健康体检表(范本)
健康体检表(范本)
健康体检表之杨若古兰创作姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检添加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明.填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写.检查出现异常结果，应在响应项目后填写相干说明.特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，两头四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码.2.症状：项目可以多选，在方框内填写响应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述.3.普通情况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值.认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，书.请您立刻反复，过1分钟后再次反复.如患者没法立分钟后没法完好回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力形态检查.情感形态粗筛方法：扣问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或扣问被检查者“你的情绪怎样样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查.如有紧张、烦躁、焦虑、妄图、躁狂、淡漠等其它异常情况请在“其它异常”一栏后具体描述.4. 查体：在响应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明，如淋凑趣部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等.眼科检查：视力填写具体数值.如有砂眼、角膜云翳等异常情况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，留意检查者的脸在被检查者视线以外.判断被检查者听力情况.外耳检查包含：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常情况请在“异常”一栏后具体描述.鼻的结构检查包含鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常情况请在“异常”一栏后具体描述.鼻窦检查包含上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否.嗅觉检测可选择对人体有害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸零碎疾病的患者慎行此项检查.“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官.如有异常情况请在“异常”一栏后具体描述.活动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，回身，坐下.”；“双手拇指轮替活动”，判断被检查者活动功能.下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选响应侧选项.5.辅助检查：检查结果（包含在本机构外做的）在响应栏内填写. 血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选响应检查项目.尿惯例中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”，阳性填“＋”.如果血惯例、尿惯例中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中.心电图检查请填写诊断结果.胸部X 或其他，并填写影象学检查陈述.6.填写在“其它”一栏.7.体育锻炼：指自动锻炼，即有认识地为强体健身而进行的活动.不包含因工作或其它须要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等.8.饮食习气：项目可以多选，在方框内填写响应选项编号的数字.9.抽烟史：从不抽烟者及自动抽烟者不必填写“开始抽烟时间”、“抽烟量”等.10.喝酒史：从不喝酒者不必填写有关喝酒史项目.喝酒量可计算折合相当于白酒“××两”.白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两.11.生活方式：遵医行为是指患者是否遵守大夫的指点去改善生活方式.在良好、普通、差当选择适合患者目前情况的一项.其含义为良好＝“完好按照大夫建议”，普通＝“部分按照大夫建议”，差＝“能干力或没有条件履行或拒绝接受大夫建议”.12.现存健康成绩：在响应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选.13.住院医治情况：应逐项填写.时间填写年月，年必须写四位.如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明.医疗机构名称应写全称.14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按大夫医嘱填写.15.非免疫规划预防接种史：在响应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.其它疫苗名称填写应完好精确.。
(完整版)个体健康体检表
(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。
签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。
签字：__________ 日期：__________。
健康体检表(范本)
