健康体检表模板
中学生健康体检表模板

体检结论:
体检医院(公章):
中学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□(1无,0有)
眼科
裸眼视力
右:左:
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内科
血压
检查者:
心
肺肝Βιβλιοθήκη 脾外科身高
厘米
体重
千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
健康体检表模板
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姓名:姓名:年龄:电话:
体检日期
责任医生
内容
检查项目
般
状
况
体温:
C
脉率:
次/分钟
呼吸频率:
次/分钟
血压:
左侧/mmHg
右侧/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏器功能查体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
其他系统疾病
1未发现2有
视力
左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸:1否2是
呼吸音:1正常2异常
啰音:1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率:次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐
杂音:1无2有
附件
1未见异常2异常
辅 助 检 查
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L
血小板g/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体
尿隐血其他
尿微量蛋白
mg/dL
大便隐血
1阴性2阳性
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L
血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素卩mol/L
结合胆红素卩mol/L
肾功能
血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
健康体检表模板完整
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血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
3中度依赖(9~18分) 4不能自理(≥19分)
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□
罗音:1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率72次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐
杂音:1无2有
□□
腹部
压痛:1无2有
包块:1无2有
肝大:1无2有
脾大:1无2有
移动性浊音:1无2有
□□□□□□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
工人健康体检表【范本模板】
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体检医院盖章
体检日期:年月日
医师签名:填表日期:年月日
脉搏
次/分
血压
/mHg
医师意见:
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管肝、Biblioteka 、双肾腹部包块其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
医师签名:
肝功能
检验师签名:
乙肝两对半
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名:
体
检
结
果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
工人健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
健康体检表模板

左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶其他
心脏
心率:次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐
杂音:1无2有
腹部
压痛:1无2有
包块:1无2有
肝大:1无2有
脾大:1无2有
移动性浊音:1无2有
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消失4触及右侧弱或消失
乳腺
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科
外阴
1未见异常2异常
阴道
1未见异常2异常
宫颈
1未见异常2异常
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
健康体检表
姓名:姓名:年龄:电话:
体检日期
责任医生
内容
检查项目
一
般
状
况
体温:
℃
健康体检表

健康体检表1. 个人信息•姓名:•性别:•出生年月:•身高:•体重:•联系方式:2. 体检日期•日期:•医院/体检中心名称:3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压:•舒张压:3.2 心率检查•心率:3.3 体温检查•体温:4. 体格检查4.1 肤色•正常:•异常描述:4.2 口腔•牙齿情况:•咽喉情况:4.3 眼睛•视力:4.4 耳鼻喉•听力:•鼻腔情况:4.5 胸部和腹部•肺部情况:•心脏情况:•腹部情况:4.6 四肢和关节•四肢情况:•关节情况:5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白:•白细胞计数:•血小板计数:5.2 尿常规检查•尿蛋白:•尿糖:•尿酸碱度:5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶:•谷草转氨酶:•总胆红素:5.4 肾功能检查•尿素氮:•肌酐:•尿酸:5.5 血脂检查•总胆固醇:•甘油三酯:•低密度脂蛋白胆固醇:5.6 血糖检查•空腹血糖:•餐后2小时血糖:6. 影像学检查6.1 X光检查•部位:•检查结果:6.2 超声波检查•部位:•检查结果:7. 结论•总结体检结果,包括存在的异常及建议的处理方法。
以上为健康体检表,供参考使用。
根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息,以获得准确的体检结果。
体检结果应在专业医师指导下进行解读,并及时采取相应措施,以维护自身健康。
妇科健康体检表【范本模板】
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编号: 体检日期: 年 月 日
姓 名
性别
□男 □女
年龄
婚否
□已 □未
工作单位
职业
电话
地 址
医保类型
既往史
体检内容
妇
科
检
查
自觉不适
月经史
初潮 岁
周期 量 □多 □中 □少
末次月经
绝经岁
孕产流
其他
外阴
阴道
白带
宫颈
□正常 糜烂:□无 □轻 □中 □重
息肉□无□有肥大 □无Fra bibliotek□有纳囊 □无 □有
裂伤 □无 □有
子宫
位置 大小 质地 压痛 其他
附件
左:□正常 □增厚 □压痛 右:□正常 □增厚 □压痛
其它
医生签名:
电子
阴道镜
医生签名:
白带常规
+BV
检验项目
检验结果
检验项目
检验结果
备注
清洁度
度
滴虫(TV)
性
医生签名:
白细胞
(WBC)
/HP
霉菌(GV)
性
脓细胞
(PC)
/HP
杂菌
/HP
红细胞
(RBC)
/HP
BV
性
上皮细胞
(EP)
/HP
衣原体(CT)
性
B超
(子宫附件)
医生签名:
乳腺触诊+红外线乳透
医生签名:
其它
医生签名:
体检结论及建议:
医生签名:
学生健康体检表模板最新文档

