健康体检表(范本)复习过程

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健康体检表(范本)

健康体检表之阿布丰王创作姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地域可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明.填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写.检查呈现异常结果,应在相应项目后填写相关说明.特别须说明的项目：1.编号共8位,前两位为居委会（行政村）编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码.2.症状：项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述.3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的丈量数值,计算体质指数（BMI ）的数值.认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名.请您立刻重复,过1分钟后再次重复.如患1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查.情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”,或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查.如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡薄等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明,如淋凑趣部位、年夜小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊年夜小；前列腺触诊年夜小等.眼科检查：视力填写具体数值.如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”,注意检查者的脸在被检查者视线之外.判断被检查者听力状况.外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述.鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述.鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否.嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测,有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查.“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官.如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述.运动功能检查：请被检查者完成以下举措： “两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起,行走几步,转身,坐下.”；“双手拇指轮替运动”,判断被检查者运动功能.下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项.5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写.血糖检查：请填写检验数值一栏后,在“（空腹/随机）”选项中,勾选相应检查项目.尿惯例中的“尿卵白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”,阳性填“＋”.如果血惯例、尿惯例中有其它结果异常,请填入“其它”一栏中.心电图检查请填写诊断结果.胸部X 线检查项目请注明检查类型,片”或其他,并填写影像学检查陈说. 6.结果填写在“其它”一栏.7.体育熬炼：指主动熬炼,即有意识地为强体健身而进行的活动.不包括因工作或其它需要而必需进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等等.8.饮食习惯：项目可以多选,在方框内填写相应选项编号的数字.9.吸烟史：从不吸烟者及主动吸烟者不用填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等.10.饮酒史：从不饮酒者不用填写有关饮酒史项目.饮酒量可计算折合相当于白酒“××两”.白酒1两折合葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶、果酒4两.11.生活方式：遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式.在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项.其含义为良好＝“完全依照医生建议”,一般＝“部份依照医生建议”,差＝“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”.12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字,可以多选.13.住院治疗情况：应逐项填写.时间填写年月,年必需写四位.如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明.医疗机构名称应写全称.14.用药情况：指目前服用药物,尽量填写化学名（通用名）而非商品名,用法按医生医嘱填写.15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应。

健康体检表模板

分离胆黑素μmol/L
肾功能
血浑肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇苦油三酯
血浑矮稀度脂蛋黑
血浑下稀度脂蛋黑
糖化血黑蛋黑
%
乙肝表面抗本
1阳性2阳性
眼底
1平常2非常十分
心电图
1平常2非常十分
胸部X线片
1平常2非常十分
B超
1平常2非常十分
宫颈涂片
1平常2非常十分
阳讲
1已睹非常十分2非常十分
宫颈
1已睹非常十分2非常十分
附件
1已睹非常十分2非常十分
辅
帮
检
查
空背血糖
mmol/L或者mg/dL
血惯例
血黑蛋黑g/L黑细胞g/L
血小板g/L其余
尿惯例
尿蛋黑尿糖尿酮体
尿隐血其余
尿微量蛋黑
mg/dL
大便隐血
1阳性2阳性
肝功能
血浑谷丙转氨酶U/L
血浑谷草转氨酶U/L
黑蛋黑g/L总胆黑素μmol/L
纯音：1无2有
背部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
下肢火肿
1无2单侧3单侧分歧过得称4单侧对于称
脚背动脉搏动
1已触及2触及单侧对于称3触及左侧偌或者消得4触及左侧强或者消得
乳腺
1已睹非常十分2乳房切除3非常十分泌乳4乳腺包块5其余
妇科
中阳
1已睹非常十分2非常十分
吐部1无充血2充血3淋巴滤泡删死
眼光
左眼左眼（矫正眼光：左眼左眼）
听力
1听睹2听没有浑或者无法听睹

健康体检表 (2)

