男科门诊讲课系列之一

男性勃起功能障碍
ED的影响因素 （一）年龄 ED的发病率也有随年龄增加的趋势，尽 管发生ED的可能性随年龄增长而提高，但 ED并不是老龄化过程中不可避免的事件。

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（二）躯体疾病 1.心血管疾病心血管疾病与ED的关系较为肯 定，高血压患者的ED患病率是15%，且经 治疗的高血压患者发生ED的可能性增大。 2.糖尿病糖尿病引发血管和神经病变，是与 ED关系最为密切的疾病之一。糖尿病患者 ED患病率为23%～75%，多在50%左右。
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四、精神类药物 主要为抗抑郁、焦虑药物，代表药物 有：盐酸氟西汀（百忧解）、盐酸舍曲林 片（左洛复），需要说明的是此类药物适 用于排除各种器质性疾病原因的心理性ED 患者，另外此类药物本身具有一定的ED类 副作用，应用此类药物需要有一定的该药 物使用经验。
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五、 （非药物治疗）二线治疗方法 1、真空负压装置 2、阴茎海绵体药物注射疗法 3、经尿道给药方法（MUSE、比法尔）
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（三）彩色双功能超声检查 测定血管的内径，记录疲软状态下阴 茎动脉的管径及任何血管壁的钙化， 4.5MHz脉冲测距探头进行血流分析，测定 血流流率， 结合阴茎海绵体内注射血管活 性物质（如PGＥ１），观察注射前后阴茎 血流情况，对了解阴茎动脉血供和静脉闭 合机制均有帮助。
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（三）精神心理因素 精神心理因素通过特殊的病理生理机制导 致ED发病。精神心理疾病如精神分裂症、抑郁 症本身及其治疗药物均与ED有关。50%～90% 抑郁症患者对性活动的兴趣减低。另一方面， 性功能障碍也常引起抑郁、焦虑。 MMAS发现，严重精神压抑者、易怒者和统治 欲强烈者中，中度ED患病率分别为35%、35% 和15%；完全ED患病率分别为16%、19%和 7.9%严重抑郁症患者中度和重度ED的患病率 均接近90%，轻、中度抑郁症患者ED患病率也 较高。
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（四）阴茎海绵体造影 为静脉性勃起功能障碍的治疗提供了依 据。对海绵体注射血管活性药物试验提示 静脉漏的患者，可通过阴茎海绵体造影进 一步明确静脉漏的部位。
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ED的治疗 一、性心理治疗 治疗时应着重于性知识教育和心理咨询， 耐心开导，逐渐使病人消除顾虑，树立战胜疾 病的信心，最终改善病情或治愈。 性感集中训练是目前心理性勃起功能障碍 最重要的治疗方法，适用于几乎所有性功能障 碍的治疗，其目的在于解除焦虑，增进夫妻间 沟通与交流，提高从语言交流到非语言交流的 技巧，逐步改善夫妻关系和性功能。
1、收缩期阴茎动脉最大血流流率（PSV）：是评估阴 茎动脉血供功能的主要指标。PSV>25cm/s视为阴 茎动脉血供正常，海绵体动脉功能不全的程度随着 PSV的减小而相应增大，两者间有相关性。 2、舒张末期血流流率（EDV）：是评估阴茎背静脉闭 合功能的重要指标。正常值标准是PSV>28cm/s。 海绵体动脉功能不全的程度随着PSV的减小而相应 增大，两者间有相关性。 3、阻力指数（RI）：是评估阴茎背静脉闭合功能的重 要指标。正常状态下，EDV应小于5cm/s，RI大于 5cm/s时，提示阴茎背静脉阻断功能不全。
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第二：希爱力，抗ED，有效成分他达拉非。03 年美国礼来的杰作。作用效期长，官方号称36 小时，实际使用24小时没问题，副作用完全可 以接受。起效速度半小时，不受饮食喝酒影响。 硬度是短板，在所有药物中是最低的。药效发 挥出来相对缓和，是那种很平稳的输出，不像 万艾可的爆发力那么高。药后不需要太多性刺 激就能变硬．射后不应期时间也比万艾可长但 仍然比不服药时短，而且药效很长．建议轻度 ED患者使用，长久的药效支持一个周末没有问 题。
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硬度测试仪（Rigiscan）夜间入睡前将 两个测试环分别安置于阴茎前端和根部， 分别同步记录阴茎粗细和硬度于捆绑在病 人大腿的小型记录仪上，次日可经电子计 算机打印出实测结果。该法是目前国际上 公认的唯一可测定阴茎夜间膨胀度的同时 又能反映阴茎硬度的无创检查。正常的夜 间勃起参数：每夜勃起频率3～6次，每次 勃起时间持续10～15min，硬度超过70%， 膨胀大于2～3cm。
ED的分类 （一）心理性ED 1、性生活双方感情不和谐 2、不良的性经历（长期手淫负罪感等） 3、抑制因素的影响研究发现引起勃起障碍 的心理因素还包括压力、焦虑和抑郁因素， 如工作、家庭、经济压力和继发情感的影 响等。焦虑和抑郁是心理性性功能障碍的 主要因素。

