留守儿童联系卡 (1)
朱玉梅附件1留守儿童联系卡1
毕节市纳雍县留守儿童关爱联系卡123
学校名称：龙场中学 填表时间：2012年 11月 29 日 编号：001
注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校
注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校
注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校。
毕节市义务教育阶段学校留守儿童关爱联系卡和情况统计表
姓名马元冲性别男出生年月20051215民族苗家庭详细住址健康状况 健康入学时间201109班主任靳颂班主任电话 1.8386E+10是否住校否就读学校/幼儿园校（园）长校（园）长电话姓名年龄34文化程度联系电话姓名年龄29文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况李明珍77文盲农民健康有姓名年龄文化程度职业靳颂26大专教师姓名年龄文化程度职业郭长海53高中村主任姓名年龄文化程度电话电话姓名彭玉聪性别男出生年月20000416民族苗家庭详细住址健康状况 健康入学时间201109班主任靳颂班主任电话 1.8386E+10是否住校否就读学校/幼儿园校（园）长校（园）长电话姓名年龄35文化程度联系电话姓名年龄34文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况周银文58小学农民健康有姓名年龄文化程度职业靳颂26大专教师姓名年龄文化程度职业郭长海53高中村主任姓名年龄文化程度电话电话姓名彭玉明性别男出生年月20020126民族苗家庭详细住址健康状况 健康入学时间201109班主任靳颂班主任电话 1.8386E+10是否住校否就读学校/幼儿园校（园）长校（园）长电话姓名年龄35文化程度联系电话姓名年龄34文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况周银文58小学农民健康状况有姓名年龄文化程度职业靳颂26大专教师姓名年龄文化程度职业郭长海53高中村主任姓名年龄文化程度电话电话姓名郭靖性别男出生年月20050827民族汉家庭详细住址健康 健康入学时间201109班主任靳颂班主任电话 1.8386E+10是否住校否就读学校/幼儿园校（园）长校（园）长电话姓名年龄41文化程度联系电话姓名年龄文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况顾条辉83文盲农民健康有姓名年龄文化程度职业靳颂26 大专教师姓名年龄文化程度职业郭长海53高中村主任姓名年龄文化程度电话电话姓名周清富性别男出生年月20040201民族苗家庭详细住址健康状况 健康入学时间201109班主任靳颂班主任电话 1.8386E+10是否住校否就读学校/幼儿园校（园）长校（园）长电话姓名年龄35文化程度联系电话姓名年龄31文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况周银祥70小学农民健康有姓名年龄文化程度职业靳颂26大专教师姓名年龄文化程度职业郭长海53高中村主任姓名年龄文化程度电话电话姓名彭玉平性别男出生年月20060326民族苗家庭详细住址健康状况 健康入学时间201109班主任靳颂班主任电话 1.8386E+10是否住校否就读学校/幼儿园校（园）长校（园）长电话姓名年龄31文化程度联系电话姓名年龄29文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况周银伦51初中农民健康有姓名年龄文化程度职业靳颂26大专教师姓名年龄文化程度职业郭长海53高中村主任姓名年龄文化程度电话电话姓名王晓娇性别男出生年月200303民族苗家庭详细住址健康状况 健康入学时间201209班主任郭金卫班主任电话 1.5885E+10是否住校否就读学校/幼儿园校（园）长校（园）长电话姓名年龄39文化程度联系电话姓名年龄文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况陶远珍67文盲农民健康有姓名年龄文化程度职业郭金卫47大专教师姓名年龄文化程度职业郭长海53高中村主任姓名年龄文化程度电话电话姓名王润性别女出生年月200909民族苗家庭详细住址健康状况 健康入学时间201209班主任郭金卫班主任电话 1.5885E+10是否住校否就读学校/幼儿园校（园）长校（园）长电话姓名年龄25文化程度联系电话姓名年龄25文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况王宪国57文盲农民健康有姓名年龄文化程度职业郭金卫47大专教师姓名年龄文化程度职业郭长海53高中村主任姓名年龄文化程度电话电话姓名王勇强性别男出生年月200707民族苗家庭详细住址健康状况 健康入学时间201209班主任郭金卫班主任电话 1.5885E+10是否住校否就读学校/幼儿园校（园）长校（园）长电话姓名年龄25文化程度联系电话姓名年龄25文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况王宪国57文盲农民健康有姓名年龄文化程度职业郭金卫47大专教师 经开县（区）小坝 乡（镇、街道办事处）莺歌岩 村 白果树 组 号学生照片182********现务工单位广东深圳彭春小学白果小学张成龙 1.3596E+10马小军小学祖孙182********有无委托书现居住详细住址小坝镇莺歌岩村白果树组182********现务工单位广东深圳与留守儿童关系联系电话工作单位或住址联系电话莺歌岩村委会183********工作单位或住址联系电话白果小学183********本人面临的困难和问题奶奶年龄大，照顾不周。
