坚持突出中医特色，跟踪现代诊疗技术，努力做到“人无我有，人有我优，人有我专”、“科有特色、人有专长、病有专方”，适时调整科室发展战略，不断扩大规模，逐步细分专业。

目前已发展成为中医特色突出、人才结构合理、学术技术领先、服务功能完善，集医、教、研三位一体的临床科室。

一是规模不断扩大，充分彰显龙头效应。

骨伤科现开放床位180张，分设脊柱、关节及关节镜、创伤、显微手外4个病区；拥有主任医师4人，副主任医师9人，硕士研究生16人，享受国务院津贴、硕士生导师、河南省名中医1人，XX市优秀专业技术人才4人，XX省中西医结合骨伤、骨关节病、骨科微创专业委员会副主任委员1人，XX市骨科学会主任委员1人，XX 省中西医结合骨伤、骨关节病、骨科微创专业委员会委员、常委9人，XX市骨科学会副主任委员2人；发表学术论文107篇，编辑出版医学论著12部，省、市级科技成果12项，获国家实用新型专利1项。

二是总结传统骨伤治疗经验，不断进行技术创新。

结合多年治疗经验，总结创造出多种中医正骨及固定方法，如牵引端按法治疗桡骨远端骨折，旋转屈伸治疗肩周炎，针拨复位固定治疗桡骨骨折及肱骨外髁翻转骨折，上调式蛙式支架治疗小儿先天性髋关节脱位，闭合折骨治疗陈旧性儿童股骨干骨折。

研制出筋展络通胶囊、通络壮骨丸、筋骨痛宁胶囊、外敷膏药，外洗合剂等多种院内制剂。

三是结合现代医疗技术，扩展治疗范围。

先后开展了人工髋、膝关节置换及翻修术，断指（趾）再植术、游离皮瓣移植术，关节镜下韧带重建术，寰枢椎、颈椎前后路手术。

（三）加强中药药事管理，保证临床用药需求医院按照国家标准设置普通中药饮片药房、中药配方颗粒药房、小包装中药饮片药房，规范建设制剂室、煎药室，制剂室达到30万级净化标准，确保临床用药需求。

目前，中药饮片品种500余种，院内中药制剂31种。

2013年月均销售中药饮片约14吨，中药饮片占门诊处方总数比例51.7%，其中小包装饮片使用率达40%。

（四）推进医院文化建设，弘扬传统中医药文化制定《医院中医药文化建设实施方案》，确立了“中医为根、仁德为本、求精图强、务实诚信、博学创新”的院训，明确了“以病人为中心，以质量为核心，突出中医特色，为人民健康服务”的宗旨。

医院聘请专业公司策划，通过院歌、院徽、院色、中医文化墙、名医名家雕像等形式，展现中医医院文化。

我院2011年被国家中医药管理局确定为第三批中医药文化建设试点单位。

（五）开展辩证施护，提供中医护理服务积极开展专科专病中医特色护理技能培训，每病区开展中医护理技术4项以上，全院共开展中医特色护理操作项目30余项。

（六）积极开展“治未病”、对口支援、适宜技术推广等工作医院开展了膏方、三伏贴、三九贴、针刺、灸法、推拿、药浴、足疗等多项治未病服务。

2013年三伏贴人数达到15000余人次。

对口支援乡（镇）卫生院3所，接受进修人员50余人；开展中医适宜技术16项。

二、注重人才队伍建设，夯实发展基础（一）加强干部队伍建设，重点培养学科带头人先后组织临床、职能科室主任到广东省中医院、江苏省中医院、河南省中医学院第一、第二附属医院、河南洛阳正骨医院、邵逸夫医院等全国知名医院参观学习。

