体格检查表样本
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体格检查表样本
Kg
医师意见
科
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
签名：
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字：
发育及
营养状况
神经及精神
肺 及
呼吸道
心脏及
血 管
腹 部
器 管
肝
脾
其 它
化验检杳
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其他检查
体检结论及意见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
体检日期:
年 月曰
体格检杳表
姓
名
性别
出
生
年月
日
半免身冠一相
寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
裸眼：右 左 色觉
医师意见
视力
色觉
眼
矫正：右 左 单色识别能力
科
眼病
其他
签名：
嗅
听力
右耳
m
左耳m
觉
医师意见
耳鼻
耳病
咽喉
鼻病
科
咽喉病
签Байду номын сангаас：
其它
口
嶠齿
牙周炎
开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
腔
缺齿
牙列不齐
其它口腔疾病
科
签諂:
外
身高
Cm体重
医师意见
科
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
签名：
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字：
发育及
营养状况
神经及精神
肺 及
呼吸道
心脏及
血 管
腹 部
器 管
肝
脾
其 它
化验检杳
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其他检查
体检结论及意见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
体检日期:
年 月曰
体格检杳表
姓
名
性别
出
生
年月
日
半免身冠一相
寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
裸眼：右 左 色觉
医师意见
视力
色觉
眼
矫正：右 左 单色识别能力
科
眼病
其他
签名：
嗅
听力
右耳
m
左耳m
觉
医师意见
耳鼻
耳病
咽喉
鼻病
科
咽喉病
签Байду номын сангаас：
其它
口
嶠齿
牙周炎
开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
腔
缺齿
牙列不齐
其它口腔疾病
科
签諂:
外
身高
Cm体重
体格检查表模板
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长： 公分
体重： 公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育：良 中 不良
心血管：
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左 右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力查
体检结论
负责医师： （盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长： 公分
体重： 公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育：良 中 不良
心血管：
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左 右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力查
体检结论
负责医师： （盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
医院病历体格检查表范本
体格检查表（一）
姓名病区床号住院号
一般情况：意识脉搏次/分呼吸次份血压mmHg体温C 体位病容体重kg身高cm合作皮肤、粘膜：色泽水肿皮疹出血
浅表淋巴结：
头部及其器官：外形听力粗测
结膜巩膜瞳孑L
鼻通气副鼻窦痛乳突压痛
口腔粘膜扁桃体
颈部：软硬度气管位置甲状腺
颈动脉
胸部：外形肋间隙乳房
肺脏：呼吸运动
叩诊音呼吸音啰音
心脏：心率心律心音
杂音
血管：周围血管征
腹部：外形动波腹壁紧张度
压痛反跳痛包块
肝脏
胆囊
脾脏
肾区叩痛肠鸣音移动性浊音
外生殖器：
直肠、肛门：
四肢、脊柱：
神经系统：肌张力四肢肌力膝腱反射
Babinske征其他：
体格检查表（二）
姓名病区床号住院号
补充及专科情况
检查医师
年月日。
体格检查表样本
体格检查表
姓名
性别出生年ຫໍສະໝຸດ 月 日半 免身 冠
一 相
寸 片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____
矫正：右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其 他 检 查
体 检 结 论
及 意 见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
姓名
性别出生年ຫໍສະໝຸດ 月 日半 免身 冠
一 相
寸 片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____
矫正：右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其 他 检 查
体 检 结 论
及 意 见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
体格检查表(A4标准版)
肝、脾、肾
腹部
其它
