病例报告表(1)
临床研究病例分析报告表格模板
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
345试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加是□□□□□□□□□□否□□□□□□□□□□结论：该患者是否符合上述要求，同意入组医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）如有，请回答：.61药品名称用药剂量： .62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他 .63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有 .2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高 cm7.体重 Kg.2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血常规检查心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日试验结束时生活质量记录表很可能有肯定有关可能有关可能无关肯定无关关与药物有合理时间顺＋＋＋＋—序为已知的药物反应类＋＋＋——型停药后反应减轻或消＋＋±±—失再次给药后反应复出＋？？？—现无法用受试者疾病来＋＋—±—解释不良事件记录表同期治疗用药表用药后辅助检查结果心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日研究完成情况总结CRF审核声明我已审阅过此病例报告表中的全部内容和数据，确认信息记录真实、准确，项目填写完整，符合试验方案的要求，特此声明。
病例报告表模板
病例报告表模板
病例报告表是医疗工作中非常重要的一部分，它记录了患者的基本信息、病情
描述、诊断结果、治疗方案等内容，对于医护人员进行诊疗工作具有重要的指导作用。
本文将介绍一份病例报告表的模板，帮助医护人员更好地记录和管理患者的病例信息。
一、患者基本信息。
姓名：性别：年龄：联系电话：住址：职业：婚姻状况：入院时间：就诊科室：
二、主诉。
患者主诉：症状持续时间：症状出现的诱因：
三、现病史。
患者病情发展过程：症状变化情况：曾就诊情况及治疗效果：
四、既往史。
既往患病史：手术史：输血史：药物过敏史：家族病史：
五、个人史。
吸烟史：饮酒史：药物使用史：饮食习惯：体育锻炼情况：
六、体格检查。
一般情况：生命体征：皮肤黏膜：头颅颅面：颈部：胸部：心脏：腹部：肢体：神经系统：
七、辅助检查。
实验室检查：影像学检查：器械检查：病理检查：
八、诊断。
初步诊断：鉴别诊断：
九、治疗方案。
药物治疗：手术治疗：其他治疗：
十、观察与随访。
观察指标：随访计划：随访结果：
以上是一份病例报告表的模板，医护人员在填写病例报告表时，应当尽可能详细和全面地记录患者的病情信息，确保医疗工作的准确性和及时性。
同时，保护患者的隐私信息也是非常重要的，医护人员在记录和管理病例信息时，应当严格遵守相关法律法规和医疗伦理规范，确保患者信息的安全性和保密性。
病例报告表的准确填写对于医疗工作具有重要的指导作用，希望医护人员能够认真对待病例报告表的填写工作，提高医疗工作的质量和效率，为患者的健康保驾护航。
病例报告表模板
病例报告表模板篇一：医院感染病例报告表登记日期：________年_______月_______日调查者：_____________篇二：医疗器械临床试验病例报告表1编号：□□□□患者姓名拼音缩写：□□□□病例报告表（Case Report Form，CRF）患者姓名拼音缩写：□□□□试医验院编名号：□□□□称：研究者签名：申办单位：病例报告表填写要求1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查2、用签字笔填写，中文字应清晰可辨，英文字母需大写3、每格填写一个字，不适用的空格，请填“/”4、选择项请打“√”5、填写错误修改时，用单线划掉，切毋涂抹，原字迹需清晰可辨，并签名和注明修改时间6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中，患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字二字母，四字姓名填写每一个字的首子母。
举例：张红ZHHO，张红旗 ZHQI 欧阳予黄OYYH。
7、日期填写为：□□□□年□□月□□日。
一、入选标准：1、年龄18～65岁，性别不限；2、创面面积小于体表面积的50%；□是□否□是□否3、签署知情同意书；□是□否如以上任何答案为“否”，则该病人不能入选二、排除标准：1、年龄小于18岁或大于65岁；□是□否2、有严重心、脑、肝、肾功能不全的患者；□是□否3、严重营养不良的患者;□是□否4、创面面积大于体表面积50%的患者；□是□否5、有精神疾病的患者以及无自知力、不能确切表达者。
□是□否如以上任何答案为“是”，则该病人不能入选观察医师签名：日期年月日受试者一般资料姓名：□□□□性别：男□女□年龄：□□岁出生日期：□□□□年□□月□□日体重：□□□㎏创面资料：创面原因：□火焰□热液□化学□电烧伤□其他病例号：□□□□□□创面形成时间：□□月□□日创面面积：□□□□cm2 创面部位：肉芽：无□有□观察医师签名：日期年月日用药后两组病例观察：1、试验组的创面三周内愈合者，观察至创面愈合日；试验组的创面愈合期大于三周，观察至第三周。
临床研究病例报告表三篇
临床研究病例报告表三篇篇一：临床研究病例报告表受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。
4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。