小学留守儿童档案卡
小学留守儿童档案卡
林吉爱心小学留守儿童个人登记表 班级:
姓 名 性别 出生年月
家长姓名 联系电话
(1)父亲外出 (2)母亲外出
父 母 外 出 情 况
(3)父母均外出
外出后回家
父 母 外 出 地 点
频率 父母外出所从事的
工作
家庭地址
现临时监 与临时监
护人姓名 护人的关系 现临时监 联系护人住 Nhomakorabea 电话 生活
情况
简介
留守儿童爱心联系卡
留守儿童爱心联系卡
篇一：留守儿童联系卡
卡：___
班级：姓名：年月日
篇二：留守儿童联系卡
卡四：
班级：姓名：年月日
篇三：关爱留守屯驻儿童专项档案和联系卡制度
关爱留守儿童专项档案和联系卡制度
学校要对在校的“留守学生”或进行认真的调查和登记，建立每
个“留守儿童”的专职档案和联系卡。
其基本内容包括：学生的基本
情况、家长姓名、家庭详细住址、联系电话，家长暂住单位详细地址、联系电话，或其他法定监护人的职业、详细地址、联系电话等。
加强
学校与学生家长或其他监护人的联系，对“留守儿童”开展有可操作
性的管理和教育，特和制定以下几项制度。
一、留守儿童管理是学校管理的重要分支组成部分。
学校各部门、班级、科任教师都要都重视留守儿童的教育工作和管理工作，为儿童
营造一个良好的学习生活环境。
二、留守儿童的校外管理责任人相关人员是其监护人（或委托代
理人），应对其监护对象进行全面的跟踪管理，抓好留守儿童的校外
学习、生活和活动，有效保证留守儿童的安全。
三、学校留守儿童之家要坚持经常开展思想品德、文化知识、法
纪安全和心理健康教育，并对家长和监护人开展定期专题培训活动，
共同促进留守儿童的健康成长。
四、学校提倡、鼓励老师和留守儿童帮扶结对，给予留守儿童热情、亲情和友情，使回城留守儿童感受到组织和家庭的温暖，互帮互助，共同成长。
五、、留守儿童要遵守小学、班级的各项规章制度，听从老师、
家长的和监护人的正确教导，自尊、自爱、自强、自立、自护、自律，好好学习，天天向上，争做社会主义公益事业建设的合格接班人。
留守儿童家校联系记录内容
留守儿童家校联系记录内容1联系方式：电话联系联系内容：上课不认真，爱讲话，致使考试成绩也大幅度下降。
希望家长能够了解情况，配合学校提高孩子的学习成绩2联系方式：家长到校面谈联系内容：孩子出现逃学情况，情节极其严重。
了解孩子在以前学校是否也有类似情况发生，究其一天不在校的原因。
针对此种情况老师与家长商讨具体措施。
3联系方式：电话联系联系内容：作业错别字太多，写作业时不用心，不动脑，惰性太大，学习没放在心上。
常此以往，学习成绩只会越来越差，因为基础知识不能牢固掌握。
希望养成细心答题，爱动脑的好习惯，才能改善目前的学习情况。
联系内容：了解孩子在校表现情况，学习各方面不是很令人担心，作业都能按时完成，书写了较为不错，就是上课不爱回答问题，常常叫起来不说话，这点需要改进。
此外，作业还需要更细心，速度再快点就好了。
5联系方式：电话联系联系内容：双休作业大量空白，没有做，不知为何。
希望家长严格检查双休作业内容，不能让不孩子“钻空子”，该做的作业应不折不扣地完成。
6联系方式：电话联系联系内容：写作业偷工减料，常常写一半留一半，并说谎话掩饰错误，希望家长在家加强监督力度，认真检查一下作业联系内容：家长了解在校状况，反映对语文学习有兴趣，对待作业能够积极主动完成，学习上感觉有很大进步。
8联系方式：电话联系联系内容：家长了解孩子在我校适应情况，了解作业完成情况。
总体来说，各方面表现积极，有礼貌，较为听话、懂事，有上进心，成绩暂时不理想，但作业等等各方面表现都有进步，经过长期一如继往的努力，相信一定会取得较为理想的成绩。
9联系方式：电话联系联系内容：家长了解开学至今孩子在校情况。
10联系方式：电话联系联系内容：上课不认真，爱讲话，导致作业质量极差，老师讲题也不注意听，即使是订正也是错误一堆，致使考试成绩也大幅度下降。
希望家长能够了解情况，配合学校提高孩子的学习成绩。
11联系方式：监护人到校面谈联系内容：孩子出现逃学情况，情节极其严重。
留守儿童档案联系卡
青原区留守儿童档案联系卡(2015.10 )学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班该同学家住吉安市 青原区 富滩镇 绕源村。