健康体检表
以下是一份常见的健康体检表，您可以以此作为参考，具体内容可以根据个人需求进行调整。

个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系方式：
健康史：
1. 有无慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）：
2. 有无家族遗传病史：
3. 近期有无手术史：
4. 是否有习惯性饮酒或吸烟：
5. 是否有药物过敏史：
生活习惯：
1. 每天睡眠时间：
2. 饮食习惯（荤素搭配情况、饮食规律性等）：
3. 运动习惯及运动频率：
生活质量评估：
1. 日常压力评估：
2. 对工作、生活等满意度评估：
3. 是否有焦虑、抑郁症状：
体征检查：
1. 体温：
2. 血压（舒张压/收缩压）：
3. 心率：
4. 呼吸频率：
5. 视力检查：
6. 听力检查：
7. 下肢水肿情况：
8. 皮肤状况：
实验室检查：
1. 血常规：
2. 尿常规：
3. 肝功能检查：
4. 肾功能检查：
5. 血脂检查：
6. 血糖检查：
7. 血尿酸检查：
8. 心电图（年龄较大者）：
其他检查：
1. 胸部X光（年龄较大者）：
2. 彩超（女性）：
总结与建议：
根据综合体检结果，结合个人情况，对检查结果进行总结，并提出健康管理建议。

请注意，以上内容为一份常见的健康体检表，具体内容可能会根据不同机构和个人需求进行调整。

在进行健康体检之前，建议您咨询专业医生或体检机构，以获取适合自己的体检表和项目。

健康体检表(范本)

健康体检表(范本)姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口粘膜医师意见：腔签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压 / mmHg 医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他健康体检表外身高厘米体重千克医师意见：科签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图（附报告单）医师签名：肝、胆、脾、肾、双侧输尿管、前列腺（男性）、子宫附件（女性）（附报告单）医师签名：血、尿常规肝肾功能血糖、血脂乙肝三系血吸虫试验糖化血红蛋白（附化验单）检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9 、其他：二、如选择上述果①⑤⑥之一者请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日。

03-健康检查表模板

03-健康检查表模板健康检查表是用于记录个人健康信息的重要工具。

健康检查表包括个人身体状况、生活习惯、家族病史等信息，可以全面了解个人健康状况，促进个人健康管理。

以下是健康检查表模板，请前往医院或诊所进行检查。

个人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：检查时间：身高：体重：今日身体状况：1.是否感到疲乏？2.是否有头痛、眩晕等症状？3.是否有呼吸困难？4.是否有心悸或胸闷？5.是否有胃痛、腹泻或便秘？6.是否有尿频、尿急或疼痛？7.是否有皮肤病、瘙痒或过敏？8.是否有其他不适？生活习惯：1.吸烟史：有/无2.饮酒史：有/无3.饮食：荤素搭配、油腻或清淡、有无不良饮食习惯等4.运动：有无规律运动、每周运动次数和时长、运动强度等信息5.睡眠：每天睡眠时长、是否有失眠等问题家族病史：1.父亲患病史：2.母亲患病史：3.兄弟姐妹患病史：4.祖父母患病史：5.其他亲属患病史：既往病史：1.高血压：有/无，如果有，请填写血压情况2.糖尿病：有/无，如果有，请填写血糖情况3.甲状腺疾病：有/无，如果有，请填写甲状腺功能情况4.肝病：有/无，如果有，请填写肝功能情况5.癌症：有/无，如果有，请填写肿瘤部位和治疗情况6.心脏病：有/无，如果有，请填写心电图和心脏彩超情况7.脑血管病：有/无，如果有，请填写脑部CT或MRI检查情况8.其他疾病：有/无，如果有，请填写具体情况体检结果：根据医生的指导，进行必要的体检和检验，包括但不限于：1.血常规、尿常规、肝功能、肾功能、胰岛素水平、脂质代谢等检查2.心电图、心脏彩超、肺功能、脑部CT或MRI等检查3.锻炼心率、血压、BMI、体脂率等参数4.视力、听力、口腔检查等5.其他检查：如骨密度、乳腺X光、肠镜检查等，根据医生建议进行检查。

