体检表样本
标准版健康体检表
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 非常□
耳鼻喉科非常
口腔科
唇腭:正常□ 非常□
牙齿:正常□ 非常□
口吃:否□ 是□
口腔非常
外科
身高: 厘米
体重: 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 非常□
面部: 正常□ 非常□
颈部:正常□ 非常□
脊柱: 正常□ 非常□
四肢:正常□ 非常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
关节: 正常□ 非常□
外科非常
内科
血压
收缩压: kpa
舒张压: kpa
医 师 意 见
签字
发育情形
良好□ 差□
神经系统
正常□ 非常□
呼吸系统
正常□ 非常□
心脏及血管
正常□ 非常□
肝
正常□ 非常□
脾
正常□ 非常□
胸部透视
正常□ 非常□
胸透非常
内科非常
肝功能
转氨酶:正常□ 非常□
医 师 意 见
签字
转氨酶:正常□ 非常□
姓名
性别
诞生
年 月 日
一寸
相片
民族
学历
职业
籍贯
婚否
现居住地
毕业学校或工作单位
既往病史
(以上由体检本人照实填写)
眼科
裸眼视力
右
改重视力右 改正度数:医师源自见(签字)1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 改正度数:
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码: 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
体检中心体检表正式版
编号:
年 月 日
姓名
性别
年龄
民族
婚否
身份证号
联系
请您详细填写下列内容,以便于主检医师为您做健康评估与指导。
一、既往病史
恶性肿瘤:有□无□ 高血压:有□无□ 脑中风:有□无□胆结石:有□无□
慢性肾衰竭:有□无□肺结核:有□无□颈椎病:有□无□ 胆囊炎:有□无□
病毒性乙型肝炎:有□无□脂肪肝:有□无□ 糖尿病:有□无□肾结石:有□无□
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他:
医师签名: 体检日期: 年 月 日
冠心病(心梗、心绞痛、心率失常):有□无□
其他重要既往病史(包括传染病史):有□无□
二、药物过敏史:有□无□
三、手术史、外伤史:有□无□
四、个人史(吸烟及饮酒史):有□无□
五、传染病接触史:有□无□
六、家族遗传病史及恶性肿瘤家族史:有□无□
内
科
身 高
体 重
血压
mmHg
签名:
呼吸系统
肝 脾
其 他
外
科பைடு நூலகம்
浅表淋巴结
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
体检表_精品文档
体检表一、基本信息•姓名:•性别:•出生日期:•身高(cm):•体重(kg):•血型:•手机号码:•电子邮箱:二、体征检查1. 体温(单位:℃)2. 脉搏(单位:次/分钟)3. 呼吸频率(单位:次/分钟)4. 血压(单位:mmHg)•收缩压:•舒张压:5. 身高体重指数(BMI)•BMI值:•结果解读:三、生理指标1. 血红蛋白(单位:g/L)2. 白细胞计数(单位:10^9/L)3. 血小板计数(单位:10^9/L)4. 血糖(单位:mmol/L)5. 尿酸(单位:umol/L)6. 肝功能检查•谷草转氨酶(单位:U/L)•谷丙转氨酶(单位:U/L)•总胆红素(单位:umol/L)7. 肾功能检查•尿素(单位:mmol/L)•肌酐(单位:umol/L)8. 血脂检查•总胆固醇(单位:mmol/L)•甘油三酯(单位:mmol/L)•高密度脂蛋白胆固醇(单位:mmol/L)•低密度脂蛋白胆固醇(单位:mmol/L)四、感官检查1. 视力检查•左眼:–近视度数(单位:度):–远视度数(单位:度):•右眼:–近视度数(单位:度):–远视度数(单位:度):2. 听力检查•左耳:–结果:•右耳:–结果:五、器官检查1. 心脏听诊•结果:2. 肺部检查•结果:3. 腹部检查•经验恶心、呕吐:•腹痛:•阵发性腹痛:•腹部肿块:•肝大:•脾大:•有压痛:•移动性浊音:4. 头部检查•头痛:•头晕:•失眠:•记忆力减退:•近期记忆力减退:•正面抵抗力低:•抽搐:•失眠:•失眠:•足下垂:5. 四肢检查•肿胀:•肩等关节疼痛:以上是体检表的模板,您可以根据具体情况进行填写。
(完整版)个体健康体检表
(完整版)个体健康体检表个体健康体检表(完整版)
基本信息
- 姓名:
- 性别:
- 年龄:
- 身高(cm):
- 体重(kg):
- 血型:
- 联系
- 电子邮箱:
体检项目
一、身体状况
- 体温(℃):
- 血压(mmHg):
- 心率(次/分钟):
- 呼吸频率(次/分钟):- 视力(左眼/右眼):
- 听力(正常/异常):
- 皮肤状况(正常/异常):- 消化系统(正常/异常):- 泌尿系统(正常/异常):- 运动系统(正常/异常):
二、血液检查
- 血红蛋白(g/dL):
- 白细胞计数(10^9/L):- 血小板计数(10^9/L):- 血糖水平(mmol/L):- 肝功能(正常/异常):- 肾功能(正常/异常):
三、生活方式和惯
- 是否吸烟(是/否):
- 吸烟频率(支/天):
- 是否饮酒(是/否):
- 饮酒频率(次/周):
- 是否进行适当锻炼(是/否):
- 锻炼频率(次/周):
结论及建议
根据以上检查结果,综合评估您的个体健康状况如下:
- 总体健康状况:(良好/一般/较差)