不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。
知情同意书一般为患者签名。
如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。
试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18-70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用♦该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：♦本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验♦正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)♦24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX 是□□□□□□□□是□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□♦癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗♦呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧♦胆道疾病♦心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1.T□2.N□3.M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度:□1.轻(评分)□2.中(评分)□3.重(评分).51疼痛性质:□1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律)□4.持续性痛伴一过性加剧□5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：□1.无□2.吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3.缓控释吗啡、多瑞吉□4.自控泵□5.可待因及其复方制剂□6.曲马多□7.解热镇痛药□8.其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有.2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有.4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有.6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有.8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.11.T._℃2.P次/分3.R次/分4.SBPmmHg5.DBPmmHg6.身高cm7.体重Kg.2皮肤粘膜□1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□1.无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律.51肺部罗音□1.规则□2.不规则□1.无□2.有.60心律.61心脏各瓣膜区杂音□1.齐□2.不齐□1.无□2.有.70腹部.71腹部压痛□1.软□2.硬□1.无□2.有.72腹部包块.73移动性浊音□1.无□2.有.□1.无□2.有.74肝区叩痛.75肝脏肿大□1.无□2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大.77肾区叩痛□1.无□2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血常规检查尿常规检查血液生化检验心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入组时检验报告粘贴单用药情况记录表镇痛效果记录表说明1.0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。
病例报告表的填写
病例报告表的填写摘要病例报告表是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要工具。
本文将介绍病例报告表的填写方法及注意事项，帮助医护人员规范填写病例报告表，提高工作效率和数据准确性。
引言病例报告表是医疗机构记录患者个体病情和治疗过程的重要工具，它反映了医疗服务的全过程，包括患者的基本信息、既往病史、病例摘要、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等内容。
正确填写病例报告表能提高医疗服务质量、保障医疗安全、促进临床实践研究。
填写要求1. 患者基本信息在病例报告表的首部需要分栏填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
填写时务必核对患者信息的准确性，尤其是住院号等重要信息，以避免混淆或错误。
2. 病例摘要病例摘要是病例报告表的重要部分，应该简明扼要地描述患者的主要症状、体征、病程等。
在填写病例摘要时，需要注意以下几点： - 使用简洁明了的语言描述患者的主要症状，如发热、咳嗽等。
- 根据实际情况记录患者病程的演变，如症状出现的时间、发展趋势等。
- 尽量避免使用模糊的词汇或术语，应该使用专业的医学术语来描述患者的病情。
3. 体格检查体格检查是对患者外部表现和器官功能的综合评价，填写病例报告表时应详细记录体格检查结果。
常见的体格检查项目包括： - 血压、脉搏、体温等生命体征。
- 眼、耳、鼻、口腔、胸部等器官的检查。