其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
皮肤
淋巴结
头颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
妇科
乳腺
医师意见:
签名:
宫颈
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
医师签名:
肝功能
检验师签名:
乙肝两对半
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名:
体
检
结
果
检查结果:
体检医院盖章
体检日期:年月日
医师签名:填表日期:年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名:填表日期:年月日
检验报告装贴单
期
近 期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见:
签名:
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他:
医师签名:体检日期: 年 月 日
2照
片
学号
学校
学生健康体检表模板

编号【】小学生健康体检表检查医院:检查时间:健康体检表姓名:编号:□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1.编号共8位,前两位为居委会(行政村)编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码。
2.症状:项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI)的数值。
认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?”回答“是”,或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。
眼科检查:视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查:听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?”,注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括:耳廓、外耳道、鼓膜,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表(范本)【范本模板】
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健康体检表姓名: 编号:□□-□□□□□□注:1.未标注符号的项目为所有人群必填(查)项目;2。
*为有条件的地区可选择开展项目;3。
*△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1。
编号共8位,前两位为居委会(行政村)编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码。
2。
症状:项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述。
3。
一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI)的数值.认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查.情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?”回答“是”,或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。
眼科检查:视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查:听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?”,注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况.外耳检查包括:耳廓、外耳道、鼓膜,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
小学生健康体检表【范本模板】

□□□厘米
体重
□□□千克检查者:ຫໍສະໝຸດ 发育情况□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
健康体检表
2照
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□。□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
学生健康体检表模板完整

选填一年内连续、经常、多次出现的症状
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数(BMI)
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
身高
厘米
体重
千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸:1否2是
□
呼吸音:1正常2异常
□
罗音:1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率72次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐
杂音:1无2有
□□
腹部
压痛:1无2有
包块:1无2有
肝大:1无2有
脾大:1无2有
移动性浊音:1无2有
□□□□□□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
员工入职健康体检表格模板

性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
签名:
耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见:
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
医师签名:
肝肾功能
检验师签名:
乙肝两对半
检验师签名:
血常规
血型ห้องสมุดไป่ตู้
检验师签名:
体
检
结
果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:
医师签名:体检日期:年月日
医院体检表及结论报告模板