结论：根据检查结果，医生将对您的身体状况进行评估和建议。

如果您需要进一步的治疗或检查，医生将给出具体的建议。

如果您已经形成了健康管理计划，请跟随医生的建议继续执行并定期复查。

健康体检表范本

健康体检表范本健康体检表姓名：_________________ 编号：□□-□□□□□□ 体检日期：□/□/□检查项目：1.头部症状：头痛、头晕2.心脏症状：心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状：多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它（请注明）：_____________5.体温：℃6.呼吸次数/分7.身高：cm8.腰围：cm9.认知功能*：简易智力状态检查量表，总分10.情感状态*：抑郁评分检查，总分11.血压：左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏：次/分13.体重：Kg14.BMI：Kg/m215.粗筛：阴性/阳性□16.其它异常：□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*：SF36评分18.口腔科*：视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）；色觉*：1正常2异常□；眼底*：1正常2异常□；其它异常*：□19.耳鼻喉科：耳听力：1听见2听不清或无法听见□；外耳：1正常2异常□；鼻结构*：1正常2异常□；鼻窦*：1正常2异常□；嗅觉*：1正常2异常□；咽*：1正常2异常□；其它*：1正常2异常□20.乳房*：1正常2异常□21.运动系统：运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□；四肢关节：1正常2异常□；脊柱：1正常2异常□；下肢水肿：1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊：1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*：外阴1正常2异常□；1正常2异常□；宫颈1正常2异常□；子宫1正常2异常□；附件1正常2异常□；其它：1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生：注意：删除了明显有问题的段落，对每段话进行了小幅度的改写，使其更加清晰易懂。