- 皮肤、肢体、腹部等外观检查。
在填写体格检查结果时，需要注意以下几点： - 使用标准的测量方法和单位。
- 尽量使用量化的评估方法，如使用数字或量表记录观察值。
- 描述体格检查结果时，应注意客观描述，避免个人主观意见的插入。
4. 辅助检查辅助检查是通过使用各种医学设备和手段，对患者进行进一步的检查和评估，以了解患者的病情和病因。
填写病例报告表时，需要详细记录辅助检查的结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。
在填写辅助检查结果时，应该注意以下几点： - 使用正确的术语和缩写，确保结果的准确性。
病例报告表
病例报告表病例报告表病例报告编号：_________一、基本信息：患者姓名：年龄：性别：出生日期：职业：联系电话：家庭住址：二、主诉：患者主诉症状或不适感，如：发热、咳嗽、胸痛等。
三、现病史：患者起病时间：起病方式及特点：持续时间：有无进展；主要症状表现：具体体征和症状；治疗情况：用药，疗效；四、既往史：既往病史（慢性疾病、传染病等）；手术史/外伤史；药物过敏史；家族史（对本次问题可能有影响的家族病史）；五、个人史：吸烟史：日均（）支×年；饮酒史：频率，种类，饮酒量；饮食习惯：如恶心呕吐、食欲减退等；睡眠情况：如失眠、多梦、嗜睡等；排尿情况：如尿频、尿急、尿痛等；大便情况：如便秘、腹泻、血便等；月经状况（女性）：周期、量，有无异常症状；性生活史：性伴、保护措施、性疾病史；六、体格检查：一般状况：精神、面色、体型；生命体征：体温、呼吸、脉搏；面容：黄染、水肿、皮疹、溃疡等；皮肤和黏膜：皮疹、瘀斑、水肿、黄染等；淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟、锁骨上窝等；头部：眼结膜、巩膜、口唇黏膜、咽、鼻腔、牙齿、舌等；颈部：甲状腺、淋巴结、颈动脉、颈静脉、颈软组织等；心肺：心脏听诊区、心律、心音、杂音、呼吸音、啰音、胸廓形状等；腹部：触诊、压痛、肿块、移动性、包块、肠鸣音、肠型等；四肢：肌力、肌张力、活动度、肢体水肿/畸形等；神经系统：病理征、骨反射、病理反射、感觉、运动、余震等；七、辅助检查：实验室检查：血常规、尿常规、生化指标、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性指标、肿瘤标记物、风湿免疫学指标等；影像学检查：X线、CT、MRI、超声、心电图等；病理学检查：病理活检、穿刺活检、细胞学等；其他特殊检查：如内窥镜、皮肤测试等；八、初步诊断：九、治疗方案：给予药物治疗、手术治疗、放射治疗等；用药方案及剂量；手术操作方法及时间；治疗进展及疗效评估；十、随访计划：随访时间、内容及方法；十一、注意事项：备注：其他需要补充的内容。
临床研究病例报告表
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。
4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。
不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。
6．知情同意书一般为患者签名。
如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。
试验观察流程图-617 -1入组筛选表1．受试者应为：年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）性别不限预计生存期2个月以上的住院患者疼痛强度为中到重度，评分≥4并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2非放疗期或疼痛部位为非照射部位间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧胆道疾病心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）血压高于正常值血液系统疾病肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)脑部疾病，判定能力异常X X药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药药物及∕或酒精滥用孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度: □1.轻(评分) □2.中(评分) □3.重(评分).51疼痛性质: □1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律) □4.持续性痛伴一过性加剧□5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：□1.无□2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3. 缓控释吗啡、多瑞吉□4. 自控泵□5. 可待因及其复方制剂□6. 曲马多□7. 解热镇痛药□8. 其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有.2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有.4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有.6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有.8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高cm7.体重Kg.2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□ 1. 