体检表样本已填写
入园健康体检表的样本
入园健康体检表的样本一、基本信息1、儿童姓名：＿____2、性别：＿____3、出生日期：＿____4、身份证号码：＿____5、家庭住址：＿____6、联系电话：＿____二、体检项目1、身高、体重测量孩子的身高和体重，以评估其生长发育情况。
正常的身高和体重增长是孩子健康的重要指标。
身高（厘米）：＿____体重（千克）：＿____2、视力检查检测孩子的视力，包括远视力和近视力。
早期发现视力问题可以及时进行干预和治疗。
左眼视力：＿____右眼视力：＿____3、听力检查运用专业设备检查孩子的听力，确保其能正常接收声音信息。
左耳听力：＿____右耳听力：＿____4、口腔检查查看孩子的牙齿、牙龈和口腔黏膜状况，预防龋齿和口腔疾病。
牙齿数量：＿____龋齿情况：＿____5、心肺听诊医生通过听诊器听取孩子的心音和呼吸音，判断心肺功能是否正常。
心肺功能：＿____6、腹部触诊轻轻触摸孩子的腹部，检查肝、脾等器官是否有异常肿大。
腹部情况：＿____7、血常规检查包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等项目，了解孩子是否有贫血、感染等问题。
血红蛋白（g/L）：＿____白细胞计数（×10⁹/L）：＿____8、肝功能检查主要检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶等指标，评估肝脏功能。
谷丙转氨酶（U/L）：＿____谷草转氨酶（U/L）：＿____三、预防接种情况1、卡介苗：已接种/未接种2、乙肝疫苗：接种剂次_____3、脊灰疫苗：接种剂次_____4、百白破疫苗：接种剂次_____5、麻疹疫苗：已接种/未接种6、乙脑疫苗：接种剂次_____7、流脑疫苗：接种剂次_____四、医生意见1、体检结果：健康需进一步检查（注明项目）暂时不宜入园（注明原因）2、建议：保持良好的饮食和作息习惯定期进行体检加强体育锻炼3、医生签名：＿____4、体检日期：＿____五、家长签字家长确认以上体检信息真实有效，并同意按照医生的建议对孩子进行照顾和管理。
体检表样本已填写
XXXX医院健康体检表外科g 『分mmdm c//0/2g 次次116622 8 50/15 17 7 吸搏压H :«:呼脉血身体见 雪 意晓 生罗 医 ： 查名 检签放 片胸意半 医 杳 检射 科>0 恋刘图电 —727率—7 意半 医 杳 检爲2爲€2191限段 期期时时 间间轴vv波RRMRIrFERPGSVP -Q 473.s + R肝性 > 意半 医 杳 检性> ■性 > 性>性^IM 刘 检 规 常 血46 & 意半 医 杳 检验78 ・4科2 5 1 8 ^18 ・4%7 3. 9积AT 276.量g 99 3 3 叽33 355 1板小 血8・7 1%2 5% % %% T 6 2 .26 6 765 6 1 度 宽 8 3. 1度 宽 %8 6 积U6 00 积比 板 小 血%远志 刘结果:1.牙结石建议前往口腔科门诊2.乙肝两对半全阴建议前往正规医院注射乙肝疫苗医院盖章体检日期：年月曰［此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好］。
幼儿园入园体检表样本
幼儿园入园体检表样本一、基本信息1、幼儿姓名：＿____2、性别：＿____3、出生日期：＿____4、身份证号：＿____5、家庭住址：＿____6、联系电话：＿____二、体检日期＿____年_____月_____日三、体格检查1、身高：＿____厘米2、体重：＿____千克3、头围：＿____厘米4、胸围：＿____厘米四、视力检查1、左眼视力：＿____2、右眼视力：＿____五、听力检查1、左耳听力：正常/异常2、右耳听力：正常/异常六、口腔检查1、牙齿数量：＿____颗2、龋齿情况：有/无，如有，记录龋齿数量及位置3、口腔其他异常：＿____七、心肺听诊1、心率：＿____次/分钟2、心律：整齐/不齐3、心音：正常/异常4、肺部听诊：正常/异常八、腹部检查1、肝脾触诊：未触及/触及，如触及，记录大小、质地2、腹部其他异常：＿____九、四肢及脊柱检