肾内科急会诊指征及急诊透析指征

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血液透析诊疗规范标准[详]

血液透析诊疗规范[适应症]（1）急性肾功能衰竭：①无尿或少尿2天（48h）以上.伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；②BUN≥35.7mmoI/L(100mg/dl)或每日升高＞10.7mmoI/L(30mg/dl)；③ScY≥530.4μmol/L;④高钾血症.K+≥6.5mmoI/L；⑤代谢性酸中毒.CO2—CP≤13 mmoI/L.纠正无效。

（2）慢性肾功能衰竭：①Scr≥844μmol/L(10mg/dl); ②BUN≥35.7mmoI/L(100mg/dl); ③Ccr≤5Ml/min。

并伴有下列情况者：①出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；②难以控制的高磷血症.临床及X线检查发现软组织钙化；③严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒.如K+≥6.5mmoI/L.CO2—CP≤13 mmoI/L；④明显的水钠潴留.如高度浮肿和较高的血压；⑤严重的尿毒症症状.如恶心、呕吐、乏力等。

（3）急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析.应争取在服毒后8—16小时以内进行.以下情况应行紧急透析；①经常规方法处理后.病情仍恶化.如出现昏迷.反射迟钝或消失.呼吸暂停.难治性低血压等；②已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量；③正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退；④合并肺部或其他感染。

（4）其他：①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；②肝胆疾病.如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备；③水电解质紊乱.如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；④精神分裂症；⑤牛皮癣。

[禁忌症]1、休克或低血压（血压低于80mmHg）2、严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭。

3、严重心律失常。

4、严重出血倾向或脑出血。

5、晚期恶性肿瘤。

6、极度衰竭患者。

7、精神病不合作患者或家属及本人不同意血透者。

[操作程序]一、透前准备1、个人仪容仪表准备：衣帽整洁.淡妆上岗.精神饱满.仪表端庄。

血液透析指征及剂量

急性肾功能衰竭开始血液净化治疗指征
此时应清醒地认识到：
①在ARF发病开始24小时内生理功能紊乱程度最重，往往决定患者的预后；
②当对于一种治疗方法缺乏足够的证据表明比其他方法好时，最重要的措施是保持机体内环境稳定；
③防止并发症的产生与加重比等待或某种不肯定的方法是更聪明的举措。
ICU中ARF进行肾脏替代治疗的具体标准： ①少尿，尿量<200ml/12小时； ②无尿，尿量<50ml/12h； ③高血钾，钾>6.7mmol/L； ④严重酸中毒，PH<7.1； ⑤氮质血症，BUN>30mmol/L； ⑥肺水肿；
（1）患者自我感觉良好（2）血压<140/90mmHg （3）无明显水负荷（<3%体重）（4）轻度酸中毒（CO2CP>22mmol/L）（5）营养状态良好（Alb>35g/L）（6）轻度贫血（Hb>100g/L,Hct>30%）（7）轻度肾性骨病（仅有血生化异常，但骨活检基本正常）（8）周围神经传导速度和脑电图正常（9）Kt/V>1.3,URR>65%,nPCR>1.1g/(Kg.d)
HD充分性的评价指标
3、血生化指标：尿素、肌酐、血红蛋白、电解质水平以及酸碱状态。 4、主要指标：尿素动力学模型、计算尿素下降率和Kt/V等。（由于HD通过弥散作用主要清除尿素，且尿素在体内呈单室分布均匀，血浆水平易于测定，故目前主要应用尿素的清除效果评价透析是否充分，
HD充分性标准
慢性肾功能衰竭及中毒等透析指征
2、可逆性慢性肾功能衰竭，透析有助于缓解急性期。
3、肾移植前准备、肾移植后急性排异性导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功时均需透析维持。

医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准

医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准一、血液透析收治标准及质量要求凡需进行血液透析的患者均需经专科主治医师以上(包括主治医师)医师决定。

(一)血液透析的收治范围1、临床诊断急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭，临床出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等症状。

2、实验室检查:血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2µmol/L、肌酐清除率≤５-10ml/分、血钾≥6.5 mmol/L。

(二)急、慢性肾功能衰竭患者有下列情形之一，不宜进行血液透析治疗:1、休克::收缩压≤10.7Kpa2、严重心功能不全3、严重感染或急性传染病4、晚期肿瘤5、极度衰竭患者6、颅内出血和颅压严重升高7、精神病及婴儿等不合作或家属不同意血液透析者(三)质量要求1、肾功能衰竭患者进行血液透析原则上每周1-2次，每次时间不少于5-6小时。