无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□ 1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律.51肺部罗音□ 1.规则□ 2.不规则□1.无□2.有.60心律.61心脏各瓣膜区杂音□ 1.齐□ 2.不齐□1.无□2.有.70腹部.71腹部压痛□ 1.软□ 2.硬□1.无□2.有.72腹部包块.73 移动性浊音□ 1.无□ 2.有. □1.无□2.有.74肝区叩痛.75肝脏肿大□ 1.无□ 2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大.77肾区叩痛□ 1.无□ 2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血液生化检验医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入组时检验报告粘贴单用药情况记录表镇痛效果记录表说明1.0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。
表1麻风病新发现和复发病例个案报告卡(本号11)
表1麻风病新发现和复发病例个案报告卡病例编号*：□□□□□□-□□□□报卡类别：□新发现病例□复发病例（第次复发）确诊时皮损*：□无皮损□1块皮损□2-5块皮损□≥6块皮损（含弥漫性浸润）皮损部位面额上肢下肢胸腹背部臀部会阴左右左右皮损面积<1/8 □□□□□□□□□1/8-1/4 □□□□□□□□□>1/4 □□□□□□□□□皮损类型浅色斑□□□□□□□□□色素斑□□□□□□□□□红斑□□□□□□□□□斑块□□□□□□□□□结节□□□□□□□□□丘疹□□□□□□□□□水疱□□□□□□□□□浸润□□□□□□□□□溃疡□□□□□□□□□其他□□□□□□□□□感觉障碍人体图说明：≡代表失温觉░代表失痛觉◆代表失触觉1）皮损分布及感觉障碍在上列体图中表示2）皮损种类、形态、颜色、硬度、境界大小、表面情况、毛发等用文字描述皮损描述：确诊时神经*：□无损害□1条损害□≥2条损害损害耳大神经眶上神经尺神经桡神经正中神经腓总神经胫神经左右左右左右左右左右左右左右粗大□□□□□□□□□□□□□□触痛□□□□□□□□□□□□□□其他神经：眼睛右眼左眼右手掌左手掌右足底左足底发防护鞋的日期：年月日评价：视力(米)红眼□□眼痛□□自发性眨眼□□感觉丧失运动功能丧失尺神经正中神经足底睑裂(轻闭) 小指内收拇指对掌腕背屈足背屈右左右左右左右左右左右左右左右左状态月数神经炎发生日期：年月日神经炎确诊日期：年月日（三）反应确诊时反应*：□无反应□I型反应□II型反应□混合型反应反应发生日期：年月日反应确诊日期：年月日I型反应II型反应皮损发红浸润神经炎ENL淋巴结炎关节炎神经炎不适发热浮肿睾丸附睾炎虹膜睫状体炎□□□□□□□□□□□（四）畸残报告人：。
(完整版)临床研究病例报告表
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。
4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。
不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。
6．知情同意书一般为患者签名。
如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。
试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用♦该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：♦本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验♦正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)♦24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX♦癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗♦呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧♦胆道疾病♦心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度 : □1.轻(评分 ) □2.中(评分 ) □3.重(评分 ) .51疼痛性质: □1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律) □4.持续性痛伴一过性加剧□5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：□1.无□2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3. 缓控释吗啡、多瑞吉□4. 自控泵□5. 可待因及其复方制剂□6. 曲马多□7. 解热镇痛药□8. 其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有 .2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高 cm7.体重 Kg .2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□ 1. 无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□ 1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律 .51肺部罗音□1.