体检报告血液检查：空腹血糖 mmol/L，随机血糖 mmol/L。

健康体检表范本

健康体检表姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症1头痛2头晕3 心悸4胸闷5胸痛6 慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻痹 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其余□/□/□/□/□/□/□体温℃脉搏次 / 分呼吸次 / 分血左侧/ mmHg 压/ mmHg 右侧一身高cm 体重Kg般腰围cm B M I2 Kg/m状认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□况简略智力状态检查量表，总分感情状态 *生活质量 *眼科头耳鼻喉科颈部查体口腔科 *胸部心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其余异样：□/ □抑郁评分检查，总分SF36 评分视力：左眼右眼（改正视力：左眼右眼）色觉 *：1 正常 2 异样□眼底 *：1 正常 2 异样□其余异样 * ：□（ 1）耳听力：1 听见 2 听不清或没法听见□外耳：1正常 2 异样□（ 2）鼻构造 *：1 正常 2 异样□鼻窦 *：1 正常 2 异样□嗅觉 *：1 正常 2 异样□（3）咽*：1 正常2 异样□（ 4）其余 * ：1 正常2 异样□唇： 1 正常2 异样□粘膜： 1 正常2 异样□牙齿： 1 正常2 异样□牙龈： 1 正常2 异样□其余： 1 正常2 异样□胸廓： 1 正常 2 异样□呼吸音：1 正常 2 异样□啰音：1 正常2干啰音 3 湿啰音 4 其余□心率次/ 分心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□视诊：听诊：肠鸣音：其余：胸触诊：压痛：1 无 2 有□腹腹部包块：1 无 2 有□部肝脏：1 未涉及 2 涉及□脾脏：1 未涉及 2 涉及□叩诊：双肾叩击痛： 1 无 2 有□挪动性浊音： 1 无2 有□皮肤、巩膜 1 正常 2 异样□淋奉承1未涉及 2 涉及异样□甲状腺 * 1 正常 2 异样□乳房 * 1 正常 2 异样□其运动功能：1 可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□查它运动系统四肢关节：1 正常 2 异样□体脊柱：1 正常 2 异样□下肢水肿 1 无 2 单侧（左 / 右） 3 两侧不对称 4 两侧对称□肛门指诊1 正常 2 触痛 3 包块 4 其余□前列腺： 1 正常 2异样□外阴 1正常 2 异样□阴道 1正常 2 异样□妇科 * 宫颈 1正常 2 异样□子宫 1正常 2 异样□附件 1正常 2 异样□其它血糖mmol/L （空肚□/ 随机□）血惯例 *△RBC /L ， Hb g/L ， WBC /L ， PLT /L ，其余：外观pH 比重尿惯例 *△尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞 : RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其余：粪惯例 *△粪惯例：虫卵*：协助+隐血*△隐血实验：1 阴性 2 阳性□ALT U/L, AST U/L, ALB g/L ，检查肝功能 *TBIL umol/L ， DBIL umol/L肾功能 * Scr umol/L, BUN mmol/L ， UA umol/L,血脂 *CHO , TG , LDL-C ， HDL-C mmol/L凝血功能 * BT PC APTT PTHBsAg* 1 阴性 2 阳性□HBsAb* 1 阴性 2 阳性□心电图 *△ 1 正常 2 异样 (诊疗) □特别人群检查*生活行为习惯胸部X线检查 *△B超 * △其它糖尿病高血压症状COPD查体其它体育锻炼饮食习惯吸烟史1正常2异样□肝、胆、胰、脾：—13—双肾、膀胱：前列腺 /子宫附件：足背动脉搏动 1 显然 2 不显然□糖化血红蛋白％+ +血生化 K , Na0 分：无咳嗽□咳嗽1 分：轻度（中断咳嗽，不影响正常工作和生活）2 分：中度（介于轻度与重度之间）3 分：重度（日夜屡次咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）0 分：无痰□咯痰1 分：少（日夜咯痰量＜10ml ）2 分：中（日夜咯痰量10～ 50ml）3 分：多（日夜咯痰量＞50ml ）0 分：强烈运动（如跑步）时感气短□1 分：快步走或上楼时感气短呼吸困难 2 分：平川正常速度行走100 米感气短3分：平时活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短口唇紫绀 1 无 2 有□颈静脉 1 正常 2 怒张□0 分：无哮鸣音□哮鸣音1 分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少许哮鸣音）2 分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3 分：多（双肺满布哮鸣音）6 分钟步行距离米（稳固期患者）血氧饱和度SaO2 ％肺功能FEV1/FVC ％， FEV1 ％COPD 患者生活质量SGRQ 评分锻炼频次1每天 25-6 天/周 33-4 天/周 4 少于 1天/月 51-3 天 / 月91-2 天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2 爬山 3 跑步 4 其余□1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖 7其余□/ □/□/ □能否抽烟1 是的，每天吸2 是的，但不是每天吸3 过去吸，此刻不吸4 从不吸□开始抽烟时间岁戒烟时间岁抽烟量均匀每天抽烟支过去均匀每天抽烟支现存健康问题住院治疗状况用药饮酒史喝酒频次1每天 25-6 天/周 33-4 天/周 41-2 天/周 51-3 天/ 月9少于 1天/月□主要喝酒品种1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度）3 啤酒4 黄酒、糯米酒5葡萄酒 9 其余□—14—喝酒量均匀每次饮酒两（瓶）开始喝酒时间岁能否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时岁□过去喝酒每个月次，均匀每次饮酒两（瓶）以平时喝酒类 1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度） 3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5葡萄酒 9 其余□口腔卫生能否刷牙每天刷牙频次：1不刷牙 2 1 次 3 2 次42 次以上□主要负性生活 1 丧偶（两年以内） 2 当前独居 3 一年以内住院治疗 4 儿女分家生活事件 5 失掉亲人9 其余□/□/□/□/□脑血管疾病1 缺血性卒中2 脑出血3 蛛网膜下腔出血4 短暂性脑缺血发生5 其余□/□/□/□/□心脏疾病1 心肌堵塞2 心绞痛3 冠状动脉血运重修4 充血性心力弱竭5 心前区痛苦6其余□/□/□/□/□血管疾病 1 夹层动脉瘤 2 动脉闭塞性疾病 3 其余□/□/□/□/□消化系统疾病1 胃十二指肠溃疡2 返流性食管炎3 慢性胃炎4 溃疡性结肠炎5肝炎 6 胆囊炎7 胆石症8 脂肪肝 9 高脂血症 10 痔疮 11 其余□/ □/□/□/ □呼吸系统疾病1 COPD2 肺炎3 支气管炎4 支气管哮喘5 肺结核6 其余□/□/□/□/□肾脏疾病1 糖尿病肾病2 肾功能衰竭3 急性肾炎4 慢性肾炎5 泌尿系统结石6 其余□/□/□/□/□眼部疾病1 屈光不正2 结膜炎3 白内障4 青光眼 4 视网膜动脉硬化5 黄斑部变性6 其余□/□/□/□/□神经系统 1 无 2 有□其余疾病 1 2 3 4入 / 出院时间原因** 医疗机构名称病案号住院史//家庭建 / 撤床时间原因** 医疗机构名称病案号/病床史/服药允从性： 1 规律服药 2 中断服药 3 不服药□药物 2 用法每次mg （片）每天次药物 3 用法每次mg （片）每天次药物 4 用法每次mg （片）每天次药物 5：胰岛素用法吸氧 * 均匀每天小时流感疫苗 1 未接种 2 一次 3 二次 4 二次以上□非免1 从未接种23 五年前接种—15—肺炎球菌疫苗近五年内接种□疫规划预其余疫苗名称 1防接种史其余疫苗名称 21 年检无异样□办理建议（治疗随访转诊）：健康 2 有异样评论异样 1及处异样 2理意见异样 3异样 4按期1无需2每年3 每半年 4 每三个月 5 其余□随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 改良饮食 4 锻炼教育 5 减体重（目标）处方6 7流感疫苗接种肺炎疫苗接种8 其余注： 1.未标明符号的项目为全部人群必填（查）项目；2.* 为有条件的地域可选择展开项目；3.* △为 65 岁以上老年人体检增添的必查项目；4. ** 如因慢性病急性发生或加重而住院/ 家庭病床，请特别说明。