2、患者在血液透析前应进行血液的HBV、HCV检查(酶标法)，对HBV、HCV 阳性的患者应使用专用的血液透析机和相应材料。

二、血液透析室基本标准(一)科室和人员要求1、凡开展血液透析工作的医疗机构，一般要求二级以上医院(包括二级医院)，并具备相应的专科设置和专业特长;2、应有一位副主任医师以上(包括副主任医师)的医师专管负责3、血液透析室医师除有专业知识和技能外，还应经过培训并获得上岗证书，岗位必须相对固定，轮转时间不得少于六个月。

4、血液透析室的护士应经过血透工作的上岗培训并获得上岗证书。

注:血液透析室医技人员实行上岗证书，从1998年元月开始实行。

(二)设施要求1、选址、设计合理，周围无污染源，符合设置卫生学要求;2、血液透析室内应有足够的空间和场地，划分清洁区、半污染区、污染区无交叉，各区门口必须设置浸湿消毒液的擦脚垫并经常保持湿润;3、新开设的血液透析室必须具有:污染区，患者更衣室、休息室、血透室、洗涤消毒室;半污染区:治疗室;清洁区:工作人员更衣室、工作人员休息室、水处理室、清洁库房;4、血液透析室内的地面、墙面应光洁、平整，便于消毒和清洁;5、新开设的血液透析室，HBV、HCV阳性者的血透应与一般血液透析室分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染;6、一次性医疗用品、消毒药剂应具有市卫生局卫生许可，并配备必需的消毒设备。

终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案

终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为终末期肾病（ICD-10：）。

行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：）或行持续非卧床腹膜透析。

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。

2、实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/（min•），糖尿病肾病eGFR小于15ml/（mi n•）。

3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。

（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：）或行持续非卧床腹膜透析。

（四）标准住院日为7–10天。

（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD-10：终末期肾病疾病编码。

2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）2–7天1、必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系统超声波检查、超声心动图。

2、根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查，或腹透液常规、腹透液细菌培养+药敏实验。

（七）开始血液透析日为入院第3–5天（视病情决定，若有急诊透析指征，应及时透析）1、一般首次血液透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者–小时/次，每周3次透析者–小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。

慢性肾脏病5期(腹膜透析管置入术)临床路径【2020版】

慢性肾脏病5期（腹膜透析管置入术）临床路径一、慢性肾脏病5期（腹膜透析管置入术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.001）行腹膜透析管置入术(ICD-9-CM-3：54.9801)（二）诊断依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。

1.有或无慢性肾脏病史。

2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。

（三）选择治疗方案的依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。

1.腹膜透析：有血液透析绝对禁忌症，需要建立腹膜透析通路。

对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立腹膜透析通路。

2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。

（四）标准住院日为10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.001疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、叶酸、维生素B12、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图；（4）全腹部彩超。

2.根据患者病情，必要时行腹部平片或CT。

（七）选择用药。

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。

（八）手术日为入院第3-8天（视病情决定）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素、生理盐水备用。