查1、四肢活动：正常/异常2、脊柱形态：正常/异常十、血常规检查1、白细胞计数（WBC）：＿____×10⁹/L2、红细胞计数（RBC）：＿____×10¹²/L3、血红蛋白（Hb）：＿____g/L4、血小板计数（PLT）：＿____×10⁹/L十一、肝功能检查1、谷丙转氨酶（ALT）：＿____U/L2、谷草转氨酶（AST）：＿____U/L十二、其他检查1、微量元素检测（如钙、铁、锌等）：＿____2、尿常规检查（如有）：正常/异常十三、体检结论1、体检结果：正常/异常2、如有异常，具体情况及建议：＿____3、医生签名：＿____4、体检单位盖章：＿____以上这份幼儿园入园体检表样本涵盖了幼儿身体发育和健康状况的基本方面。
通过这些检查项目，可以对幼儿的身体状况有一个较为全面的了解。
身高和体重的测量是评估幼儿生长发育的重要指标。
正常的生长速度反映了幼儿的营养状况和身体发育是否良好。
头围和胸围的测量则可以帮助判断幼儿的头颅和胸廓发育情况。
高考体检表样本
高考体检表样本1. 高考体检概述高考体检是指义务教育阶段学生进行的一项健康检查，旨在确保学生身体健康并为高考提供健康保障。
高考体检通常由学校或卫生部门组织，并要求学生提交健康体检报告。
2. 高考体检的含义高考体检是为了确定学生是否具备参加高考的身体条件。
高考作为一项重要的全国性考试，对参考学生的健康状况有一定的要求。
通过体检，可以及时发现学生存在的健康问题，提供相应的预防和治疗措施，确保学生能够顺利参加高考。
3. 高考体检表样本以下是一份高考体检表样本，供参考：# 高考体检表## 学生基本信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 身份证号码：## 身体状况### 1. 身高和体重- 身高（cm）：- 体重（kg）：### 2. 视力检查- 左眼裸眼视力：- 右眼裸眼视力：### 3. 听力检查- 听力情况：### 4. 心理状况- 心理健康状况：## 五官检查### 1. 鼻部检查- 鼻部是否有异常：是 / 否- 异常情况（如有）：### 2. 口腔检查- 牙齿情况：好 / 一般 / 差- 牙周情况：好 / 一般 / 差- 牙列情况：好 / 一般 / 差## 呼吸系统检查### 1. 呼吸状况- 呼吸是否正常：是 / 否- 异常情况（如有）：## 心血管系统检查### 1. 心跳状况- 心跳是否正常：是 / 否- 异常情况（如有）：## 消化系统检查### 1. 胃部检查- 胃部是否有异常：是 / 否- 异常情况（如有）：## 泌尿系统检查### 1. 尿液检查- 尿液是否正常：是 / 否- 异常情况（如有）：## 血液检查### 1. 血常规检查- 血红蛋白含量：- 血小板计数：- 白细胞计数：### 2. 血型检查- 血型：## 免疫系统检查### 1. 免疫功能检查- 免疫功能是否正常：是 / 否- 异常情况（如有）：## 其他情况- 其他需要特别说明的问题：4. 注意事项•学生在进行高考体检前，应按照要求做好准备工作，如禁食、注意个人卫生等。
体格检查表范表
其他
化验检查 血
（要附化验单据）
胸部放射线
检
查
其他检查
体检结论
体检医院意见
复审意见
备
注
毫米 心 率 汞柱 （次/分）
医师意见 （签字）
肝功
尿 医师签字
口
外貌
吃
异常
负责医师签字
（盖章）
体检医院
年 月 日（盖章）
复审单位签字
（盖章）
色 觉 彩色图案及编码 检 查 单 颜 色 识 别
眼科
红、绿、紫、蓝、黄
公尺 耳疾
公尺
耳鼻喉科
鼻 及 鼻 窦 疾 病
咽喉
3.口腔科
口腔 唇
门齿
其他
身长
外 淋巴 四肢
科 关节
公分 体 重 甲状腺
公斤 皮 肤 脊 柱
平跖足
医师意见 （签字）
其他
血压
发育及 营养状况 神经及 内 精神 肺及 呼吸道 心脏及 科血 管 腹 部肝 器 官脾
体格检查表
姓 名 文化程度 籍贯
性 别
出 生
年月日
婚 否
民族
职业
通 讯 处
半脱 身 帽
一照 寸 片
所在单位 名 称
既往病史
体检医院 骑缝章
（以上由本人如实填写）
裸眼 右 视 力 左 眼
五其 他 眼 病官右 耳 听 力左
科 鼻 嗅 觉
颜面部