爷爷带，学习中上游, 生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡（2015.10）学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班生活情况 简介生活该同学家住吉安市青原区富滩镇社山村。
舅妈带，学习中上情况游，生活自理能力很好。
性格幵朗。
简介青原区留守儿童档案联系卡(2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班吉安市青原区富滩镇社现临时监护人住址联系电话山村生活该同学家住吉安市青原区富滩镇社山村。
妈妈带，学习成绩情况简介中上游，生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班该同学家住吉安市青原区富滩镇村背龙口。
妈妈带，学习成绩中 上游，生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班现临时监护人姓名 李美兰 与临时监护人的关系 母子现临时监护人住址吉安市青原区富滩镇村背龙口联系电话生活情况 简介吉安市青原区富滩镇富滩联系电话 村该同学家住吉安市 青原区 富滩镇富滩村。
妈妈带，学习需努力, 生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡 (2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班家庭地址 吉安市青原区富滩镇富滩村现临时监护人姓名彭金兰 与临时监护人的关系 母子现临时监护人住址生活 情况 简介青原区留守儿童档案联系卡（2015.10 ）学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班生活该同学家住吉安市 青原区 富滩镇 绕源村。
爷爷带，学习中上游,情况生活自理能力很好。
性格幵朗。
简介青原区留守儿童档案联系卡（2015.10）学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班 姓名罗婷性别女出生年月07.9父母外出所从事的工作 洗车家庭地址 吉安市青原区富滩镇绕源村现临时监护人姓名 刘高灯 与临时监护人的关系 祖孙现临时监护人住址吉安市青原区富滩镇绕源村联系电话父母外出情况（1）父亲外出（2）母亲外出（3）父母均外出青原区留守儿童档案联系卡（2015.10 ）学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班家长姓名欧阳大信联系电话父母外出情况（1）父亲外出（2）母亲外出（3）父母均外出V 父母外出地点广东外出后回家频率两次父母外出所从事的工作工厂打工家庭地址吉安市青原区富滩镇坝头村现临时监护人姓名欧阳世壁与临时监护人的关系祖孙现临时监护人住址生活情况简介吉安市青原区富滩镇坝头联系电话该同学家住吉安市青原区富滩镇坝头村。
留守儿童情况记录表
辅导时间
辅导地点
辅导学生
学生存在问题
帮教措施
帮教内容
帮教效果
祥谦中心小学留守儿童心理疏导记录表
留守儿
童姓名
性别
所在班级
疏导时间
疏导教师
疏导地点
学生
存在
问题
疏导
过程
及措
施
疏导
效果
祥谦中心小学留守儿童心理疏导记录表
留守儿
童姓名
性别
所在班级
疏导时间
疏导教师
疏导地点
学生
存在
问题
疏导
过程
及措
施
疏导
效果
祥谦中心小学留守儿童情况记录表
（2014-2015学年）
1、留守儿童家校联系卡
2、留守儿童帮扶记录
3、留守儿童心理疏导记录
班 级
班主任
祥谦中心小学留守儿童家校联系卡
留守儿童基本情况
姓名
性别
年龄
所在班级
监护人基本情况
姓名
同留守儿童关系
家庭住址
联系电话
家庭年收入
学校基本情况
职务
姓名
联系电话
校长
任课教师
留守儿童之家管理教师
祥谦中心小学留守儿童家校联系卡
留守儿童基本情况
姓名
性别
年龄
所在班级
监护人基本情况
姓名
同留守儿童关系
家庭住址
联系电话
家庭年收入
学校基本情况
职务
姓名
联系电话
校长
任课教师
留守儿童之家管理教师
祥谦中心小学留守儿童帮扶记录
辅导教师
辅导时间
辅导地点
留守儿童档案联系卡
学校 ：吉安市 青原区 富滩中心小学年级班级：三3班
姓 名
宋宇轩
性别
男
出生年月
家长姓名
宋光春
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√(2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 村背龙口
家长姓名
苟斌福
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√(2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 社山村
现临时监护人姓名
李红群
与临时监护人的关系
外甥
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇 宋溪街
联系电话
生活
留守儿童档案联系卡
青原区留守儿童档案联系卡（）
学校 ：吉安市 青原区 富滩中心小学年级班级：三3班
姓 名
刘泽安
性别
男