3.输血：视术中出血情况。

（九）术后住院恢复2-6天。

术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间1-2天。

血液透析指征的选择PPT课件

二、慢性肾脏病分期
2002 年K/ DOQI 对慢性肾脏病做了如下定义: (1) 肾脏损害(肾脏的结构与功能异常) 伴有或不伴有肾小球滤过率(GFR) 的下降≥3 个月。肾脏损害是指下列两种情况之一: ①异常的病理改变; ②出现肾脏损害的标志,包括血或尿成分的异常,以及影像学检查的异常。(2) GFR < 60 ml/min/1. 73 m2 ≥3 个月,伴有或不伴有肾脏的损害。
血液透析指征的选择
一、肾脏的功能
人体有两个肾脏，正常成年人肾脏大小约12cm*6cm*3cm，肾脏的主要功能如下： 1、排泄功能主要排除体内蛋白质代谢的终末产物。 2、调节体液平衡肾小球每天滤过的原尿180L，其中99%在近曲小管和远曲小管被重吸收，而只有1%以终尿形式排出体外。从而保持机体体液的平衡。 3、调节电解质平衡大量的电解质随尿液进入肾小管，而钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐、氯和无机盐等大部分被重吸收。 4、调节酸碱平衡人体的体液PH值为7.35~7.45，肾脏的调节起着重要的作用，主要通过：①回吸收NaHCO3,，排除氢离子，以维系体内缓冲体系；②排泄氢离子，酸化尿液中磷酸盐等缓冲碱；③ 生成氨，与强酸基结合成铵盐而排出。 5、分泌生物活性物质近球旁细胞分泌肾素，对血压的调节起着重要的作用，分泌促红细胞生成素刺激骨髓加速红细胞生成。维生素 D3在肾脏内活化为1，25-（OH）2D3，才具有调节钙磷代谢的作用。
病历分析二患者，女，78岁，因“少尿、胸闷伴双下肢浮肿一天余”，入住我院急诊内科，入院后查肾功能：Cr： 217µmol/L，BUN：28.5mmol/L,K+:7.7mmol/L。入院后，诊断为急性左心衰，高钾血症。给予内科降钾，纠正心衰、利尿等药物治疗后症状无明显缓解，复查血K+:7.2mmol/L 。请我科会诊，协助诊治。查体：BP：190/80mmHg，神清，贫血貌，端坐体位。双瞳（-），双肺呼吸音粗，两肺可及广泛湿性罗音。HR：110 次/min，律齐，腹无异常，双下肢呈明显凹陷性水肿。

ICU指征出入标准

如果病人出现以下情况或需要加强监护治疗的请与我们联系：1．突然出现呼吸困难并经证实存在氧合或通气功能障碍的患者2．持续血流动力学受损，需要在有创血流动力学监测下进行液体和药物复苏的患者3．需要气管插管保护气道或/和机械通气以便于进一步诊治的患者4．意识不清，需要生命监测和加强治疗的患者5．严重水、电解质及酸碱紊乱的患者6．高龄、既往有冠心病或慢性呼吸系统疾病需要手术的围手术期患者7．术中大量出血或大手术操作术后需要有创监测、机械通气的患者8．脓毒血症、感染性休克需要有创监测和脏器维护治疗的患者9．严重创伤、烧伤需要进行监测和脏器维护治疗的患者10.心肺复苏术后需要进一步高级生命支持的患者11.各种严重中毒的患者12．有任何原因需要监护的患者科室联系电话：转入ICU的时机在患者的疾病达到不可逆转的程度之前就应转入ICU，如果延迟到极度危险的情况下才转入，就会丧失逆转的机会。

因此，早期转入ICU尤其重要，这样能够提高康复的机会，降低器官衰竭的可能性（包括器官损伤的程度和损伤器官的数量），缩短入住ICU和住院时间，减少监护治疗费用。

应由负责的、年资高的ICU医务人员来决定患者是否转入。

只有在有明确的转入指征时才可由低年资医生决定。

一旦患者病情稳定，即可由有经验的ICU医务人员，配备必备的抢救设备，将患者转入。

院外或突发性事故现场的危重病人经ICU医生会诊后直接收入。

成年患者转入重症监护的标准气道严重病变任何原因引起的呼吸停止呼吸频率≥40或≤8次/分钟血氧饱和度在吸入50%氧气时＜90%任何原因引起的心跳停止脉率＜40或＞140次/分钟收缩压＜90mmHg突然意识丧失（格拉斯哥昏迷评分标准下降＞2分）癫痫反复发作或者发作时间延长动脉血二氧化碳分压增高并有呼吸性酸中毒有任何原因需要监护的患者器官系统监测和支持治疗的范畴高级呼吸支持治疗：机械通气治疗（除外面罩式持续正压通气（CPAP）或无创性通气治疗（如面罩））在呼吸功能突然急性恶化时需立刻进行气管插管和机械通气治疗疾病进行性恶化时需要高级呼吸支持治疗基本的呼吸监测和支持治疗：需要浓度大于50%的氧气治疗至少每两个小时进行一次物理治疗以清除分泌物长期气管插管和机械通气后，刚拔除气管插管需要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗需插管以保持气道通畅，但不需要通气治疗，且其它状况尚稳定循环支持：需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定（包括术后出血、胃肠道出血和与凝血相关的出血），给予支持治疗心跳停止复苏后的患者，被认为适宜收入ICU神经系统监测和支持：无论何种原因，中枢神经系统抑制足以引起气道损害和反射性保护作用的破坏有创神经系统监测肾脏支持治疗：紧急肾脏替代疗法（床旁血液透析、血液滤过或血液透析滤过）中心ICU的出入标准转入（收住）标准1．突然出现呼吸困难并经证实存在氧合或通气功能障碍的患者2．持续血流动力学受损，需要在有创血流动力学监测下进行液体和药物复苏的患者3．需要气管插管保护气道或/和机械通气以便于进一步诊治的患者4．意识不清，需要生命监测和加强治疗的患者5．严重水、电解质及酸碱紊乱的患者6．高龄、有冠心病或慢性呼吸系统疾病及代谢性疾病需要手术的围手术期患者7．术中大量出血或大手术操作术后需要有创监测、机械通气的患者8．脓毒血症、感染性休克需要有创监测、和脏器维护治疗的患者9．严重创伤、烧伤需要进行监测和脏器维护治疗的患者10.心肺复苏术后需要进一步高级生命支持的患者11.各种严重中毒的患者12．器官移植的患者13．有任何原因需要监护的患者所有入室患者，需经患者本人或家属同意。