矫 正 右矫正度数 视 力 右矫正度数
医师意见 （签字）
(完整版)医院健康体检表格
医师签字：
医师签字：
肝脏 脾脏
B超
腺脏
检 查 子宫（女）
异常脏器描述：
结论：
心脏彩色超声检查（详见报告单）：
胆囊 肾脏 前列腺（男） 附件（女）
医师签字：
医师签字：
骨强度综合评价：
骨
超
声
结论：
检
查
胸部 X 线透视检查
医师签字：
X
线
检
查
胸部 X 线拍片检查（正位）：（见报告）
颈椎 X 光拍片检查：（见报告）
发育 淋巴结
医师签字：
耳疾
左：
鼻腔
右：
医师签字：
右：
色觉
右：
裂隙灯 左：
右：
医师签字：
外阴：正常
妇
子宫：正常
科
检
附件：正 包
常
查
块
与
宫颈涂片：
病
理
结论：
白斑 肿瘤 左
右 TCT
经颅多普 勒 检 查 结果（详见报告单：） （TCD）
阴道 宫颈
正常 膨出
前壁
后壁
正常 糜烂：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
肥大 纳氏囊肿 息肉 宫颈病理涂片编号：
编号： 分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位： 姓名： 电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
体检表模板完整
体检表模板
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体检表
姓名
身份证号
出生地
既往病史
裸眼视力
矫正视力 眼
眼疾
性别 左
出生日期
民族
婚否
右
近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片
医师意见：
色觉
听力 耳
鼻
耳疾
左
喉
鼻及鼻窦
内 呼吸
次/分 脉搏
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科
腹部查体
胸片
辅助 检查 结果
心电图 肝肾功能 乙肝两对半
宫颈光滑 （
） 宫颈纳囊（
）
宫颈肥大（
）
电
宫颈息肉 （
） 异物增生（
）
肿 瘤：□有 □无
子
宫颈多发纳囊（
） 宫颈口裂伤（
） 宫颈糜烂 □Ⅰ度 □Ⅱ度 □Ⅲ度
阴
妇科检查情况及治疗建议：
道
镜
化
□ 白细胞
□ 脓细胞
□ 红细胞
□霉 菌
验
□ 线索细胞
□ 滴虫
□ 清洁度
□球 菌
检
□ 上皮细胞
□ 杆菌
细胞学涂片：巴氏级， HBSAG
血常规
体检表模板
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
性别
出生年月 联系电话
一寸报名 照片
既往病史
裸眼 右 眼视力 左
签字：
矫正 右 视力 左
度数 度数
签字：
医师 意见：
科 色觉： 正常 1 其他
色弱 2
单色能辩 3 单色不能辩 4
签字：
听力 右
米左
米 签字：
五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部： 正常 1 其他 2
签字: 其他
心率
次/分 血压
/
内 发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神： 正常 1 其他 2
科 肺及呼吸道: 正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
Kpa 签字：
心血管：正常 1 其他 2
肝：正常 1 其他 2
脾：未及
1 1
其他
2
身长
厘米 体 重
千克
体格 检查 结果
结 论：
其他 2
其他
主检医师签字： 年月日
医师签字：
招生体检站盖章： 年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
外 皮肤:正常 1其他 2
关节：正常 1 其他 2 科
其他
四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺:正常 1 其他 2
签字： 医师 意见：
签字： 肝功能（ALT）:正常 1 异常 2
医院普通健康体检表模板
XXXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右： 左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝:双肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能:
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年 月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
体检表样本已填写
未见明显异常
签名：刘佳佳
胆
胆囊大小正常，内透声可，壁薄连续光滑，其内未见明显结石声像。胆总管上段内径正常，内清晰。下段因气体干扰显示不清。
胰
胰腺大小正常，形态规则，实质回声均匀，未见明显肿块声像，主胰管未见明显扩张。
脾
脾脏大小正常，形态规则，回声中等，光点分布均匀，其内未见明显肿块声像，
检
验
科
心电图
心率72
电轴66
Rv5 2.08
P波时限100
GRS时限92
Sv1 1.39
P-R间期150
Q-T间期362P
R+S 3.47
检查医生意见：
正常心电图
签名：王敏/文宇
乙肝两对半
乙肝表面抗原阴性
乙肝表面抗体阴性
乙肝e抗原阴性（-）
乙肝e抗体阴性
乙肝核心抗体阴性
检查医生意见：
签名：刘菲菲
血常规
嗜酸性粒细胞百分比0.6 %
嗜碱性粒细胞百分比0.2 %
血小板分布宽度16.5 fL红细胞分布宽度13.8 %
血小板平均体积10.8 fL
血小板比积0.16 %
检查医生意见：
淋巴细胞百分比：17.8↓
中性粒细胞百分比7前往口腔科门诊
2.乙肝两对半全阴
建议前往正规医院注射乙肝疫苗
白细胞计数8.46 *10^9/L
红细胞计数4.78 *10^12/L
血红蛋白152 g/L
红细胞压积44.8 %
平均红细胞体积93.7 fL
平均红细胞血红蛋白量339pg
平均红细胞血红蛋白浓度339 g/L
血小板150 *10^9/L
淋巴细胞百分比17.8↓ %
体检表范文
体检表范文体检表范文尊敬的客户：您好！感谢您选择我们的医疗机构进行体检服务。
为了更好地进行检查，请您填写以下信息，并如实填写每一项内容。
个人基本信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：家庭住址：体检部位：1. 头颈部：（1）眼睛：检查视力、眼底等。
（2）耳朵：检查听力、耳聋等。
（3）口腔：检查口腔卫生、牙齿等。
（4）颈部：检查甲状腺、颈部淋巴等。
（5）其他：2. 胸部：（1）心脏：心电图、心脏听诊等。
（2）肺部：胸片、肺功能等。
（3）其他：3. 腹部：（1）肝脏：肝功能、B超等。
（2）胰腺：胰岛素、胰腺功能等。
（3）胃肠：胃镜、肠镜等。
（4）其他：4. 泌尿生殖系统：（1）肾脏：尿常规、肾功能等。
（2）前列腺：前列腺指检、前列腺特异抗原等。
（3）生殖器：妇科检查、乳腺检查等。
（4）其他：5. 血液系统：（1）血常规：白细胞计数、血红蛋白等。
（2）凝血功能：PT、APTT等。
（3）其他：6. 代谢功能：（1）血糖：空腹血糖、餐后血糖等。
（2）血脂：总胆固醇、甘油三酯等。
（3）其他：7. 免疫功能：（1）免疫球蛋白：IgA、IgG等。
（2）其他：8. 激素检查：（1）性激素：雌激素、睾丸激素等。
（2）甲状腺激素：TSH、T3、T4等。
（3）其他：请您根据自身需求勾选所需检查项目，并在相应的项目后面填写需要检查的具体指标，以便我们为您安排相应的检查。
备注：请您事先做好必要的准备，如空腹、穿着宽松服装等。
如有特殊情况或其他需要注意的事项，请在下方备注栏注明，我们将尽力满足您的要求。
感谢您对我们的信任和支持！如有任何疑问或需要帮助的地方，请随时与我们联系。
祝您体检顺利，健康安康！此致，敬礼体检中心日期：年月日。
医院体检表及结论报告模板
本报告属个人资料未经本人同意，请勿翻阅*******医院健康体检报告姓名性别年龄 ** 岁联系方式工作单位****健康体检表体检日期：年月日体检结果提示：血小板数目偏高：引起血小板增高的原因很多，考虑属于正常的现象或炎性因素作用下的炎性反应。