健康检查记录表样本

健康检查记录表样本表格标题：健康检查记录表健康检查记录表表格结构：填写说明：1. 序号：每次进行健康检查时，按照顺序填写序号。

2. 姓名：填写被检查人的姓名。

3. 性别：填写被检查人的性别。

4. 年龄：填写被检查人的年龄。

5. 体重：填写被检查人的体重，单位为千克。

6. 血压：填写被检查人的血压情况，包括收缩压和舒张压，单位为毫米汞柱（mmHg）。

7. 心率：填写被检查人的心率，单位为每分钟次数。

8. 身高：填写被检查人的身高，单位为厘米。

9. 体温：填写被检查人的体温，单位为摄氏度（℃）。

10. 检查结果：填写检查人员对被检查人的健康状况进行的评估或提供的建议。

使用说明：1. 该健康检查记录表用于记录每次进行健康检查的相关信息。

2. 每次进行健康检查时，将被检查人的相关信息填写到表格中。

3. 根据实际情况填写被检查人的体重、血压、心率、身高和体温等指标。

4. 检查人员根据对被检查人的评估或建议，填写相应的检查结果。

5. 可根据需要扩展表格的行数，以适应记录更多的健康检查记录。

注意事项：1. 填写时请确保信息的准确性和及时性。

2. 请勿将该健康检查记录表用于临床诊断或治疗用途，仅作为参考记录。

3. 对于涉及到临床诊断或治疗的问题，请咨询专业医生或相关健康机构。

4. 表格使用过程中应遵守相关法律法规和保护个人隐私的原则。

以上是健康检查记录表样本的文档内容，用于记录每次健康检查的详细信息。

请根据实际情况填写相关信息，并谨慎处理保护个人隐私。

如有任何疑问，请咨询专业医生或相关健康机构。

健康体检表(范本)范文

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常2异常□眼底*：1正常2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见2听不清或无法听见□外耳：1正常2异常□（2）鼻结构*：1正常2异常□鼻窦*：1正常2异常□嗅觉*：1正常2异常□（3）咽*：1正常2异常□（4）其它*：1正常2异常□口腔科*唇：1正常2异常□粘膜：1正常2异常□牙齿：1正常2异常□牙龈：1正常2异常□其它：1正常2异常□胸部胸廓：1正常2异常□呼吸音：1正常2异常□啰音：1正常2干啰音3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□—12—查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有□包块：1无2有□肝脏：1未触及2触及□脾脏：1未触及2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无2有□移动性浊音：1无2有□其它皮肤、巩膜1正常2异常□淋巴结1未触及2触及异常□甲状腺*1正常2异常□乳房*1正常2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常2异常□脊柱：1正常2异常□下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常2异常□阴道1正常2异常□宫颈1正常2异常□子宫1正常2异常□附件1正常2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L，DBIL umol/L肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部X线检查*△1正常2异常□—13—B 超*△肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1明显2不明显□糖化血红蛋白％高血压血生化K+, Na+COPD症状咳嗽0分：无咳嗽□1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰□1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短□1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1无 2 有□颈静脉1正常2怒张□哮鸣音0分：无哮鸣音□1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2％肺功能FEV1/FVC ％，FEV1 ％COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2 5-6天/周3 3-4天/周4 少于1天/月5 1-3天/月9 1-2天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走2登山 3 跑步4其他□饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/□吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3过去吸，现在不吸4从不吸□—14—开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史饮酒频率1每天2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月9少于1天/月□主要饮酒品种1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁□以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（≥42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它□口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上□主要负性生活事件1丧偶（两年之内）2目前独居3一年之内住院治疗 4 子女分家生活5失去亲人9其他□/□/□/□/□现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血4短暂性脑缺血发作5其它□/□/□/□/□心脏疾病1心肌梗塞2心绞痛3冠状动脉血运重建4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其它□/□/□/□/□血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其它□/□/□/□/□消化系统疾病1胃十二指肠溃疡2返流性食管炎3慢性胃炎4溃疡性结肠炎5肝炎6胆囊炎7 胆石症8脂肪肝9高脂血症10 痔疮11其他□/□/□/□/□呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎3支气管炎4支气管哮喘5肺结核6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎4慢性肾炎5泌尿系统结石6其它□/□/□/□/□眼部疾病1屈光不正2结膜炎3白内障4青光眼4视网膜动脉硬化5黄斑部变性6其它□/□/□/□/□神经系统 1 无 2 有□其它疾病 1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号//—15— 用药情况服药依从性： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □药物1 用法每次 mg （片）每天次药物2 用法每次 mg （片）每天次药物3 用法每次 mg （片）每天次药物4用法每次 mg （片）每天次药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日小时非免疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □ 肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗随访转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