规则□2.不规则□1.无□2.有.60心律 .61心脏各瓣膜区杂音□1.齐□2.不齐□1.无□2.有.70腹部 .71腹部压痛□1.软□2.硬□1.无□2.有.72腹部包块 .73 移动性浊音□1.无□2.有. □1.无□2.有.74肝区叩痛 .75肝脏肿大□1.无□2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大 .77肾区叩痛□1.无□2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）给药前生活质量记录表入组时实验室检查心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入组时检验报告粘贴单用药情况记录表镇痛效果记录表说明1.0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。
病例报告表填写的标准操作规程1
病例报告表填写的标准操作规程SOP编码：GCP－SOP－机构－工作－011·01保密级别：秘密级颁发日期：2011年3月1日生效日期：2011年3月1日Ⅰ. 目的：建立病例报告表（CRF）填写的标准操作规程，确保将观测结果和发现准确、完整地记录在病例报告表上，以保证临床试验质量。
Ⅱ. 范围：适用于我院所有临床试验的病例报告表Ⅲ. 规程：1. 病例报告表（Case Report Forms，CRFs）指根据试验方案需要而设计的一种规范的数据记录、报告文件，用以记录每一名受试者在试验过程中规定观察的临床数据及不良事件；是研究者向申办者报告每位受试者情况的所有试验资料的书面形式。
2. 试验前，研究项目组组长应和监查员一起组织培训研究者及其试验相关人员熟悉病例报告表，掌握正确的填写方法。
2.1用黑色或蓝黑色钢笔、黑色圆珠笔或黑色签字笔填写病例报告表，要求字迹工整、用字规范。
2.2填写时可使用复写纸或无碳复写，以便可得到多份的数据记录。
CRF副本试验结束后保存5年。
2.3 采用事先一致同意的填写标准，如：毫升采用ml表示；时间按24h计算；日期按“日日/月月/年年”次序填写；数字从右方格子填起，左侧空格填“0”补齐。
2.4 尽量避免使用外文缩写，应写出全称，减少可能引起的混淆。
3. 研究者应保证CRF中的数据来自原始文件并与原始文件一致。
试验中的任何观察、检查结果均应及时、准确、完整、规范、真实地填写到CRF中，不得随意更改，同时签名并注明日期。
4. 如CRF中的数据与原始资料不符或矛盾，填写者须做出书面解释。
如因填写错误，做任何更正时应保证原记录清晰可辨，不能用涂改液，也不能将原文字或数据全部涂黑，可在不正确的记录上画线，更正后须由更正人签署姓名并注明更改日期，必要时还需说明理由。
5. 只有研究者、合作研究者和其它在研究者名单上的人员才可以填写病例报告表。
6. 临床试验中各种试验数据均应记录在规定页上，各检查项目的数据须注明采用的单位。
病例报告表
自适应光学视力治疗仪临床试验弱视患者的视力康复治疗临床研究(版本 1.0)病例报告表(Case Report Form)□□□□受试者编号：□□□□受试者姓名拼音缩写：受试者分组：对照组□ 试验组□研究者姓名：试验单位：申办单位：在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1. 筛选合格者填写正式病例报告表。
2. 病例报告表应用黑色圆珠笔用力填写。
3. 病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
如：123 321DY 11 12 20。
4. 受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。
如：张红□Z ，邵黎明□S □L □I ，欧阳小惠5. 所有选择项目的□内用×标注。
如：。
表格中所有栏目均应填写，不得留空。
6. 检查项目因故没查或者漏查的填写ND。
7. 临床试验应严格按照临床试验方案进行。
8. CRF 表格应有专人保管。
年龄12-30 岁受试者自愿参加本试验并签署书面知情允许书屈光不正、屈光参差中心凝视型弱视受检眼屈光介质清晰受检眼无眼颤，具有良好固视能力斜视或者既往曾经行斜视矫正手术浅前房或者眼压＞20mmHg罹患眼角膜炎、红眼病、眼周围急性炎症等眼病智障或者有精神疾病者近3 月内参加过其他新药或者医疗器械临床验证者心肺功能不全者浮现严重眼部不适者受试者要求退出临床试验者依从性差，研究者认为不宜继续参加本临床试验者□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名：职业：电话：视力下降：年近视家族史：眼外伤史：眼压：戴镜史：戴镜(时常戴镜类型： (框架性别：男□ 女□地址：受训练眼别：左眼□眼位：全身疾病：眼病史：晶状体混浊：是□不时常从不接触镜OK 镜出生日期：右眼□眼部不适：过敏史：眼手术史：否□)渐进镜其他治疗前戴镜度数及矫正视力：左DS DC AX，矫正视力右DS DC AX，矫正视力是否已经签署了知情允许书？是□ 否□ 签署时间：)治疗检查项目结果性质正常□ 异常□治疗持续时间受试者配合情况好□ 普通□ 差□如结果异常，其异常表现受试者对自适应光学视力治疗仪的舒适性评分仪器操作者对自适应光学视力治疗仪的可操作性评分得分：0 分：因受试者无法耐受导致试验中止。
病例报告表填写指南
病例报告表（CRF填写指南（第1 版）一、制定本指南目的：为加强对医疗器械临床研究的监督管理，保证临床病历报告表记录真实、规范、完整，提高临床试验的质量，根据《医疗器械临床试验规定》、《国家档案法》以及《医疗器械监督管理条例》中的有关要求，制订本指南。
二、病例报告表（CRF的定义ICH将病例报告表（CRF定义为一种印刷的、可视的或者是电子版的文件，指按试验方案所规定设计的一种文件，用于记录每个受试者的所有试验方案要求的信息每位受试者在试验中的有关资料均应记录于病例报告表中，向申办者报告。