健康体检表之阿布丰王创作姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地域可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明.填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写.检查呈现异常结果,应在相应项目后填写相关说明.特别须说明的项目：1.编号共8位,前两位为居委会（行政村）编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码.2.症状：项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述.3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的丈量数值,计算体质指数（BMI ）的数值.认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名.请您立刻重复,过1分钟后再次重复.如患1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查.情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”,或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查.如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡薄等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明,如淋凑趣部位、年夜小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊年夜小；前列腺触诊年夜小等.眼科检查：视力填写具体数值.如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”,注意检查者的脸在被检查者视线之外.判断被检查者听力状况.外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述.鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述.鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否.嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测,有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查.“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官.如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述.运动功能检查：请被检查者完成以下举措： “两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起,行走几步,转身,坐下.”；“双手拇指轮替运动”,判断被检查者运动功能.下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项.5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写.血糖检查：请填写检验数值一栏后,在“（空腹/随机）”选项中,勾选相应检查项目.尿惯例中的“尿卵白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”,阳性填“＋”.如果血惯例、尿惯例中有其它结果异常,请填入“其它”一栏中.心电图检查请填写诊断结果.胸部X 线检查项目请注明检查类型,片”或其他,并填写影像学检查陈说. 6.结果填写在“其它”一栏.7.体育熬炼：指主动熬炼,即有意识地为强体健身而进行的活动.不包括因工作或其它需要而必需进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等等.8.饮食习惯：项目可以多选,在方框内填写相应选项编号的数字.9.吸烟史：从不吸烟者及主动吸烟者不用填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等.10.饮酒史：从不饮酒者不用填写有关饮酒史项目.饮酒量可计算折合相当于白酒“××两”.白酒1两折合葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶、果酒4两.11.生活方式：遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式.在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项.其含义为良好＝“完全依照医生建议”,一般＝“部份依照医生建议”,差＝“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”.12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字,可以多选.13.住院治疗情况：应逐项填写.时间填写年月,年必需写四位.如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明.医疗机构名称应写全称.14.用药情况：指目前服用药物,尽量填写化学名（通用名）而非商品名,用法按医生医嘱填写.15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应。
医院健康体检表模板
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
医院健康体检表模板
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
健康体检表
健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生年月：•身高：•体重：•联系方式：2. 体检日期•日期：•医院/体检中心名称：3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压：•舒张压：3.2 心率检查•心率：3.3 体温检查•体温：4. 体格检查4.1 肤色•正常：•异常描述：4.2 口腔•牙齿情况：•咽喉情况：4.3 眼睛•视力：4.4 耳鼻喉•听力：•鼻腔情况：4.5 胸部和腹部•肺部情况：•心脏情况：•腹部情况：4.6 四肢和关节•四肢情况：•关节情况：5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：5.2 尿常规检查•尿蛋白：•尿糖：•尿酸碱度：5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶：•谷草转氨酶：•总胆红素：5.4 肾功能检查•尿素氮：•肌酐：•尿酸：5.5 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇：5.6 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：6. 影像学检查6.1 X光检查•部位：•检查结果：6.2 超声波检查•部位：•检查结果：7. 结论•总结体检结果，包括存在的异常及建议的处理方法。
以上为健康体检表，供参考使用。
根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息，以获得准确的体检结果。