肾内科诊疗规范

肾内科诊疗规范本节介绍了急性感染后肾小球肾炎和急进性肾炎的诊疗规范。

对于急性感染后肾小球肾炎，病史采集应包括上呼吸道或皮肤感染史、尿量和尿色的变化、水肿部位、程度和性质、高血压病史、全身表现、皮疹、关节痛、尿路刺激症等方面。

体格检查包括全身检查和专科检查，辅助检查包括实验室检查、器械检查和特殊检查。

治疗原则包括卧床休息、低盐饮食、抗感染、对症治疗、中医中药治疗和必要时透析治疗。

出院标准为临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。

对于急进性肾炎，病史采集应包括尿量和尿色的变化、水肿部位、程度和性质、高血压情况、全身表现、肾功能的演变等方面。

体格检查包括全身检查和专科检查，辅助检查包括实验室检查、器械检查和特殊检查。

诊断与鉴别诊断应与其他疾病相鉴别。

治疗原则包括对症治疗、中医中药治疗和必要时透析治疗。

怀疑急性肾炎综合征的患者，应尽早进行肾活检以确诊，特别是当以少尿和进行性肾功能衰竭为突出表现时。

如果50%的肾小球有新月体，则可以诊断为急性肾炎综合征。

需要与其他急性肾衰原因、继发性肾病和重型急性肾炎进行鉴别。

治疗原则包括卧床休息、皮质激素和免疫抑制剂的冲击疗法、血浆置换加免疫抑制疗法、四联疗法、中医中药治疗以及在肾功能严重恶化时在透析帮助下治疗。

出院标准为症状改善、无严重并发症、肾功能恢复或稳定。

肾病综合征并非单一疾病，而是由多种病因引起的一种临床症候群，其共同表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。

在病史采集中，需要注意浮肿部位、严重程度、性质、有无慢性肾小球肾炎病史、有无诱发因素等。

体格检查需要进行全身系统检查，包括体温、呼吸、脉搏、血压和系统检查，以及专科检查，包括浮肿部位、性质、严重程度、贫血和营养状态。

辅助检查包括实验室检查（三大常规、24小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、肾功能）、器械检查（双肾B超、胸片、心电图）和特殊检查（肾穿刺活检）。

诊断肾病综合征需要具有四大特点：大量蛋白尿（＞3.5/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、高脂血症及不同程度水肿。

各种透析指征总结

透析指征
一．紧急透析指征
1.ph＜7.2；
2.血K＞6.5mmol/L；
3.急性肺水肿，内科不能纠正；
4.尿毒症脑病、尿毒症心包炎等。

二．急性肾衰透析指征
1.高分解代谢型：每日血肌酐＞2mg/dL，尿毒氮＞8.9mmol/L，血K＞1mmol/L。

2.非高分解代谢型：少尿或无尿2天以上，血肌酐＞5mg/dL，尿毒氮＞21.4mmol/L，TCO2＜13mmol/L。

3.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。

三．急性AKI透析指征（参照Uptodate）
1.利尿剂难治性液体过剩；
2.药物治疗无效的高钾血症(血清钾浓度>6.5mEq/L)或血钾水平快速上升；
3.没有给予碳酸氢盐指征的代谢性酸中毒(pH值<7.1)患者，如容量超负荷的患者(不能耐受碳酸氢盐治疗时不可避免的钠负荷)，或者乳酸酸中毒或酮症酸中毒的患者(研究尚未显示出给予碳酸氢盐对其有效)；
4.尿毒症征象，如心包炎、神经病变或其他原因无法解释的精神状态下降。