健康体检表模板

健康体检表模板健康是人类最宝贵的财富，而体检则是保持健康的重要手段之一。

无论是在学校、单位还是社区，体检都是一项必不可少的活动。

为了方便大家进行体检，我们特别制作了健康体检表模板，希望能够对大家有所帮助。

健康体检表。

个人基本信息。

姓名：性别：年龄：身高：体重：联系方式：生活习惯。

1. 吸烟情况，□从不吸烟□偶尔吸烟□经常吸烟。

2. 饮酒情况，□从不饮酒□偶尔饮酒□经常饮酒。

3. 运动情况，□每天运动□偶尔运动□从不运动。

4. 饮食习惯，□荤素均衡□偏食□垃圾食品为主。

身体状况。

1. 血压，□正常□偏低□偏高。

2. 心率，□正常□偏低□偏高。

3. 视力，□正常□近视□远视。

4. 听力，□正常□听力有损。

5. 牙齿，□正常□有龋齿□牙周炎。

6. 肺活量，□正常□异常。

7. 肝功能，□正常□异常。

8. 肾功能，□正常□异常。

9. 血糖，□正常□异常。

10. 血脂，□正常□异常。

其他检查。

1. 乳腺检查，□正常□异常。

2. 妇科检查，□正常□异常。

3. 前列腺检查，□正常□异常。

4. 癌症筛查，□正常□异常。

建议与备注。

1. 饮食建议：2. 运动建议：3. 注意事项：4. 其他建议：以上是我们为大家准备的健康体检表模板，希望大家在进行体检时能够按照表格填写相关信息，这样有助于医生更全面地了解您的身体状况，为您提供更精准的健康建议。

同时也希望大家能够养成良好的生活习惯，定期进行体检，保持健康的身体，远离疾病的困扰。

健康是幸福的基石，让我们一起从现在开始，关爱自己的身体，追求健康的生活方式。

愿我们都能拥有健康的体魄，享受幸福美好的生活。

健康体检表

一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL

健康检查记录表(表格模板格式)

健康检查记录表(表格模板格式)
健康检查记录表
该健康检查记录表用于记录个人的健康状况。

请填写以下信息：
- 日期：检查的日期。

日期：检查的日期。

- 姓名：被检查者的姓名。

姓名：被检查者的姓名。

- 年龄：被检查者的年龄。

年龄：被检查者的年龄。

- 性别：被检查者的性别。

性别：被检查者的性别。

- 身高(cm)：被检查者的身高。

身高(cm)：被检查者的身高。

- 体重(kg)：被检查者的体重。

体重(kg)：被检查者的体重。

- 血压(mmHg)：被检查者的血压。

血压(mmHg)：被检查者的
血压。

- 心率(beats/min)：被检查者的心率。

心率(beats/min)：被检查
者的心率。

- 步数：被检查者一天内走的步数。

步数：被检查者一天内走
的步数。

- 疾病史：被检查者的疾病史。

疾病史：被检查者的疾病史。

- 备注：其他需要记录的信息。

备注：其他需要记录的信息。

请按照实际情况填写以上信息。

每次进行健康检查时，在相应
的日期行填写相关数据。

对于不适用的项目，请留空或填写"NA"。

确保记录准确，以便随时参考和跟踪个人健康状况。