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（二）内分泌性ED 1.性腺功能减退症男子性腺（睾丸）分泌的 睾酮是阴茎正常生理性勃起的一个重要因 素。因此，任何导致血睾酮水平降低的疾 患几乎不可避免地使勃起功能受损。 2.甲状腺疾患甲状腺功能亢进与甲状腺功能 低下均与勃起功能下降有关。 3.糖尿病约50%糖尿病患者并发ED。 4.高泌乳素血症
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（二）阴茎海绵体注射血管活性药物试验 作用原理是导致阴茎海绵体动脉及海绵 窦平滑肌松弛，血流阻力减低， 使海绵体 动脉灌注增加， 海绵窦膨大， 压迫回流静 脉， 使海绵体静脉回流降低， 导致勃起。 用于诊断血管性勃起功能障碍。
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方法及结果： 于阴茎海绵体侧部或根部注射前列腺素Ｅ１ 为5～40μg ，去针后局部压迫3～5min后进行 观察。分别测量注药前后的阴茎长度、周径以 及站立位阴茎与大腿的夹角（勃起角）。勃起 角>90度、收缩盆底肌肉有阴茎运动者，说明 硬度好，无血管病变；60度以下提示血管性勃 起功能障碍；60度～90度为可疑血管病变， 需作其他检查。注射后的勃起状况分为四级： 0级指没有反应，轻微勃起为1级，2级指不完 全勃起，3级为完全勃起。
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ED的诊断 一、现病史和性生活史（询问及问卷调查） 二、勃起功能障碍的危险因素 三、体格检查 四、实验室检查 1、常规检查血常规、尿常规、空腹血糖、胆 固醇、高低密度脂蛋白及肝肾功能检查。 2、男性性激素全套检查

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五、特殊检查 （一）夜间阴茎涨大试验 NPT 夜间阴茎勃起，每晚平均有三次以上， 其总共时间约100min，这是由于中枢神经 系统传导冲动至骶神经丛引起勃起所致。 其生理意义除可把较多氧气带入阴茎外， 临床上可帮助区分心理性勃起功能障碍还 是器质性勃起功能障碍。
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（四）用药 发生ED可能性较高的有：β-受体阻滞剂、 噻嗪类利尿药、利血平、肼苯达嗪、胍乙 啶、钙通道阻滞剂等。 （五）不良生活方式 嗜酒和非嗜酒的肝病患者ED患病率分 别为70%和25%。 吸烟者和不吸烟者完全ED的患病率分 别为11%和9.3%（P>0.20）。
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（五）静脉性ED 静脉性ED实际是静脉闭合机制障碍， 后者反映了阴茎动脉海绵体平滑肌或白膜 发生病变，因此，除少数确有异常静脉者 外，静脉手术不可能恢复静脉闭合障碍患 者的勃起功能。
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（六）医源性勃起功能障碍 1.手术创伤性ED外科手术通常因损伤勃起所 必需的神经和动脉而致ED（表16-14），大 脑和脊髓手术可使正常勃起所依赖的传入 和传出神经通路发生障碍，骶髓和脊柱手 术引起ED尤为多见。 2.药物性ED有报道药物引起的ED占25%，许 多药物都可能引起ED，有些药物是直接作 用，而有的则是中枢作用。
常见男科疾病的诊断与治疗 第一讲
吴元翼
开篇
阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction ED）一词的来源： 1990年以前称ED为 “性无能”，“阳痿”和“性功能障碍”， 目前认为这些名词较为含混且带有贬义， ED则比过去用的“阳痿”一词更为确切的 表达了勃起功能障碍的实质。ED按其程度 分为轻、中、重三度，阳痿只应属于中、 重度的ED。
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第三：艾力达，成分：盐酸伐地那非 （Vardenafil）。德国拜耳2003年出品。可 以说是以上两个产品的综合，没有万艾可 的短效，比希爱力更强劲。药效持续12小 时，20分钟见效，能吃喝不能饮酒，跟万 艾可比硬度跟冷却时间有差距，但是都比 希爱力强，适应人群同万艾可，副作用比 较小甚至可以作为万艾可的替代。
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3.肝、肾功能不全ED在慢性肾功能不全者中 相当常见，患病率40%以上，在透析者中更 高达50%～75%。 4.高脂血症和肥胖研究表明血清总胆固醇 （CHO）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 水平与ED相关。 5.内分泌疾病与ED相关的内分泌疾病有：垂 体功能减退、性腺功能减退、高泌乳素血 症、肾上腺疾病、甲状腺功能亢进、甲状 腺功能低下等。

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二、激素治疗 激素类药物：也称雄激素替代疗法，主 要用于内分泌性勃起功能障碍的治疗，包 括原发和继发性性腺功能低下所引起的勃 起功能障碍。 主要代表类药物：十一酸睾酮胶丸，外 源性睾酮替代疗法效果最好。
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三、非激素类药物——代表药物（PDE5-I) 对各种原因、各年龄段、严重程度不 同的勃起功能障碍患者均有显著效果 （57%～90％）。 第一：万艾可，这货俗称伟哥，有效成分是 西地那非（sildenafil）老牌抗ED药。优点， 一个字硬，而且是三种里面最硬的，起效 时间约2-4小时，有效减少不应期时间。药 效持续时间3-4小时。副作用面部潮红，发 热，头痛。
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6.神经疾病与ED相关的神经疾患有脑卒中、 多发性硬化、老年痴呆症、脱髓鞘疾病、 颞叶癫痫等。 7.泌尿生殖系疾病与ED相关的泌尿生殖系疾 病有阴茎硬结症（30%～75%）、异常勃起 等。 8.其他MMAS提示未经治疗的溃疡病（18%）、 关节炎（15%）和过敏症（12%）与E经性ED 勃起是一种神经血管活动，勃起无力 可由大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经 以及神经末梢、小动脉及海绵体上的感受 器病变引起，由于损伤的部位不同，其病 理生理学机制也不同。