三、病例报告表（CRF 记录的要求病例报告表记录的基本要求：真实、及时、准确、完整、规范，防止漏记和随意涂改。
不得伪造、编造数据。
为确保达到以上要求，记录时需注意以下事项：1病例报告表中的数据来自原始文件并与原始文件一致，试验中的任何观察、检查结果均应及时、准确、完整、规范、真实地记录于病历和正确地填写至病例报告表中，不得随意更改，确因填写错误，作任何更正时应保持原始记录清晰可辨，由更正者签署姓名和时间；2临床试验中各种实验室数据均应记录或将原始报告复印件粘贴在病例报告表上，在正常范围内的数据也应具体记录。
对显著偏离或在临床可接受范围外的数据须加以核实。
检测项目必须注明所采用的计量单位；3病例报告表必须使用统一专用的带有页码编号的病例报告表。
病例报告表的幅面，根据需要设定。
4病例报告表中记录的内容要有必要的依据。
计算机、自动记录仪器打印的图表和数据资料，临床研究中的检验报告书、体检表、知情同意书、试验图片、照片等应按顺序粘贴在病例报告表的相应位置上，并在相应处注明试验日期和时间；底片装在统一制作的底片袋内，编号后另行保存。
用热敏纸打印的试验记录，须保留其复印件。
不宜粘贴的，可另行整理装订成册并加以编号，同时在病例报告表相应处注明，以便查对。
5病例报告表应保持完整，不得缺页或挖补；如有缺页、漏页，应详细说明原因。
6病例报告表的记录不得使用容易擦改的记录工具如铅笔等，宜用钢笔或圆珠笔写。
病例报告表模板
病例报告表模板病例报告表是医学领域中非常重要的一种记录方式，它可以帮助医生们更好地了解患者的病情和治疗情况，为医疗决策提供重要参考。
下面将介绍病例报告表的模板和填写要点，希望能对大家有所帮助。
1. 基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：联系方式：住址：首先，填写患者的基本信息非常重要，这有助于医生们更好地了解患者的个人情况，从而做出更加精准的诊断和治疗方案。
2. 主诉。
患者主诉：病情描述：在这一部分，患者可以详细描述自己的主诉，包括症状的出现时间、持续时间、加重或缓解的因素等，这有助于医生更好地了解患者的病情。
3. 现病史。
病史回顾：既往史：个人史：家族史：在这一部分，患者需要详细描述自己的现病史，包括病情的发展过程、治疗情况等，同时还需要填写既往史、个人史和家族史，这些信息对医生来说都是非常重要的参考。
4. 体格检查。
体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：体表面积：其他：在这一部分，患者需要填写自己的体格检查结果，这有助于医生更全面地了解患者的身体状况，从而制定更加精准的治疗方案。
5. 辅助检查。
血常规：尿常规：血生化：影像学检查：其他：在这一部分，患者需要填写自己的辅助检查结果，这些检查结果对医生来说是非常重要的参考，有助于医生更准确地了解患者的病情。
6. 诊断。
初步诊断：鉴别诊断：确诊依据：在这一部分，患者需要填写医生对自己病情的初步诊断和鉴别诊断，同时还需要填写确诊依据，这有助于医生更加准确地判断患者的病情。
7. 治疗方案。
治疗目标：治疗原则：具体治疗方案：在这一部分，医生会根据患者的病情制定相应的治疗方案，患者需要详细记录医生制定的治疗目标、治疗原则和具体治疗方案。
8. 随访计划。
随访日期：随访内容：在这一部分，医生会制定相应的随访计划，患者需要记录随访日期和随访内容，这有助于医生更好地了解患者的治疗情况。
总结。
病例报告表是医生了解患者病情的重要参考，患者需要认真填写病例报告表，以便医生能够更好地制定治疗方案。
病例报告表样板
水肿有=1无=2
□
妊娠合并症
糖尿病正常=1糖耐量异常=2糖尿病=3
□
慢性肾炎、肾功不全有=1无=2
□
肝炎、肝硬化有=1无=2
□
胆汁淤积症有=1无=2
□
心脏病有=1无=2
□
体格检查
身高厘米（精确到个位）
□□
体重千克（精确到0.5千克）
□□□.□
收缩压mmHg（读数精确到2 mmHg）
□□□
舒张压mmHg（读数精确到2 mmHg）
□
甲状腺机能低下有=1无=2
□
其它（请注明）:
高血压家族史
父亲原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
母亲原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
兄弟姐妹原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
爷爷原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
奶奶原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□□□
填表日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
填表者:签字
过录者:签字
形式审查者:签字
附录4-2
妊娠高血压综合征实验室检查记录表
编码□□□□□□□□□□病历号□□□□□□
姓名
尿蛋白检查
蛋白尿(－)=1 (+)=2 (++)=3 (+++)及以上=4
□
24小时尿蛋白尿定量mg / 24h
□□□
彩超检查
脐血流异常=1正常=2
□
胎盘血流异常=1正常=2
□
检查日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
临床生化检查
完整版病例报告表(CRF表)
XXXX临床研究病例报告表受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|受试者编号：|__|__|__|__|__|研究者签名：________________主要研究者：XX 教授申办单位：XX医院正式填表前，请认真阅读以下说明填表说明1.参加本研究的人员均需经过GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。