体检结果应在专业医师指导下进行解读，并及时采取相应措施，以维护自身健康。
健康体检表(范本)
健康体检表编号：□□□□□□□□姓名:注：1•未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2.*为有条件的地区可选择开展项目；3.* △为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4.**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1•编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2•症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在其它”一栏中具体描述。
3•—般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者你经常感到伤心或抑郁吗？”回答是”，或询问被检查者你的情绪怎么样？”回答我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在异常”一栏后具体描述。
(完整word版)普通医院体检表
医师签字：
彩超检杳
（检杳项目：肝、胆、脾、 胰、双肾、女性子宫及 附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
（检查项目：血糖、血 脂，女性白带常规）
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估医院公章年日备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内 科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外 科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五 官 科
眼
视力
右：左：
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准口偏胖口肥胖口偏瘦口消瘦口
医师签字：
心电图
健康体检表样表(空表)【范本模板】
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
（以职业病证明文件为准）
1无 2有(工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理； 4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
健康体检表范本
健康体检表姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症1头痛2头晕3 心悸4胸闷5胸痛6 慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻痹 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其余□/□/□/□/□/□/□体温℃脉搏次 / 分呼吸次 / 分血左侧/ mmHg 压/ mmHg 右侧一身高cm 体重Kg般腰围cm B M I2 Kg/m状认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□况简略智力状态检查量表，总分感情状态 *生活质量 *眼科头耳鼻喉科颈部查体口腔科 *胸部心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其余异样：□/ □抑郁评分检查，总分SF36 评分视力：左眼右眼（改正视力：左眼右眼）色觉 *：1 正常 2 异样□眼底 *：1 正常 2 异样□其余异样 * ：□（ 1）耳听力：1 听见 2 听不清或没法听见□外耳：1正常 2 异样□（ 2）鼻构造 *：1 正常 2 异样□鼻窦 *：1 正常 2 异样□嗅觉 *：1 正常 2 异样□（3）咽*：1 正常2 异样□（ 4）其余 * ：1 正常2 异样□唇： 1 正常2 异样□粘膜： 1 正常2 异样□牙齿： 1 正常2 异样□牙龈： 1 正常2 异样□其余： 1 正常2 异样□胸廓： 1 正常 2 异样□呼吸音：1 正常 2 异样□啰音：1 正常2干啰音 3 湿啰音 4 其余□心率次/ 分心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□视诊：听诊：肠鸣音：其余：胸触诊：压痛：1 无 2 有□腹腹部包块：1 无 2 有□部肝脏：1 未涉及 2 涉及□脾脏：1 未涉及 2 涉及□叩诊：双肾叩击痛： 1 无 2 有□挪动性浊音： 1 无2 有□皮肤、巩膜 1 正常 2 异样□淋奉承1未涉及 2 涉及异样□甲状腺 * 1 正常 2 异样□乳房 * 1 正常 2 异样□其运动功能：1 可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查它运动系统四肢关节：1 正常 2 异样□体脊柱：1 正常 2 异样□下肢水肿 1 无 2 单侧（左 / 右） 3 两侧不对称 4 两侧对称□肛门指诊1 正常 2 触痛 3 包块 4 其余□前列腺： 1 正常 2异样□外阴 1正常 2 异样□阴道 1正常 2 异样□妇科 * 宫颈 1正常 2 异样□子宫 1正常 2 异样□附件 1正常 2 异样□其它血糖mmol/L （空肚□/ 随机□）血惯例 *△RBC /L ， Hb g/L ， WBC /L ， PLT /L ，其余：外观pH 比重尿惯例 *△尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞 : RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其余：粪惯例 *△粪惯例：虫卵*：协助+隐血*△隐血实验：1 阴性 2 阳性□ALT U/L, AST U/L, ALB g/L ，检查肝功能 *TBIL umol/L ， DBIL umol/L肾功能 * Scr umol/L, BUN mmol/L ， UA umol/L,血脂 *CHO , TG , LDL-C ， HDL-C mmol/L凝血功能 * BT PC APTT PTHBsAg* 1 阴性 2 阳性□HBsAb* 1 阴性 2 阳性□心电图 *△ 1 正常 2 异样 (诊疗) □特别人群检查*生活行为习惯胸部X线检查 *△B超 * △其它糖尿病高血压症状COPD查体其它体育锻炼饮食习惯吸烟史1正常2异样□肝、胆、胰、脾：—13—双肾、膀胱：前列腺 /子宫附件：足背动脉搏动 1 显然 2 不显然□糖化血红蛋白％+ +血生化 K , Na0 分：无咳嗽□咳嗽1 分：轻度（中断咳嗽，不影响正常工作和生活）2 分：中度（介于轻度与重度之间）3 