- 需关注的问题:(列出需特别关注的身体状况或指标)
- 建议:(包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议)
请注意,以上仅为初步评估结果,如有需要,请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。
签字确认
我确认上述信息真实有效,并同意进行健康体检。
签字:__________ 日期:__________。
体检表模板
血压 次/分 Kpa
内 发育及营养状况:良好 1 一般 2 差 3
神经及精神: 科 肺及呼吸道:
正常 , 正常 11
其他 2 其他 2
其他
耳疾:正常 1 其他 2 口吃:正常 1 其他 2
/ 签字: 心血管:正常 1 其他 2 肝:正常 1 其他 2
1 脾:未及 1 其他 2
身长 米
厘
外
"
皮肤:正常
其他 2
关节:正常 11 其他 2
科
其他
体重
千克
四肢:正常 1 其他 2 脊柱:正常 1 其他 2
签字:
:
1
"
淋巴: 正常 甲状腺:正常 1
其他 其他
22
一寸报名 照片
医师 意见:
"
签字: 医师 意见:
@
签字: 医师 意见:
"
签字: 医师
~
意见:
签字:
化 验 检 查 肝功能(ALT):正常 1 异常 2
胸 部 透 视 心肺正常 1
体格 检查 结果
结 论:
其他 2
其他
主检医师签字: 年月日
医师签字:
招生体检站盖章: 年月日
备
注
注:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒 严重疾病,不符合体检标准,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
}ห้องสมุดไป่ตู้
裸眼 右 眼视力 左
科 色觉: 正常 1
其他
性别
·
出生年月 联系电话
体检表模版完整版
体检表模版完整版一、基本信息1. 姓名:(请填写)2. 性别:(请填写)3. 年龄:(请填写)4. 身份证号:(请填写)5. 联系电话:(请填写)6. 家庭住址:(请填写)7. 工作单位:(请填写)8. 体检日期:(请填写)二、既往病史1. 有无高血压:(请填写)2. 有无糖尿病:(请填写)3. 有无心脏病:(请填写)4. 有无脑血管疾病:(请填写)5. 有无肝、肾疾病:(请填写)6. 有无甲状腺疾病:(请填写)7. 有无过敏史:(请填写)8. 其他既往病史:(请填写)三、家族病史1. 父母有无高血压:(请填写)2. 父母有无糖尿病:(请填写)3. 父母有无心脏病:(请填写)4. 父母有无脑血管疾病:(请填写)5. 父母有无肝、肾疾病:(请填写)6. 父母有无甲状腺疾病:(请填写)7. 父母有无遗传性疾病:(请填写)8. 其他家族病史:(请填写)四、体检项目1. 一般检查:身高、体重、血压、脉搏、视力、听力、口腔检查2. 血液检查:血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、甲状腺功能3. 尿液检查:尿常规、尿微量白蛋白、尿糖4. 心电图检查5. 胸部X线检查6. 腹部B超检查7. 妇科检查(女性)8. 其他检查:(请填写)五、体检结果1. 一般检查结果:(请填写)2. 血液检查结果:(请填写)3. 尿液检查结果:(请填写)4. 心电图检查结果:(请填写)5. 胸部X线检查结果:(请填写)6. 腹部B超检查结果:(请填写)7. 妇科检查结果(女性:(请填写)8. 其他检查结果:(请填写)六、体检结论1. 体检医师签名:(请填写)2. 体检结论:(请填写)3. 健康建议:(请填写)请您认真填写体检表,确保信息真实、准确。
体检过程中,如有疑问,请随时与体检工作人员沟通。
祝您体检顺利,身体健康!七、体检注意事项1. 体检前三天,请保持正常饮食,避免暴饮暴食,不要饮酒。
2. 体检前一天晚上,请保证充足的睡眠,避免熬夜。
(完整word版)普通医院体检表(word文档良心出品)
日期:年月日编号:
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右: 左:
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
说明:检验结果正常的,即写“正常”(无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能:不能确定诊断的,填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“/”。
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)
肝:双肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
(检查项目:血糖、血脂,女性白带常规)
血常规: 肝功能:
尿常规: 血糖:
乙肝两对半: 白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注:性需提前憋尿。
(完整word版)普通医院体检表.doc
(完整word版)普通医院体检表.doc
XXXX医院健康体检表
日期 : 年月日编号 : 姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式贴照
所在单位片处
既往史
内
血压mm/Hg 发育及营养状况
科
心脏肺脏
外
身高公分体重公斤四肢
科
淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力
官