辅助检查结果
胸片
医师签名
心电图
医师签名
腹部B超
医师签名
血常规
检验师签名
乙肝两对半
检验师签名
肝功能
检验师签名
免疫
检验师签名
尿常规
尿HCG
检验师签名
体检结果
体检结论
主检医师签字
体检医院
意见
体检医院（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
融水苗族自治县妇幼保健院体检日期：年月日
检查者
眼病
耳鼻咽喉科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见
签名
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
口吃
医师意见
签名
牙齿
（齿缺失——————|——————）
其它
外科
身高厘米体重千克
检查者
医师意见
签名
皮肤
淋巴结
面部
甲状腺
头颈
脊柱
四肢
关节
其它
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医生意见
签名
发育情况
神经级系统
呼吸系统
心脏及血管
体格检查表
姓名
性别
年龄
民族
近期小二寸
免冠正面
半身彩色照片
（加盖体检医院公章）出源自地联系电话工作单位
婚否
身份证号
家庭住址
既往病史
眼
科
裸
眼
视
力
右
矫正视力
右矫正度数
检查者
腹部
其它
辅助检查结果
胸片
医师签名
心电图
医师签名
腹部B超
医师签名
血常规
检验师签名
乙肝两对半
检验师签名
肝功能
检验师签名
免疫
检验师签名
尿常规
尿HCG
检验师签名
体检结果
体检结论
主检医师签字
体检医院
意见
体检医院（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
融水苗族自治县妇幼保健院体检日期：年月日
检查者
眼病
耳鼻咽喉科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见
签名
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
口吃
医师意见
签名
牙齿
（齿缺失——————|——————）
其它
外科
身高厘米体重千克
检查者
医师意见
签名
皮肤
淋巴结
面部
甲状腺
头颈
脊柱
四肢
关节
其它
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医生意见
签名
发育情况
神经级系统
呼吸系统
心脏及血管
体格检查表
姓名
性别
年龄
民族
近期小二寸
免冠正面
半身彩色照片
（加盖体检医院公章）出源自地联系电话工作单位
婚否
身份证号
家庭住址
既往病史
眼
科
裸
眼
视
力
右
矫正视力
右矫正度数
检查者
体格检查表 B4纸横版(一张双份)
体格检查表
体格检查表
招用单位：
年月日
招用单位：
年月日
姓名
性别
年龄
现住
姓名
性别
年龄
现住
身高
体重
营养状态
身高
体重
营养状态
神经精神状态
既往病史
神经精神状态
既往病史
视力
左
眼疾左沙眼左来自视力左眼疾
左
沙眼
左
右
右
右
右
右
右
红绿色盲
听力
左
耳疾
左
红绿色盲
听力
左
耳疾
左
右
右
右
右
牙齿
鼻疾
血压
牙齿
鼻疾
血压
胸部
胸廓外形
胸部
胸廓外形
心脏听诊
心脏听诊
肺脏听诊
肺脏听诊
腹部
外形扪诊
腹部
外形扪诊
肝脏
肝脏
脾脏
脾脏
皮肤病
皮肤病
肛门
肛门
四肢
四肢
胸透可见
体检
胸透可见
体检
体检结论
审查医师签字
体检结论
审查医师签字
体格检查表
招用单位：
年月日
招用单位：
年月日
姓名
性别
年龄
现住
姓名
性别
年龄
现住
身高
体重
营养状态
身高
体重
营养状态
神经精神状态
既往病史
神经精神状态
既往病史
视力
左
眼疾左沙眼左来自视力左眼疾
左
沙眼
左
右
右
右
右
右
右
红绿色盲
听力
左
耳疾
左
红绿色盲
听力
左
耳疾
左
右
右
右
右
牙齿
鼻疾
血压
牙齿
鼻疾
血压
胸部
胸廓外形
胸部
胸廓外形
心脏听诊
心脏听诊
肺脏听诊
肺脏听诊
腹部
外形扪诊
腹部
外形扪诊
肝脏
肝脏
脾脏
脾脏
皮肤病
皮肤病
肛门
肛门
四肢
四肢
胸透可见
体检
胸透可见
体检
体检结论
审查医师签字
体检结论
审查医师签字
体 格 检 查 表
体 重 甲状腺
kg 皮 肤 脊柱
浅表淋巴
半身一寸 脱帽相片 医院骑缝章
医师意见
医师意见 医师意见
医师意见
妇科
血
压
发育及营养
医师意见
心率
∕
mmHg 次/分
神经及精神
内 肺及呼吸道 科
心脏及血管
肝 腹部器官
脾
其他
化验检查 血
（后附检验单）
胸部放射线
检
查
其他检查
体检结论
体检医院
意
见
复审意见
姓名
籍贯 现住所及 通讯处 原毕业学校 或工作单位
既往病史
体格检查表
性 别 文化 程度
准考证号：
年
民
婚
龄
族
否
职业
眼
耳 鼻 喉 口腔
裸眼 右 视力 左
其他 眼病
右 听力
左
嗅觉
咽部
唇腭
（以上由体检本人如实填写）
矫正 右 视力 左
矫正度数： 矫正度数：
辨色力
m 耳病
m 鼻部 疾病
其他
齿
其他
身长
四肢 外
关节 科
医师意见
尿
肝功
医师签字：
口吃
外貌 异常
负责医师签字：
（盖章）
体检医院：
（盖章）
复审单位签字：
（盖章）
备
注
注：1、“既往病史”一栏本人必须如实填写，如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，必须取消
资格。
2、凡经复查更正的均须有医院和医生签名盖章方能有效。如有弄虚作假，体检无效。
体检日期：
年
月
日
kg 皮 肤 脊柱
浅表淋巴
半身一寸 脱帽相片 医院骑缝章
医师意见
医师意见 医师意见
医师意见
妇科
血
压
发育及营养
医师意见
心率
∕
mmHg 次/分
神经及精神
内 肺及呼吸道 科
心脏及血管
肝 腹部器官
脾
其他
化验检查 血
（后附检验单）
胸部放射线
检
查
其他检查
体检结论
体检医院
意
见
复审意见
姓名
籍贯 现住所及 通讯处 原毕业学校 或工作单位
既往病史
体格检查表
性 别 文化 程度
准考证号：
年
民
婚
龄
族
否
职业
眼