本报告属个人资料未经本人同意,请勿翻阅*******医院健康体检报告姓名性别年龄 ** 岁联系方式工作单位****健康体检表体检日期:年月日体检结果提示:血小板数目偏高:引起血小板增高的原因很多,考虑属于正常的现象或炎性因素作用下的炎性反应。
建议饮食上注意补充富含维生素C的食物,多吃水果蔬菜。
定期复查。
轻度贫血:血红蛋白浓度为90-109g/L为中度贫血。
针对贫血的原因,去除诱因,调整饮食,多补充蛋白质,如牛奶,肉类,蛋类等食物。
白细胞偏高:一般由炎症或者应激引起。
建议两周后复查血常规,如白细胞仍高,查找原因,临床就诊。
尿红细胞增高,隐血++:引起尿红细胞增高原因很多,如泌尿系感染,结石、肿瘤。
建议复查尿常规+沉渣,进一步明确诊断后对症治疗。
尿白细胞偏高:正常人尿液中有少量白细胞存在,离心尿每个高倍视野下有白细胞1~2个为正常,3~5个为可疑,超过5个则称为白细胞尿。
建议注意卫生,多饮水,在医生的指导下配合消炎药治疗,必要时复查尿白细胞。
ALT、AST增高:是反映肝功能是否受损的指标,升高即说明肝脏受损,升高的越高,表明受损的越严重。
建议到肝胆科咨询。
高尿酸血症:尿酸高的原因主要分为二个方面,一是外因,即过量摄入了含高嘌呤的食物,包括肉类、酒类、海鲜等,另一个方面是内因,包括嘌呤代谢紊乱,尿酸异常生成过多,以及肾排泄尿酸障碍。
这样尿酸在人体内就会屯积起来,最后,引起痛风。
建议:低嘌呤饮食少食动物内脏,并定期复查,如反复血尿酸升高,或有痛风症状及时专科诊治。
高糖血症:你的血糖值偏高(寒冷、疼痛或炎症等可致应激性增高),建议复查空腹血糖、餐后血糖(或糖耐量试验),以明确诊断。
(如确诊糖尿病,建议降血糖治疗并控制饮食,减少总热量,低盐低脂低糖高纤维饮食。
同时需要合理运动,如散步、太极拳等。
)高总胆固醇血症:过多进食含高胆固醇食物,比如心、肝等动物内脏可引起总胆固醇偏高。
低胆固醇饮食,少吃动物内脏、海鲜、蛋黄等,并禁忌饮酒,必要时可考虑使用调脂药物,若血脂持续偏高有可能引发高血压、冠心病、脑血管硬化等,应该积极干预治疗及定期复查血脂。
学生健康体检表模板
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编号【】
小学生健康体检表
学号学校班级
姓名性别年龄监护人
照
片
既往病史(此栏由班主任如实填写)
病史标志□(1 无,0 有)
裸眼
右□. □左□.□
眼视力
检查者:科
眼病沙眼□(1 无,0 有)结膜炎□(1 无,0 有)
血压
内心□(1 正常, 2 其它)肺□(1正常, 2 其它)
检查者:科
肝肝□厘米,性质□(1 正常, 2 其
它)脾
脾□厘米,性质□(1 正常, 2 其
它)
身高□□□ 厘米体重□□□ 千克
发育□(1 良,2 中,3 差)头面部□(1正常, 2 其它)
情况
脊柱□(1 正常, 2 其它)颈部□(1正常, 2 其它)检查者:四肢
泌尿□(1 正常, 2 其它)骨科□(1正常, 2 其它)
外
普外□( 1 正常, 3 其它)淋巴结
皮肤
皮肤□(1 正常, 2 其它)其它检查者:科
耳鼻
听力左耳□(1 正常, 2 其它)右耳□(1 正常, 2 其它)
检查者:检查
嗅觉□(1 正常, 2 迟钝)其它
唇腭□(1 正常, 2 其它)是否口吃□(1 否, 2
是)检查者:
口腔
科
牙齿
齿缺失( + )□(1正常,2
其它)其它
胸部透视检查者:
实验室检查结核菌素试验:肝功能:谷丙转氨酶()、胆红素()检查者:专业资料学习资料教育培训考试建筑装潢资料。
学生健康体检表模板
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普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
内
科
血压
mmHg
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
厘米
体重
千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
检查医院:罗定市华石镇卫生院检查时间:
编号【】
华石镇中小学生健康体检表
个人基本信息
学校
年/班级
学号
姓名
性别
年龄
身份证号码
现住址
户籍地
民族
监护人
监护人
联系电话
病史标志□(1无,0有)
既往病史:□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其他眼 Nhomakorabea科
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血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
视力
左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸:1否2是
呼吸音:1正常2异常
啰音:1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率:次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐
杂音:1无2有
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎
5慢性肾炎6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
健康体检表
姓名:姓名:年龄:电话:
体检日期
责任医生
内容
检查项目
一
般
状
况
体温:
℃
脉率:
次/分钟
呼吸频率:
次/分钟
血压:
左侧/ mmHg
右侧/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏
器
功
能
查
体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
腹部
压痛:1无2有
包块:1无2有
肝大:1无2有
脾大:1无2有
移动性浊音:1无2有
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消失4触及右侧弱或消失
乳腺
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科
外阴
1未见异常2异常
阴道
1未见异常2异常
宫颈
1未见异常2异常
附件
1未见异常2异常
辅
助
检
查
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L
血小板g/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体
尿隐血其他
尿微量蛋白
mg/dL
大便隐血
1阴性2阳性
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L
血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L