2.已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。
3.填写务必认真.准确.清晰.如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并由临床试验负责医师在修改处签名.注明日期。
例如：10 20 刘明请在各选择项□内划“×”，在|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，在____填写文字。
选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。
为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。
5.患者姓名拼音缩写需填满四格，两字姓名分填两字前两个字母，三字姓名填前两字首字母与第三字青山6.所有检查项目因故未查或漏查请填写ND，具体用药剂量和时间不明请填写NK。
7.严格观察和如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间.严重程度.持续时间.采取的措施和转归。
临床研究过程中发生的任何严重不良事件，必须立即报告协办单位.临床研究负责单位主要研究者和伦理委员会。
严重不良事件报告单位报告单位联系人联系电话XX医院伦理委员会XXXX国家食品药品监督管理局注册司-0/32/42/20筛选期签署知情同意书知情同意书签署日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日人口学资料肿瘤诊断肿瘤手术史是否有肿瘤手术史□是□否化疗史是否有化疗史（包括新辅助治疗和辅助治疗）□是□否①：1=阿霉素；2=表阿霉素；3=异环磷酰胺；4=达卡巴嗪5=美司钠；6=恩度；9=其它*：若因疾病进展而换药，需记录进展影像学依据；若不耐受，需记录发生的不良反应和严重程度。
学校流感样病例报告单
学校流感样病例报告单
须经校医或老师检测），伴咳嗽或咽痛症状的病例；
2、只有当某班级同一天发现有3例及以上的流感样病例时才需填报本报告单；
3、填报本报告单需附流感样病例名单；
4、本报告单使用传真方式或通过公文收发系统报告，报告单必须经单位负责人审核并加盖公章后上报县教育局，城区各学校同时县疾控中心（传真：5013276，联系电话：5025413；公文收发邮箱：卫生系统/县疾控中心/疾控一科），乡镇学校报辖区内卫生院。
常山县实验小学学校流感样病例信息一览表
注：1、本表只填写流感样病例信息：即发热（口温≧38℃或腋温≧37.5℃）且伴咳嗽或咽痛症状之一病例；
2、口温或腋温只需填一项。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
受试者ID：|__|__|__|—|__|__|__|__| 项目名称：秀身贴治疗单纯性肥胖的疗效评价临床研究试验秀身贴治疗单纯性肥胖的疗效评价临床研究试验病例报告表(Case Report Form)版本号：V1.1版本日期：2018年10月17日研究中心病例随机号：|__|__|__|__|受试者姓名缩写：|__|__|__|__|医生姓名（正楷）：______________研究时间：2018年11月-2019年3月病例报告表填写说明（在正式填表前，请认真阅读下列填表说明）1. 此病例报告表必须由专职评价者填写，并尽可能由同一人完成；封面、结束页的医生签名由负责该份病例的研究人员填写。
2. 本CRF中的大量数据是从原始资料（受试者治疗情况表等）中统计、计算、汇总而得到的，请填写者务必认真核对并精确统计、计算，注意避免人工统计误差！3. 封面右上角的“受试者ID”前3位填写中心编号，位数不足的以0补齐；后4为填写病例随机号。
例如：湖北省中医院随机号为1234的受试者，受试者ID：001-1234.4. 本表请用钢笔或签字笔填写，不得用铅笔或圆珠笔填写。
5. 筛选合格者正式填写病例报告表，中止治疗者以最后一次数据结转为其最后的数据，并如实记录退出本研究的时间和原因。
6. 表中凡有“□”的选项，请在正确的选项“□”里面打“×”。
7. 请在开放的方格中填写数字，每一格填写一个数字，如果位数不够请在前面或后面的格子加零，例如：体重58kg，填入空格中为：体重：| 0 | 5 | 8 |.| 0 | kg。
8. 所有检查项目均须填写，因故未做/未查/漏查，请填写“ND”；数据不详/未知的，请填写“UK”；选项不适用时请填写“NA”。
9. 受试者姓名填写方法：受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写各字拼音的前两个字母；三字姓名填写各字拼音的首字母及第三字拼音第二字母；四字姓名填写各自拼音的首字母；四字以上姓名填写前四字拼音的首字母。
举例：张芳□Z□H□F□A 李正芬□L□Z□F□E上官小云□S□G□X□Y。
研究者须填写受试者身份登记表，便于在试验中和试验后识别受试者的身份。
10. 填写务必准确、清晰，不得随意擦除或涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名（医师姓名缩写，大写字母）及修改时间，必要时说明理由。
不要掩盖填入的原始数据，禁用橡皮擦、修正液或划刮去原填写内容。
举例：填写错误2011/07/13[年、月、日]更正模式2011/07/13 14 SJF 2011/07/14无碳复写首页在研究结束时将被牵头单位集中管理，各中心研究人员不可在研究单位保留的病例报告表上做任何记录或修改，任何记录或修改必须使用数据澄清表（DCF）。
11. 日期采用国际ISO 8601 日期格式：yyyymmdd。
例如：2010年10月15日写成：20101015。
日期未知部分请填写“UK”。
例如：201010UK，2010UKUK，UKUKUK。