5.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。

四．慢性肾衰竭透析指征
1.血尿素氮>28.6mmo1/L (80mg/dL)；
2.血肌酐>707.2μumol/L (8mg/dL)；
3.高钾血症；
4.有代谢性酸中毒；
5.有尿毒症症状；
6.有水钠猪留(浮肿、高血压、左心衰竭等症状)；
7.并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等；
8.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。

血液透析（2020年版血液净化标准操作规程）

（4）透析液温度：为 35.5～37.5℃，常设定为 36.5℃。透析中常不对透析液温度进行调整。但如反复发作透析低血压且与血管反应性有关，可适当调低透析液温度。对于高热患者，也可适当调低透析液温度，以达到降低体温作用。
五、血液透析操作
（一）血液透析操作的流程
血液透析操作流程见图11-1。
（二）操作步骤
3）钙浓度：常用透析液钙浓度为 1.25～1.75mmol/L。透析液钙浓度过高易引起高钙血症，并导致机体发生严重异位钙化等并发症，建议应用钙浓度 1.25～1.5mmol/L透析液。当存在顽固性高血压、高钙血症、难以控制的继发性甲状旁腺功能亢进时，选用钙浓度 1.25mmol/L透析液，并建议联合应用活性维生素D及其类似物、磷结合剂及拟钙剂治疗；血 iPTH水平过低时也应选用钙浓度 1.25mmol/L透析液；当透析中反复出现低钙抽搐、血钙较低、血管反应性差导致反复透析中低血压时，可短期选用钙浓度 1.75mmol/L透析液，但此时应密切监测血钙、血磷、血iPTH水平，并定期评估组织器官的钙化情况，防止出现严重骨矿物质代谢异常。
3）局部枸橼酸抗凝：适用于活动性出血或高危出血风险的患者，枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液或置换液时 4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～ 0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸钙25～30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液透析治疗结束。也可采用枸橼酸透析液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需考虑患者实际血流量、并依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液）和钙剂的输入速度。治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙（TCa/iCa）＞2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止治疗。

指征

气管插管的适应症：1、经口气管插管：（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。

（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。

（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。

（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。

（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。

（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。

2、经鼻气管插管：除了紧急抢救经口插管外，余同经口插管。

气管插管的禁忌症：无绝对禁忌症。

但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。

气管切开适应症（一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。

喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。

（二）下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。

上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。

同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。

急诊透析标准

急诊透析标准一、肾功能衰竭肾功能衰竭是一种常见的急危重症，患者需要进行及时的肾脏替代治疗，以清除体内的代谢废物和多余水分，维持内环境的稳定。

当患者出现以下情况时，应考虑进行急诊透析：1. 血肌酐水平急剧升高，超过正常值上限的3倍以上；2. 血尿素氮水平持续升高，超过正常值上限的10倍以上；3. 严重的水电解质紊乱，如高钾血症、低钙血症等；4. 严重酸中毒，pH值小于7.2；5. 严重水肿或充血性心力衰竭，无法用药物治疗控制。

二、高钾血症高钾血症是一种紧急状况，可能导致心脏骤停。

当患者出现以下情况时，应考虑进行急诊透析：1. 血钾水平大于6.5mmol/L；2. 严重心律失常，如室性早搏、室性心动过速等；3. 心脏骤停或心肺复苏术后。

三、严重酸中毒严重酸中毒可能导致多器官功能衰竭，当患者出现以下情况时，应考虑进行急诊透析：1. pH值小于7.2；2. 伴有严重的高钾血症或心律失常；3. 呼吸困难、意识障碍等症状严重。

四、水中毒水中毒是指机体摄入或输入水过多，导致水在体内潴留，引起血浆渗透压下降、循环血量增多和稀释性低钠血症等一系列症状。

当患者出现以下情况时，应考虑进行急诊透析：1. 血浆渗透压小于240mOsm/L；2. 伴有严重的水肿、充血性心力衰竭等症状；3. 药物治疗无效或病情恶化。

五、急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于各种原因导致心脏在短时间内发生心肌收缩力明显降低、心脏负荷过重等情况，引起心输出量急剧减少，组织器官灌注不足和急性淤血综合征。