临床科室主任到国家级医院进修2次以上，每年参加学术会议或培训班2次以上，提高了中层干部和学科带头人的管理能力和技术创新能力。

（二）加强中医药队伍建设，打造中医人才优势制定了优先引进高学历中医药人才政策，普通科室必须是通招本科以上，重点专科必须是硕士以上。

近几年共引进中医、中药硕士71名。

中医类别执业医师占执业医师比例达到76.9%，中药技术人员占药学技术人员比例达75%。

医院现任领导班子成员中医专业技术人员比例为83%；医务、护理、科教等职能部门的主要负责人中医药人员比例为75%。

（三）加强教学科研能力建设，不断提高学术水平开展临床带教师资培训，实施规范化临床带教管理，2010年成功创建为XX中医学院附属医院。

2013年带教实习学生223人。

加大科研扶持力度，加强科研管理，鼓励技术创新。

目前全院共有省级在研项目2项、市级在研项目29项；已取得省级以上科研成果7项，市级科研成果24项。

每年组织省、市级学术会议10次以上。

（四）持续开展人员培训，严格临床资质准入每年按计划开展“三基三严”、住院医师规范化、“西学中”和护理技能操作培训。

新进人员培训考核不合格者不得从事临床诊疗活动。

强化临床医师“西学中”培训，护理人员系统接收中医药知识与技能岗位培训，临床专业科主任全部取得中医本科学历。

今年又与XX中医学院继续教育学院签订联合办学协议，计划用三年时间实现全院西医临床医师全部取得中医本科学历。

（五）开展师承教育，传承名老中医学术思想除重点中医专科开展名老中医或学科带头人学术继承外，部分有学术造诣的学科带头人也开展了师承带教工作，形成学术研究、学术创新和学术继承的工作氛围。

三、狠抓质量管理，确保医疗安全(一）推行绩效管理改革，强化院、科两级质量管理。

我院推行全员绩效管理，并成立了全面质量管理委员会和各专业质量管理委员会，对医疗、护理、院感、输血、服务等质量进行全面系统检查和考核，考核结果与绩效工资挂钩，极大地调动了全院职工的工作热情，医疗服务质量和服务水平明显提升。

院领导组织相关职能科室开展业务院长查房和行政院长查房活动，及时发现业务和服务存在的问题并追踪整改，对全面质量管理起到强力推动作用。

（二）加大病历质控力度，提高病历书写质量病历质量管理办公室对新规范、新规定和新进人员及时进行培训，围绕中医内涵质量加强质量考核。

从以归档病历质控到运行病历质控、从病历质量考核到病历质量点评、从病历质量评分到单项缺陷监控，病历管理力度不断加大。

按照《中医电子病历基本规范》完善结构化电子病历系统，病历书写更加规范。

（三）坚持依法执业，实行技术准入制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理和分级授权制度，对手术医师、麻醉医师实行资格准入管理，定期开展能力评价和再授权。

积极申请并通过了血液净化、髋膝关节置换、介入等新技术的准入审批。

医护人员依法执业，百分之百持证上岗。

医院制定新技术项目管理办法，规范管理，鼓励创新，2013年成功开展新技术项目20项。

（四）落实核心制度，确保医疗安全一是加强应急管理，提高快速反应能力。

制定突发公共卫生事件应急预案，定期开展应急演练；建立行政总值班制度，提高应急协调处理能力。

二是提高急危重患者救治能力。

高标准建设ICU、手术室，加强急诊人员急救技术培训，开展急危重症救治规范培训，建立应急工作流程和绿色通道，实行业务总值班制度，提高急危重症患者救治水平。

三是严格落实患者安全制度。

规范临床“危急值”和医疗不良事件报告流程，定期总结整改，通过不断完善各项查对制度、患者身份识别制度、手术安全核查、手术风险评估制度、转科交接登记制度、患者跌倒、坠床等意外事件管理制度、压疮风险评估与报告制度，规范了患者安全管理，保证了患者治疗有序进行。

四是严格控制并降低医院感染风险。

定期组织院感和传染病防治知识培训，加强对细菌耐药等各项指标进行监测和传染病报告管理，建立多部门协作机制，有效控制了院感事件发生率。

四、提升服务水平，打造服务品牌（一）开展“星级服务”，实施“优质护理服务示范工程”。

更新服务观念，率先在全市卫生系统开展“星级服务”活动，成立了领导组织，制定了实施方案，极大调动了护理人员的工作积极性，进一步推动了“优质护理服务示范工程”的深入开展。

护理部被授予“第二届全国中医护理先进集体”、“河南省中医护理先进集体”称号，骨伤科被命名为“中医护理特色病区”。

（二）加快推进信息化建设。

以患者为中心，医院信息化管理系统不断完善，包括HIS 系统、门诊“一卡通”系统、PACS系统、LIS系统和电子病历系统等，优化就诊流程，特别是全自助门诊一卡通系统，有效缓解了患者排队缴费的现象，极大地方便了患者就诊。

院内设备管理方面，通过系统设置，实现了设备报修、维修和短信告知信息网络自动化，极大提高了医院工作效率。

（三）积极开展创先争优活动。

以创先争优活动为契机，妇产科、肝胆脾胃科成功创建“青年文明号”，体检中心成功创建“文明服务先锋岗”，检验科成功创建“市级文明窗口”，推动了优质服务的深入开展。

（四）认真落实公益、惠民、便民措施。

认真落实为民服务理念，积极开展下乡义诊活动；举办“双百万”髋膝关节置换关爱行动，对每个髋膝关节患者在国家报销政策之外再补偿1万元，让老百姓尝到了实实在在的优惠；为患者提供轮椅、开水等便民服务措施，开通114118电话预约，方便患者就诊。