科咽喉嗅觉
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
彩超检查肝:双肾:
( 检查项目 : 肝、胆、脾、
胆:胰:
胰、双肾、女性子宫及
脾:子宫及附件:
附件 )
化验室血常规:肝功能:
( 检查项目:血糖、血尿常规:血糖:
脂,女性白带常规 ) 乙肝两对半:白带常规:
健康评估
医院公章
年医师签字:医师签字:医师签字:医师签字:医师签字:医师签字:医师签字:
月日
备注:检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹,女性需提前憋尿。
说明:检验结果正常的,即写“正常”(无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能:不能确定诊断的,填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“ / ”。
体检表电子版
体检表电子版
体检表
个人信息:
姓名:性别:年龄:身份证号:联系电话:
体检日期:体检医院:
一、基本体征
1.身高: cm
2.体重: kg
3.体质指数: kg/m²
4.血压: / mmHg
5.脉搏:次/分钟
6.呼吸:次/分钟
二、心电图检查
心电图结果:
三、眼部检查
1.视力左眼:
2.视力右眼:
3.色觉:
4.眼压:
四、耳鼻喉科检查
1.耳朵听力:
2.鼻子嗅觉:
3.喉咙检查:
五、口腔检查
口腔检查结果:
六、心脏科检查
1.心脏听诊:
2.心脏彩超:
3.心肌酶谱:
七、呼吸科检查
呼吸系统检查结果:
八、血常规检查
血常规检查结果:
九、血生化检查
血生化检查结果:
十、其他检查
其他检查结果:
十一、医师评估
综合分析以上检查结果,本人健康状况良好 / 有一些健康问题,需注意。
建议进行进一步的检查 /治疗。
具体情况详见医师给出的具体建议。
医师签名:年月日。
体检表模版完整版
体检表模版完整版体检日期:____年__月__日姓名:_________ 性别:_________ 年龄:____岁身份证号:__________________联系电话:__________________一、基本信息1. 姓名:_________ 性别:_________ 年龄:____岁2. 身份证号:__________________3. 联系电话:__________________4. 住址:__________________5. 职业:__________________6. 婚姻状况:__________________7. 既往病史:__________________8. 过敏史:__________________9. 家族病史:__________________二、体格检查1. 体温:____℃2. 脉搏:____次/分钟3. 呼吸:____次/分钟4. 血压:____/____mmHg5. 身高:____cm6. 体重:____kg7. 体质指数(BMI):____8. 视力:左眼____,右眼____9. 听力:正常/异常10. 嗅觉:正常/异常11. 口腔:正常/异常12. 甲状腺:正常/异常13. 胸部:正常/异常14. 腹部:正常/异常15. 肛门:正常/异常16. 生殖系统:正常/异常17. 肛门指检:正常/异常18. 肌肉骨骼:正常/异常19. 神经系统:正常/异常20. 心肺功能:正常/异常三、实验室检查1. 血常规:正常/异常2. 尿常规:正常/异常3. 大便常规:正常/异常4. 肝功能:正常/异常5. 肾功能:正常/异常6. 血糖:正常/异常7. 血脂:正常/异常8. 心电图:正常/异常9. X光:正常/异常10. B超:正常/异常11. CT:正常/异常12. MRI:正常/异常13. 其他:__________________四、医生建议1. 健康状况评估:__________________2. 饮食建议:__________________3. 运动建议:__________________4. 药物治疗:__________________5. 定期复查:__________________6. 其他建议:__________________五、备注1. 体检表填写完毕后,请交由医生审核并签字确认。
卫生医院健康体检表
体检医院盖章
体检日期:年月日
医师签名:填表日期:年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名:填表日期:年月日
体
检
结
果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
签名:
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见:
签名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mHg
医师意见:
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体检表(体格检查)通用模板
姓名
性别
出生年月
一寸报名
照片
本人通信地址
联系电话
所在单位
名称
既往病史
眼
科
裸眼
视力
右
签字:
矫正
视力
右度数
签字:
医师
意见:
签字:
左
左度数
色觉:正常①色弱②单色能辩③单色不能辩④
签字:
其他
五官科
听力
右米
米
签字:
耳疾:正常①其他②
医师
意见:
签字:
嗅觉:正常①迟钝②消失③
签字:
口吃:正常①其他②
颜面部:正常①其他②
其他
内 科
心率
次/分
血压/Kpa
签字:
医师 意见:
签字:
发育及营养状况:良好①一般②差③
心血管:正常①其他②
神经及精神:正常①其他②
肝:正常①其他②
肺及呼吸道:正常①其他②
脾:正常①其他②
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
签字:
医师 意见:
签字:
皮肤:正常①其他②
四肢:正常①其他②
淋巴:正常①其他②
关节:正常①其他②
脊柱:正常①其他②
甲状腺:正常①其他②
其他
化验检査
肝功能(ALT):正常① 异常②
胸部透视
心肺正常①其他②
其他
医师签字:
体格
检查
结果
结论:
主检医师签字:招生体检站盖章:
年月日年月日
备注
注:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史” 一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
体检表样表
血压
/ mmHg
医师意见:
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
皮肤
淋巴结
头、颈甲状腺Leabharlann 脊柱四肢肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
医师签名:
肝功能
检验师签名:
乙肝两对半
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名:
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检
医院公单)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
签名:
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见:
签名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
打造全网一站式需求
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体
检
结
果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
脑血管疾病 □未发现 □缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作 □其他
肾脏疾病 □未发现 □糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢性肾炎 □其他
检
心脏疾病
□未发现 □心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建 □胸充血性心 里衰竭 □心前区疼痛 □其他
查 血管疾病 □未发现 □夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其他
次/分 cm
血压 体重
收缩压 舒张压
mmHg mmHg
kg
腰围
cm 体重指数(BMI)
Kg/m2
视力
左眼
右眼
(矫正视力:左眼
பைடு நூலகம்右眼
)
听力
○听见
○听不清或无法听见(耳鼻喉科专科就诊)
运动功能
○ 可顺利完成 ○无法独立完成其中任何一个动作(上级医院就诊)
常 皮肤、巩膜 ○ 正常
○黄染
○苍白
规
淋巴结 ○未触及
umol/L 血尿素氮
mmol/L
肾功能 血钾浓度
助
尿酸
umol/L 血钠浓度 umol/L
mmol/L
检
总胆固醇
血脂
甘油三酯
查 (mmol/L) 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇
空腹血糖
mmol/L
HBsAg
○阴性 ○阳性
眼底
○正常 ○异常
心电图
○正常 ○异常
B超
○正常 ○异常
胸片
○正常 ○异常
结 眼部疾病 □未发现 □视网膜出血或渗出 □视乳头水肿 □白内障□其他
果
神经系统疾病 ○正常 ○有
其他系统疾病 ○正常 ○有
结 论
健康体检表
姓名
体检日期
年月日
内容
检查项目
□无不适症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸困难 症 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视物模糊 □手脚麻木 □消瘦 □尿 状 痛 □便秘 □腹泻 □恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □其他
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸 身高
肛门指诊
○正常 ○触痛 前列腺: ○正常
○包块 ○异常
○其他
其他
血常规 血红蛋白 g/L 白细胞
/L 血小板
/L 其他
尿常规 尿蛋白
尿糖
尿酮体 尿潜血
其他
大便潜血 ○阴性 ○阳性
血清谷丙转氨酶 U/L,血清谷草转氨酶 U/L,
白蛋白 g/L,总
肝功能 胆红素 umol/L
结合胆红素
umol/L
辅
血清肌酐
○锁骨上
○腋窝 ○其他
检 查
桶状胸:○否
○是
肺
呼吸音:○正常 ○异常
啰 音: ○干啰音 ○湿啰音
心脏
心率 心律:○齐 杂音:○无
次/分 ○不齐 ○有
○绝对不齐
腹部
压痛:○无
○有
包块:○无
○有
肝大:○无
○有
脾大:○无
○有
移动性浊音:○无
○有
下肢水肿 ○无 ○单侧 ○双侧不对称 ○双侧对称
足倍动脉搏 ○未触及 ○触及双侧对称 ○触及左侧弱或消失 ○触及右侧弱或消失 动