当患者出现以下情况时，应考虑进行急诊透析：1. 呼吸困难、端坐呼吸等症状严重；2. 伴有严重的水电解质紊乱或酸碱平衡失调；3. 药物治疗无效或病情恶化。

六、严重脑水肿严重脑水肿是指由于各种原因导致颅内压增高、脑组织受压、脑代谢异常等情况，引起头痛、呕吐、意识障碍等症状。

当患者出现以下情况时，应考虑进行急诊透析：1. 伴有严重的神经系统症状，如昏迷、癫痫发作等；2. 药物治疗无效或病情恶化；3. 头颅影像学检查显示颅内压明显增高。

透析指征和透析剂量

直观计算法
Kt/V K：透析器BUN清除率 t：透析时间 V：体重(Kg)乘以0.58
（2）一室尿素清除指数（Kt/V）
Gotch公式 Kt/V＝－In(Ct/CO)
Ct：透析后BUN值 CO：透析前BUN值
（2）一室尿素清除指数（Kt/V）
Daugirdas公式
Kt/V＝－In(R－0.008t)+(4－3.5R) X UF/W
R：透析后、前BUN比值 t：透析时间(h) UF：透析超滤量(L) W：透析后干体重(kg)
（2）一室尿素清除指数（Kt/V）
根据NKF－DOQI推荐值，一室Kt/V至少大于1.2 一室模型的缺点忽视了尿素在机体内分布的不均性忽视了透析后溶质的反跳由于以上缺点，使Kt/V计算结果过高地估计了实际清除量
严重水潴留
肾病综合征急慢性心功能不全肝肾综合征、肝硬化顽固腹水
电解质、酸碱紊乱
高钾血症高钠或低钠血症高钙或低钙血症严重代谢性酸中毒或碱中毒
非肾脏疾病
全身炎症反应综合征脓毒血症多器官功能障碍综合征急性坏死性胰腺炎急性呼吸窘迫综合征肝性脑病
(二)尿素动力学模型
(1)尿素下降率（URR）
URR＝1－（Ct/CO） Ct：透析后BUN值 CO：透析前BUN值 NKF－DOQI推荐值URR>70%
一室尿素动力学模型
视机体为溶质(尿素)均匀分布的单一池，同时还忽略了透析中尿素产生量及溶质室间转运系数等变量因素
（2）一室尿素清除指数（Kt/V）
必须行CVVH治疗
内容
透析指征透析剂量
透析充分性
定义：慢性肾功能衰竭患者在较高蛋白质摄入的前提下，于较短的时间内有效地清除患者体内的尿毒症毒素和足够的水分，充分纠正酸碱和电解质失衡状态，透析后使患者感到舒服和满意。

特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围慢性肾功能衰竭血液透析治疗

特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围慢性肾功能衰竭血液透析治疗第一篇：特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围慢性肾功能衰竭血液透析治疗特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围一、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）（一）认定标准：l．各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史；2．肾小球滤过率（GRF）<60ml/分； 3．肾脏体积缩小或弥漫性损害；4．贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。

（二）认定有效期限：一次认定，长期有效。

（三）门诊透析的治疗用药范围：1．血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路；2．抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型；3．血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞；4．循环系统药物限三种以内； 5．药用炭；6．动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。

（四）门诊非透析的治疗用药范围：1．血红蛋白80g≤/L，红细胞压积≤30％时，可使用抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他药品限口服常释剂型；2．循环系统药物限两种以内；3．药用炭；4．尿毒清颗粒；5．中草药。

（五）糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭，可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。

（六）化验检查项目：肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白。

（七）定额标准：透析病人暂不定额，非透析治疗统筹基金限额每月480元。

由风湿类疾病引起的肾衰非透析治疗统筹基金限额每月600元。

（八）特别说明：①按照国际肾功能损害的分期，此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>60ml/分者，可以以原发疾病申请特殊门诊，不属于此项特殊疾病门诊范围。