耳 鼻 喉 口腔
裸眼 右 视力 左
其他 眼病
右 听力
左
嗅觉
咽部
唇腭
（以上由体检本人如实填写）
矫正 右 视力 左
矫正度数： 矫正度数：
辨色力
m 耳病
m 鼻部 疾病
其他
齿
其他
身长
四肢 外
关节 科
医师意见
尿
肝功
医师签字：
口吃
外貌 异常
负责医师签字：
（盖章）
体检医院：
（盖章）
复审单位签字：
（盖章）
备
注
注：1、“既往病史”一栏本人必须如实填写，如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，必须取消
资格。
2、凡经复查更正的均须有医院和医生签名盖章方能有效。如有弄虚作假，体检无效。
体检日期：
年
月
日
体格检查表(样张)
体 格 检 查 表（样张）
报考单位：
报考专业：
姓名
文化 程度 通讯 地址 既往 病史
性别 民族
出生 年月
职业
婚否
籍贯 联系 电话
（以上由考生本人如实填写）
五 裸眼 右
官 科
视力 左
（
眼 科 其他
） 眼病
矫正 右 视力 左
矫正度数 矫正度数
色觉 检查
彩色图案及编码
单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄
身长
厘米 体 重
千克 皮 肤
外 淋巴 科 四肢
关节
甲状腺
脊柱
平跖足
其他
化验检查 （血：需附
谷丙转氨酶
化验单据）
x 胸部 线
检查
黑半正 白身面 照一脱 片寸帽 体检医院 骑缝章 医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重 疾病，不符合体检标准的，如已入学，必须取消入学资格。
血压
发育及 营养状况
内
神经及
精神
呼吸 系统
心脏及 血管
ห้องสมุดไป่ตู้科 肝
腹部
器官 脾
其他
毫米 心率 汞柱 （次/）
肾
医师意见 （签字）
报考单位：
报考专业：
姓名
文化 程度 通讯 地址 既往 病史
性别 民族
出生 年月
职业
婚否
籍贯 联系 电话
（以上由考生本人如实填写）
五 裸眼 右
官 科
视力 左
（
眼 科 其他
） 眼病
矫正 右 视力 左
矫正度数 矫正度数
色觉 检查
彩色图案及编码
单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄
身长
厘米 体 重
千克 皮 肤
外 淋巴 科 四肢
关节
甲状腺
脊柱
平跖足
其他
化验检查 （血：需附
谷丙转氨酶
化验单据）
x 胸部 线
检查
黑半正 白身面 照一脱 片寸帽 体检医院 骑缝章 医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
医师意见 （签字）
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重 疾病，不符合体检标准的，如已入学，必须取消入学资格。
血压
发育及 营养状况
内
神经及
精神
呼吸 系统
心脏及 血管
ห้องสมุดไป่ตู้科 肝
腹部
器官 脾
其他
毫米 心率 汞柱 （次/）
肾
医师意见 （签字）
体检表(体格检查)通用模板
神经系统
呼吸系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外
科
皮肤
面部
关节
医师意见：
签名：
脊柱
四肢
颈部
其它
耳 鼻 喉
听力
左耳米
右耳米
医师意见：
签名：
嗅觉
耳鼻咽喉
口 腔 科
唇腭
是否
口吃
医师意见：
签名:
牙齿
（齿缺失）
其它
胸部透视
医师签名：
化验
肝功：
医师总见签名：
心电图）
说明：1、“既往病史” 一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者, 即使取得资格，一经发现取消教师资格。
其他
内 科
心率
次/分
血压/Kpa
签字：
医师 意见：
签字：
发育及营养状况：良好①一般②差③
心血管：正常①其他②
神经及精神：正常①其他②
肝：正常①其他②
肺及呼吸道：正常①其他②
脾：正常①其他②
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
签字：
医师 意见：
签字：
皮肤：正常①其他②
四肢：正常①其他②
淋巴：正常①其他②
关节：正常①其他②
体格检查表
姓名
性别
出生年月
一寸报名
照片
本人通信地址
联系电话
所在单位
名称
既往病史
眼
科
裸眼
视力
右
签字：
矫正
视力
右度数
签字：
医师
意见：
签字：
左
左度数
呼吸系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外
科
皮肤
面部
关节
医师意见：
签名：
脊柱
四肢
颈部
其它
耳 鼻 喉
听力
左耳米
右耳米
医师意见：
签名：
嗅觉
耳鼻咽喉
口 腔 科
唇腭
是否
口吃
医师意见：
签名:
牙齿
（齿缺失）
其它
胸部透视
医师签名：
化验
肝功：
医师总见签名：
心电图）
说明：1、“既往病史” 一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者, 即使取得资格，一经发现取消教师资格。
其他
内 科
心率
次/分
血压/Kpa
签字：
医师 意见：
签字：
发育及营养状况：良好①一般②差③
心血管：正常①其他②
神经及精神：正常①其他②
肝：正常①其他②
肺及呼吸道：正常①其他②
脾：正常①其他②
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
签字：
医师 意见：
签字：
皮肤：正常①其他②
四肢：正常①其他②
淋巴：正常①其他②
关节：正常①其他②
体格检查表
姓名
性别
出生年月
一寸报名
照片
本人通信地址
联系电话
所在单位
名称
既往病史
眼
科
裸眼
视力
右
签字：
矫正
视力
右度数
签字：
医师
意见：
签字：
左
左度数
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外 科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日