分：重度（日夜屡次咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）0 分：无痰□咯痰1 分：少（日夜咯痰量＜10ml ）2 分：中（日夜咯痰量10～ 50ml）3 分：多（日夜咯痰量＞50ml ）0 分：强烈运动（如跑步）时感气短□1 分：快步走或上楼时感气短呼吸困难 2 分：平川正常速度行走100 米感气短3分：平时活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短口唇紫绀 1 无 2 有□颈静脉 1 正常 2 怒张□0 分：无哮鸣音□哮鸣音1 分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少许哮鸣音）2 分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3 分：多（双肺满布哮鸣音）6 分钟步行距离米（稳固期患者）血氧饱和度SaO2 ％肺功能FEV1/FVC ％， FEV1 ％COPD 患者生活质量SGRQ 评分锻炼频次1每天 25-6 天/周 33-4 天/周 4 少于 1天/月 51-3 天 / 月91-2 天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2 爬山 3 跑步 4 其余□1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖 7其余□/ □/□/ □能否抽烟1 是的，每天吸2 是的，但不是每天吸3 过去吸，此刻不吸4 从不吸□开始抽烟时间岁戒烟时间岁抽烟量均匀每天抽烟支过去均匀每天抽烟支现存健康问题住院治疗状况用药饮酒史喝酒频次1每天 25-6 天/周 33-4 天/周 41-2 天/周 51-3 天/ 月9少于 1天/月□主要喝酒品种1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度）3 啤酒4 黄酒、糯米酒5葡萄酒 9 其余□—14—喝酒量均匀每次饮酒两（瓶）开始喝酒时间岁能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时岁□过去喝酒每个月次，均匀每次饮酒两（瓶）以平时喝酒类 1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度） 3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5葡萄酒 9 其余□口腔卫生能否刷牙每天刷牙频次：1不刷牙 2 1 次 3 2 次42 次以上□主要负性生活 1 丧偶（两年以内） 2 当前独居 3 一年以内住院治疗 4 儿女分家生活事件 5 失掉亲人9 其余□/□/□/□/□脑血管疾病1 缺血性卒中2 脑出血3 蛛网膜下腔出血4 短暂性脑缺血发生5 其余□/□/□/□/□心脏疾病1 心肌堵塞2 心绞痛3 冠状动脉血运重修4 充血性心力弱竭5 心前区痛苦6其余□/□/□/□/□血管疾病 1 夹层动脉瘤 2 动脉闭塞性疾病 3 其余□/□/□/□/□消化系统疾病1 胃十二指肠溃疡2 返流性食管炎3 慢性胃炎4 溃疡性结肠炎5肝炎 6 胆囊炎7 胆石症8 脂肪肝 9 高脂血症 10 痔疮 11 其余□/ □/□/□/ □呼吸系统疾病1 COPD2 肺炎3 支气管炎4 支气管哮喘5 肺结核6 其余□/□/□/□/□肾脏疾病1 糖尿病肾病2 肾功能衰竭3 急性肾炎4 慢性肾炎5 泌尿系统结石6 其余□/□/□/□/□眼部疾病1 屈光不正2 结膜炎3 白内障4 青光眼 4 视网膜动脉硬化5 黄斑部变性6 其余□/□/□/□/□神经系统 1 无 2 有□其余疾病 1 2 3 4入 / 出院时间原因** 医疗机构名称病案号住院史//家庭建 / 撤床时间原因** 医疗机构名称病案号/病床史/服药允从性： 1 规律服药 2 中断服药 3 不服药□药物 2 用法每次mg （片）每天次药物 3 用法每次mg （片）每天次药物 4 用法每次mg （片）每天次药物 5：胰岛素用法吸氧 * 均匀每天小时流感疫苗 1 未接种 2 一次 3 二次 4 二次以上□非免1 从未接种23 五年前接种—15—肺炎球菌疫苗近五年内接种□疫规划预其余疫苗名称 1防接种史其余疫苗名称 21 年检无异样□办理建议（治疗随访转诊）：健康 2 有异样评论异样 1及处异样 2理意见异样 3异样 4按期1无需2每年3 每半年 4 每三个月 5 其余□随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 改良饮食 4 锻炼教育 5 减体重（目标）处方6 7流感疫苗接种肺炎疫苗接种8 其余注： 1.未标明符号的项目为全部人群必填（查）项目；2.* 为有条件的地域可选择展开项目；3.* △为 65 岁以上老年人体检增添的必查项目；4. ** 如因慢性病急性发生或加重而住院/ 家庭病床，请特别说明。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表模板完整
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
健康体格检查表
体 检 人 信 息 姓名 工作 单位 性别 出生日 期 联系方 式 本人如实告知具有下列疾病或者情况 告 知 事 项 □气质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 响肢体活动的神经系统疾病等 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 检查情况 心电图 医生签字 检查情况 ALT 医生签字 检查情况 辨色力 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 五官 医生签字 左 上肢 右 特殊 检查 体检 结论
申请人签字： 体检时间： 主检签字： 盖章：
民族 照片（1 寸）
□眩晕 □痴呆
□影
身高 （cm） 体重 （kg）
检查情况 医生签字 检查情况 胸透 医生签字 检查情况 血压 医生签字 □是□否 □是□否 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字Fra bibliotek视力检 查
是否矫 正
躯干和 颈部
左 下肢 右
医生签字
健康体检表完整优秀版
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎
5慢性肾炎6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
过敏史 其他：
家族史：
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
肺
肝、脾
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼
视力
右
矫 正