②急性肾功能衰竭应住院治疗。

③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。

二、恶性肿瘤（化疗、放疗）（一）认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。

（二）认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。

肾内科入科须知

经皮肾活检术 —适应证
5.非单纯肾后性因素引起急性肾衰； 6.急进性肾炎综合征； 7.移植肾所出现的各类非外科因素所致
移植肾功能不全、功能延迟恢复、肾小管坏死、环孢素肾毒性、慢性排斥反应及复发性疾病。
经皮肾活检术 —禁忌证
绝对禁忌证：具有以上适应证但伴有严重出血性疾病或显著出血倾向（包括伴出血倾向的血小板增多症患者，及伴凝血功能障碍的严重血小板减低症[<5万/mm3]者。
BUN升高超过8.9mmol/L，血钾升高超过 1mmol/L；严重酸中毒，TCO2<=15mmoml/L，pH<=7.25；需要大量液体作为营养补给。
血液透析的适应症
慢性肾功能衰竭透析指证 1. 存在上述紧急透析的情况； 2. 肌酐清除率<10ml/min； 3. Scr>707mol/L； 4. 尿毒症症状明显； 5. 糖尿病患者，Ccr<15ml/min可考虑进入维
做好随访工作，按随访计划进行随访。
轮科医生及研究生要求
掌握肾脏病常见检查及意义。掌握慢性肾衰竭诊断及常见合并症的临
床表现和治疗原则。掌握急性肾衰竭的诊断思路，鉴别诊断
和处理措施。掌握慢性肾炎（包括IgA肾病）的诊治思
路。掌握肾病综合征的诊治思路。
轮科医生及研究生要求
掌握肾穿刺的适应症禁忌症，术前准备和术后观察；了解穿刺基本过程。
值班注意事项
腹膜透析患者病情如有疑问，请直接与本专科医师联系。
肾穿术后患者请留意观察小便颜色、小便量及血压情况。
值班注意事项
紧急透析指征：肾衰患者出现下列任何一种情况需立即透析。 ①严重高钾血症，血钾≥7.0mmo/L；②急性
肺水肿，对内科处理无良好反应者；③严重代谢性酸中毒，动脉血PH<7.15。

肾内科急会诊指征及急诊透析指征【精品】

肾内科急会诊指征一般有以下指征就应及时请急会诊：（1）少尿，无尿超过24~48小时。

（2）血尿素氮>28.56mmol/L或每天上升>9mmol/L，也就是提示机体处于高分解代谢状态；（3）血肌酐>530.4μmol/L；（4）肾功能急速进行性减退:在24-72小时内血肌酐值相对增加25%-100% （5）药物不能控制的高钾血症且血钾>6.5mmol/L；（6）药物不能控制的酸中毒PH<7.2，HCO3—≤10mmol/L；（7）肾功能不全并有尿毒症症状（如恶心、呕吐、意识障碍等）；（8）肾功能不全并有液体潴留或充血性心衰、和脑水肿表现。

（9）严重中毒导致呼衰、心衰、低血压、低体温、神志障碍，经积极抢救病情仍继续恶化或内科治疗无效,患者家属同意行血透治疗的。

对于下列情况建议不要急会诊：（1）肾病综合征（2）尿路感染（3）肾结石或肾囊肿建议请泌尿外科会诊（4）轻度肾功能异常，患者无尿毒症、心衰症状急诊血液透析禁忌症：1、颅脑出血和颅压很高2、严重休克、低血压和严重心律失常3、由心肌病变导致的难治性心衰急诊血液透析指征：一、急性肾功能衰竭：1、血K>6.5mmoL/L2、CO2CP<13 mmoL/L3、PH<7.254、BUN>54mmoL/L5、Scr>884umol/L6、急性肺水肿二、慢性肾功能衰竭：1、药物不能控制的高血K>6.5mmoL/L2、药物不能控制的水储留伴心衰、肺水肿和脑水肿3、药物不能控制的酸中毒PH<7.24、并发尿毒症心包炎、消化道出血和中枢神经系统症状三、药物中毒1、血药浓度已达或超过致死剂量2、严重中毒导致呼衰、心衰、低血压、低体温、神志障碍，经积极抢救病情仍继续恶化或内科治疗无效者。

急诊血液透析禁忌症：4、颅脑出血和颅压很高5、严重休克、低血压和严重心律失常6、由心肌病变导致的难治性心衰以上供各值班医师参考，如需急诊血液透析，血透费用联同导管约1300元，灌流约3000元，家属同意可直接联系（院内通讯录）血透值班医师，排班详见排班本。