出生年月
家长姓名
蔡年凤
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出√(3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 绕源村
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出 (3)父母均外出√
父 母 外 出 地 点
吉安
留守儿童个人档案联系卡
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务工地点
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务工地点
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务工地点
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务;10
奶奶 1.509E+10
奶奶 1.359E+10
奶奶 1.359E+10
爷爷 1.552E+10
爷爷 1.529E+10
婶婶 1.384E+10
奶奶 1.589E+10
奶奶 1.372E+10
爷爷 1.524E+10
奶奶 1.378E+10
爷爷 1.589E+10
韩星 女 95.5 汉
店张
九一
袁帅 男 1994、07 汉
油坊庄
九二
白彬 男 94.3 汉
北街
九二
马悦 男 95.09 汉
坡地刘
九四
苏亚东 男 93、10 陈雪娇 女 94、5 马伟娜 女 94、5
汉 薛店镇西桥村
铁匠乡响水小学留守儿童关爱联系卡
毕节留守儿童关爱结对登记表
学校名称：铁匠苗族乡响水小学 留守儿童基本情况 家长 家长联系电 委托 委托监护人 监护 联系电话 姓名 话 人
李会明 18212556749 李
填报时间：2012 年11月30日 爱心人士情况 家庭住址
铁匠乡响水村干沟组
序 姓名 号
性民 别族
出生 年月
1998-3-3
需要关 性 址
1 李国阳 男 汉 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
附件2：
毕节留守儿童关爱结对登记表
学校名称：铁匠苗族乡响水小学 留守儿童基本情况 家长 家长联系电 委托 委托监护人 监护 联系电话 姓名 话 人 填报时间：2012 年11月30日 爱心人士情况 家庭住址 需要关 性 年 姓名 爱内容 别 龄 联系电话 单位或住 址 序 姓名 号 18 19 20 21 22 23 24 25 填表说明：1.需要关爱内容填写经济困难、情感关爱、习惯养成。 2.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。 性民 别族 出生 年月
11月30日 帮扶情况
11月30日 帮扶情况
二年级留守儿童联系卡
姓 本 人 情 况 名 卢志雄 性 别 男 出生日期 2006.4
年
级
二年级
身体状况
健康 中华山村刘家山组
爱
好
跑步
住
址
父亲姓名
卢政清
联系电话
母亲姓名 家 庭 家庭详细地址 情 况 父亲务工地
张青华
联系电话 中华山村刘家山组
温州
母亲务工地
温州
姓 监 护 人 情 况
名
杨金菊
年
龄
71
与本人关系 良好
祖孙
联系电话
15885732923
身体状况 中华山村刘家山组
监护人地址
联系日期 联 系 记 录
联
系
内
容
9月18日
1.上课不听讲，老师说什么不听，上课就出神，自己玩自己的。 2.不写作业，不交作业，性格内向，不爱和别人接触。
一年级4班留守儿童表册
姓名张懿璃性别女出生年月200711民族汉家庭详细住址健康状况健康入学时间2014年9月班主任彭俊枫班主任电话 1.8334E+10是否住校否就读学校/幼儿园校(园)长校(园)长电话姓名年龄34文化程度联系电话姓名年龄33文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况张德义36大专公务员健康无姓名年龄文化程度职业高显慧37本科教师姓名年龄文化程度职业姓名年龄文化程度电话电话附件1：毕节市在校（园）留守儿童关爱联系卡学校名称： 编号：2 纳雍县雍熙镇县府街县府路 号184********现务工单位广东省广州市黄爱梅初中雍熙一小卢启腾138********张权大专伯侄159********有无委托书现居住详细住址文昌阁办事处老场社区139********现务工单位湖南长沙与留守儿童关系联系电话工作单位或住址联系电话工作单位或住址联系电话雍熙一小159********工作或学习单位与留守儿童关系联系电话所在村民组负责人姓名本人面临的困难和问题所在村（居）委会支书或主任姓名注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.本表一式四份，乡镇政府、教管中心、村（居）委会和学校各一份。
3.社会“一帮一”指乡、村、组及其它团体或个人帮扶。
年 月 日基本情况入学情况父亲情况母亲情况委托监护人情况学校“一帮一”情况社会“一帮一”情况家庭其他成员学生照片。