视 力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
卫生医院健康体检表
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
健康体检表(范本)范文
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常2异常□眼底*：1正常2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见2听不清或无法听见□外耳：1正常2异常□（2）鼻结构*：1正常2异常□鼻窦*：1正常2异常□嗅觉*：1正常2异常□（3）咽*：1正常2异常□（4）其它*：1正常2异常□口腔科*唇：1正常2异常□粘膜：1正常2异常□牙齿：1正常2异常□牙龈：1正常2异常□其它：1正常2异常□胸部胸廓：1正常2异常□呼吸音：1正常2异常□啰音：1正常2干啰音3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□—12—查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有□包块：1无2有□肝脏：1未触及2触及□脾脏：1未触及2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无2有□移动性浊音：1无2有□其它皮肤、巩膜1正常2异常□淋巴结1未触及2触及异常□甲状腺*1正常2异常□乳房*1正常2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常2异常□脊柱：1正常2异常□下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常2异常□阴道1正常2异常□宫颈1正常2异常□子宫1正常2异常□附件1正常2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L，DBIL umol/L肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部X线检查*△1正常2异常□—13—B 超*△肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1明显2不明显□糖化血红蛋白％高血压血生化K+, Na+COPD症状咳嗽0分：无咳嗽□1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰□1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短□1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1无 2 有□颈静脉1正常2怒张□哮鸣音0分：无哮鸣音□1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2％肺功能FEV1/FVC ％，FEV1 ％COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2 5-6天/周3 3-4天/周4 少于1天/月5 1-3天/月9 1-2天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走2登山 3 跑步4其他□饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/□吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3过去吸，现在不吸4从不吸□—14—开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史饮酒频率1每天2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月9少于1天/月□主要饮酒品种1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁□以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上□主要负性生活事件1丧偶（两年之内）2目前独居3一年之内住院治疗 4 子女分家生活5失去亲人9其他□/□/□/□/□现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血4短暂性脑缺血发作5其它□/□/□/□/□心脏疾病1心肌梗塞2心绞痛3冠状动脉血运重建4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其它□/□/□/□/□血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其它□/□/□/□/□消化系统疾病1胃十二指肠溃疡2返流性食管炎3慢性胃炎4溃疡性结肠炎5肝炎6胆囊炎7 胆石症8脂肪肝9高脂血症10 痔疮11其他□/□/□/□/□呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎3支气管炎4支气管哮喘5肺结核6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎4慢性肾炎5泌尿系统结石6其它□/□/□/□/□眼部疾病1屈光不正2结膜炎3白内障4青光眼4视网膜动脉硬化5黄斑部变性6其它□/□/□/□/□神经系统 1 无 2 有□其它疾病 1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号//—15— 用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □药物1 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □ 肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医院健康体检表
性别
出生日期
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民 族
既往病史
家族史
眼 裸眼视力 左
右
矫正视力
眼疾
色觉
耳 听力 左
右
鼻 喉
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口 粘膜 腔 牙及牙龈
舌
呼 吸
次／分
脉 搏
发育及营养
次／分
血 压
神经及精神
内 肺及呼吸道 科 心脏及血管
肝、脾、双 肾
腹部包块
其他
检
结
果
医师签名：
甲状腺 四肢 生殖器
血型
医师意见： 签名：
医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名：
体检医院盖章
体检日期：
年
填表日期：
年