CRF指征

慢性肾病分期
一期肾功能正常（GFR >90ml），但有慢性肾脏病表现，如蛋白尿、血尿或组织学改变二期轻度肾功能损害(GFR 60-89ml) 三期中度肾功能损害(GFR 30-59ml) 四期重度肾功能损害(GFR 15-29ml) 五期终末期肾衰（GFR <15ml）
尿毒症毒素分类
早透析组迟透析组
透析时间(天) 10.5
生存率
40%

19.4* 20%**
*p<0.01, **p<0.05
回顾性研究（作者Mnkan）
手术后ARF患者在开始透析治疗时 95%的患者水负荷在10L以上仅有48%的患者存在氮质血症
结论：早期给予透析治疗，可促进肾功能恢复
CRF开始透析指征
不能以某一项指标来确定尿素、肌酐是小分子毒素，有时与尿毒症症状并不平行患者对毒素敏感性、反应性也有差异，应根据临床综合指标来决定开始透析时机
有残余肾功能患者透析
GFR＜5ml/min, 不需调整 GFR＞5ml/min，可予2次/wk，或选择PD 尿量不能作为判断依据
Concentration
WeeWkelyeksluybfslutcatnucaetiocnosncinenroturatitnioenhseminordoiualtyinseis HD
包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨质软化纤维性骨炎骨质疏松铝性骨病等高磷低钙血症与继发性甲状旁腺机能亢进维生素d3活化障碍酸中毒crf治疗方法保肾治疗肾脏替代治疗?肾移植?透析透析治疗血液透析腹膜透析透析方式选择?20crf患者仅适合选择hd?20crf患者仅适合选择pd?60crf患者两皆可适用腹透的患者老年糖尿病儿童血管通路困难明显出血倾向心血管不稳定部分残余肾功能需保护不适用腹透的患者有腹透禁忌症者尿毒素水平较高无残余肾功能且体型大患者血液透析方式血液透析hd?普通透析?高通量透析?高效透析血液滤过hf血液透析滤过不同透析方式对??22微球蛋白的清除01020304050607080普通透析高通量透析血液透析滤过下降百分率血液透析清除毒素方式弥散对流吸附血液透析示意图0100200300透析液泵0100血泵100adjustableinflowresistancearterialpressuremonitordialyzerinflowpressuremonitorvenouspressuremonitorairtrapanddetectorheparinpump血液液透析液液透析膜膜弥散清除率的影响因素血流量透析液流量滤器透析时间对流清除驱动力

血液透析流程

血液透析流程一.血液透析的适应症（一）慢性肾功能衰竭（ICD-10：N18.903）1.一般指征①有明显尿毒症症状。

②BUN>=35.7mmol/L或Scr>=884umol/L，Ccr为10ml/min左右。

③水潴留，尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。

④严重贫血，血球容积（HCT）在15%以下。

2.早期指征①病情急性发作，肾功能迅速恶化。

②合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病。

③高龄患者3紧急指征①内科药物治疗难以控制或纠正的高血钾（>=6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（血浆HCO3-<=10mmol/L）或高血压。

②高度水肿伴心衰、肺水肿或脑水肿。

③并发尿毒症心包炎、脑病，或有明显出血征象。

（二）急性肾功能衰竭（ICD-10：N17.901）1.急性肺水肿。

2.无尿或少尿>2天伴高分解代谢状态：每日BUN上升>=14.3mmol/L，或Scr上升>=177umol/L，或血清钾上升1~2mmol/L，或血浆HCO3-下降2~5mmol/L。

3.血清钾>6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者。

4.明显尿毒症中毒症状：频繁恶心呕吐、意识障碍等（三）.急性药物或毒物中毒1.对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。

2.伴发急性肾功能衰竭。

3.中毒症状严重：低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。

4.患者原有肝病或肾病，解毒功能障碍（四）.其它：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。

二血液透析的并发症（一）、急性并发症1.失衡综合征：系在透析过程中或透析结束不久，出现以神经系统为主征的综合征，轻症者仅有焦虑不安、头痛，有时伴有恶心呕吐、视力模糊、血压升高。

随症状加重，可有肌肉阵挛、震颤、失定向、嗜睡，进一步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。

多见于超滤过快、过多以及高流量透析时。

防治措施：①首次透析时间缩短至3小时，使血尿素氮下降30%左右为宜；②适当提高钠浓度（140mmol/l）和葡萄糖浓度（2g/l）；③开始30-60分钟适当降低血流量，超滤脱水不可过多过快。