知情同意书、用药史、伴随用药、不良事件发生等必须填写完整日期。
时间采用24小时制，如21:00而不是09:00pm，子夜记录00:00（而非24:00）并作为新的一天，如记录为2012年9月2日00:00，而不是2012年9月1日24:00。
12. 勿使用交叉引用的词语，如：同前、同上等等。
在描述病史、不良事件时请使用医学专业术语填写，诊断和药物名称请使用规范的全称，请勿用缩写或简称，除非这些缩写或简称已被列出在研究方案中。
13. 请严格执行临床试验方案，各访视点需要完成的项目，请对照临床研究流程图执行，注意遵守时间窗。
14. 临床研究期间应如实填写合并用药记录表和不良反应/事件记录表。
如有严重不良事件发生，按常规处理的同时，不论其是否与本研究治疗相关，均须填写严重不良事件记录表。
临床研究流程图1.本表中“X”代表必须完成的项目；2.中途脱落病例要尽可能追溯受试者最近的专科评估资料，并及时填入相应表格，以减少数据丢失率；3.合并用药：指可能对患者病情有影响的药物；4.观察结束后1周内将观察内容经负责人审核、签名，并录入CRF；访视日期：201|__|年|__|__|月|__|__|日*注：此日期应为受试者基线筛选合格后进行随机的日期（即入组日期），其他访视时间窗均应以此为准推算。
签署知情同意书日期：201|__|年|__|__|月|__|__|日检查报告单（本次访视检查即我科人体成分分析仪（型号：InBody 770）所测得的检查结果。
）报告单粘贴处：提示：若自签署知情同意书到入组期间发生合并用药和（或）不良事件（包括药物不良反应），请填写相关代码！签名：____________签署日期：201|__|年|____|月|____|日访视日期：201|__|年|__|__|月|__|__|日检查报告单（本次访视检查即我科人体成分分析仪（型号：InBody 770）所测得的检查结果。
）报告单粘贴处：相关安全性评价（每次治疗随时记录）□0 无□1有，请继续填写下表症状代码/名称*（01-11适用）出现次数（01-11适用）“贴敷后其它不适感”的平均程度（V AS均分）（06-11适用）“贴敷后其他不适感”平均持续时间（06-11适用）|__|__||__|__|小时|__|__|分钟|__|__||__|__|小时|__|__|分钟|__|__||__|__|小时|__|__|分钟|__|__||__|__|小时|__|__|分钟|__|__||__|__|小时|__|__|分钟*症状代码：01=过敏02=皮肤瘙痒03=局部硬结04=局部红肿05=高热以下为贴敷后其它不适感：06=疲劳07=心悸08=头晕09=头痛10=失眠11=其他，请描述提示：若自签署知情同意书到入组期间发生合并用药和（或）不良事件（包括药物不良反应），请填写相关代码！签名：____________签署日期：201|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：201|__|年|__|__|月|__|__|日检查报告单（本次访视检查即我科人体成分分析仪（型号：InBody 770）所测得的检查结果。
）报告单粘贴处：相关安全性评价（每次治疗随时记录）□0 无□1 有，请继续填写下表症状代码/名称*（01-11适用）出现次数（01-11适用）“贴敷后其它不适感”的平均程度（V AS均分）（06-11适用）“贴敷后其他不适感”平均持续时间（06-11适用）|__|__||__|__|小时|__|__|分钟|__|__||__|__|小时|__|__|分钟|__|__||__|__|小时|__|__|分钟|__|__||__|__|小时|__|__|分钟|__|__||__|__|小时|__|__|分钟*症状代码：01=过敏02=皮肤瘙痒03=局部硬结04=局部红肿05=高热以下为贴敷后其它不适感：06=疲劳07=心悸08=头晕09=头痛10=失眠11=其他，请描述提示：若自签署知情同意书到入组期间发生合并用药和（或）不良事件，请填写相关代码！签名：____________签署日期：201|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：201|__|年|__|__|月|__|__|日检查报告单（本次访视检查即我科人体成分分析仪（型号：InBody 770）所测得的检查结果。
）报告单粘贴处：31.我的体重使我在面临工作面试时，感到害怕。
□□□□□总分：临床症候积分表症状程度评分释义积分肥胖无0BMI<26Kg/m2轻1BMI26~29.9Kg/m2中2BMI30~39.9Kg/m2重3BMI≥40Kg/m2浮肿无0无轻1眼睑浮肿中2面目浮肿重3面目四肢浮肿疲乏无力无0无轻1偶有，劳则乏力中2时有，动则乏力重3明显，不动亦觉乏力肢体困重无0无轻1偶有，不影响活动中2时有，活动减少重3明显，不欲活动纳差无0无轻1偶有中2时有，进食量减少重3明显，不思饮食腹满无0无轻1偶有，半小时内可自行缓解中2时有，持续时间不超过2小时重3明显，持续存在合计相关安全性评价（每次治疗随时记录）□0 无□1 有，请继续填写下表症状代码/名称*（01-11适用）出现次数（01-11适用）“贴敷后其它不适感”的平均程度（V AS均分）（06-11适“贴敷后其他不适感”平均持续时间（06-11|__|__||__|__|小时|__|__|分钟|__|__||__|__|小时|__|__|分钟|__|__||__|__|小时|__|__|分钟|__|__||__|__|小时|__|__|分钟|__|__||__|__|小时|__|__|分钟*症状代码：01=过敏02=皮肤瘙痒03=局部硬结04=局部红肿05=高热以下为贴敷后其它不适感：06=疲劳07=心悸08=头晕09=头痛10=失眠11=其他，请描述提示：若自签署知情同意书到入组期间发生合并用药和（或）不良事件，请填写相关代码！签名：____________签署日期：201|__|年|__|__|月|__|__|日272830。