月日ห้องสมุดไป่ตู้月日
执
业
负责人签名：
机
构
意
见
执业机构盖章
填表日期：
年
检验报告装贴单
姓名
性别
年龄
月日
外
身高
科
皮肤
厘米 体 重 淋巴结
近期
1 寸免冠
正面半身
彩色照片
婚 否
（加盖体检医 院公章）
医师意见： 签名：
医师意见： 签名：
医师意见： 签名：
／mmHg
医师意见： 签名：
千克 医师意见： 签名：
头颈 脊柱 肛门 其他
妇
乳腺
科
宫颈
辅
胸片
助 检
心电图
查
肝功能
医院普通健康体检表模板
医院普通健康体检表模板XXXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
职业：
民族：
所在单位：
联系方式：
既往史：
内科：
外科：
五官科：
身体评估：
身高：公分
体重：公斤
身形评估：
标准□ 偏胖□ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
血压：mm/Hg 心脏：
肺脏：
淋巴：
脊柱：
四肢：
甲状腺：
咽喉嗅觉：
辨色能力：
视力：右。
左：
五官科：
咽喉嗅觉：
医师签字：
彩超检查：
检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件肝：
胆：
脾：
胰：
双肾：
女性子宫及附件：
心电图：
血常规：
肝功能：
尿常规：
血糖：
乙肝两对半：
白带常规：
化验室：
检查项目：血糖、血脂，女性白带常规
血糖：
血脂：
女性白带常规：
健康评估：
医师签字：
医院公章：
备注：检查前一天忌饮酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
健康体检表(1版)
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧： / mmhg
右侧： / mmhg
身高： cm
腰围： cm
体重： kg
体质指数：Kg/m2
老年人
生活自理能力评估*
可自理（0～3分） 轻度依赖（4～8分） 中度依赖（9～18分) 不能自理（≥19分）□
健康状态自我评估*
满意 基本满意 说不清楚 不太满意 不满意□
健康指导
□定期随访
危险因素控制
□戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼
□纳入慢性病患者健康管理
□减体重（目标： kg ）□建议接种疫苗：
□建议复查
□其他：
□建议转诊
下次体检日期：
年 月 日
宫颈涂片：□正常□异常（ ）
大便潜血： □阴性□阳性
糖化血红蛋白：（ ）%
心电图：○未检查○正常○异常（ ）
胸部X线片：⊙未检查○正常○异常（ ）
B超：⊙未检查○正常○异常（ ）
乙肝表面抗原：⊙未检查 ○阴性 ○阳性
其他辅助检查：
中医体质辨识：
平和质：□是□基本是
气虚质：□是□倾向是
阳虚质：□是□倾向是
齿列
□正常
□缺齿
听力
1听见 2听不清或无法听见□
□龋齿
□义齿
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□
查体：
眼底
⊙未检查○正常○异常（ ）
肺
桶状胸：○未检查○是○否
皮肤
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染
6色素沉着 7其他□
呼吸音：○未检查○正常○异常（ ）
巩膜
1正常 2黄染 3充血 4其他□
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健康体检表
姓名：编号：□□-□□□□□□
注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；
2. * 为有条件的地区可选择开展项目；
3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；
4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明
本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：
1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。
嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。
“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。
如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。
下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。
5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。
血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”，阳性填“＋”。
如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。
心电图检查请填写诊断结果。
胸部X线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”、“胸片”或其他，并填写影像学检查报告。
6.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。
7.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
8.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。
9.吸烟史：从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。
10.饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。
饮酒量可计算折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。
11.生活方式：
遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。
其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。
12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。
13.住院治疗情况：应逐项填写。
时间填写年月，年必须写四位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。
15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
其它疫苗名称填写应完整准确。