建议饮食上注意补充富含维生素C的食物，多吃水果蔬菜。
定期复查。
轻度贫血：血红蛋白浓度为90-109g/L为中度贫血。
针对贫血的原因，去除诱因，调整饮食，多补充蛋白质，如牛奶，肉类，蛋类等食物。
白细胞偏高：一般由炎症或者应激引起。
建议两周后复查血常规，如白细胞仍高，查找原因，临床就诊。
尿红细胞增高，隐血++：引起尿红细胞增高原因很多，如泌尿系感染，结石、肿瘤。
建议复查尿常规+沉渣，进一步明确诊断后对症治疗。
尿白细胞偏高：正常人尿液中有少量白细胞存在，离心尿每个高倍视野下有白细胞1~2个为正常，3~5个为可疑，超过5个则称为白细胞尿。
建议注意卫生，多饮水，在医生的指导下配合消炎药治疗，必要时复查尿白细胞。
ALT、AST增高：是反映肝功能是否受损的指标，升高即说明肝脏受损，升高的越高，表明受损的越严重。
建议到肝胆科咨询。
高尿酸血症：尿酸高的原因主要分为二个方面，一是外因，即过量摄入了含高嘌呤的食物，包括肉类、酒类、海鲜等，另一个方面是内因，包括嘌呤代谢紊乱，尿酸异常生成过多，以及肾排泄尿酸障碍。
这样尿酸在人体内就会屯积起来，最后，引起痛风。
建议：低嘌呤饮食少食动物内脏，并定期复查，如反复血尿酸升高，或有痛风症状及时专科诊治。
高糖血症：你的血糖值偏高（寒冷、疼痛或炎症等可致应激性增高），建议复查空腹血糖、餐后血糖（或糖耐量试验），以明确诊断。
（如确诊糖尿病，建议降血糖治疗并控制饮食，减少总热量，低盐低脂低糖高纤维饮食。
同时需要合理运动，如散步、太极拳等。
）高总胆固醇血症：过多进食含高胆固醇食物，比如心、肝等动物内脏可引起总胆固醇偏高。
低胆固醇饮食，少吃动物内脏、海鲜、蛋黄等，并禁忌饮酒，必要时可考虑使用调脂药物，若血脂持续偏高有可能引发高血压、冠心病、脑血管硬化等，应该积极干预治疗及定期复查血脂。
体检表模板-体检表模板正常
医师 意见： 签皮肤：正常 1 其他 2 外 科 关节:正常 1其他 2
四肢:正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
医师 意见： 签字：
其他
化 验 检 查 肝功能(ALT)：正常 1 异常 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
心率
次/分 血压
/
Kpa 签字:
发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3
内 神经及精神：
科 肺及呼吸道：
正常 1 其他 2 正常 1 其他 2
心血管：正常 1 其他 2
肝：正常 1 其他 2
脾：未及
1 1
其他
2
一寸报名 照片
医师 意见： 签字：
胸 部 透 视 心肺正常 1
体 格 结 论： 检查 结果
其他 2
其他
主检医师签字: 年月日
医师签字：
招生体检站盖章： 年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病,不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼 右 眼视力 左 科 色觉： 正常 1
其他
体格检查表
性别
出生年月 联系电话
签字：
矫正 右 视力 左
度数 度数
色弱 2 单色能辩 3 单色不能辩 4
签字： 签字：
听力 右
米左
五 官 嗅觉:正常 1迟钝 科
颜面部： 正常 1
2 消失 其他 2
体检表样本已填写
乙肝e抗体 阴性
乙肝核心抗体 阴性
检查医生意见：
签名：刘菲菲
血常规
?白细胞计数 8.46 *10^9/L
红细胞计数 4.78 *10^12/L
血红蛋白 152 g/L
红细胞压积 44.8 %
平均红细胞体积 93.7 fL
平均红细胞血红蛋白量339pg
平均红细胞血红蛋白浓度339 g/L
脾
?脾脏大小正常，形态规则，回声中等，光点分布均匀，其内未见明显肿块声像，
肾
?双肾大小正常，形态规则，轮廓清实质回声低于肝脾，分布均匀，集合系统未见明显分离。
外科
常规检查
呼吸18次／分
脉搏75次／分
血压70/110/mHg
身高：165cm
体重：52kg
检查医生意见：
签名：罗晓雪
放
射科
胸 片
?胸部正位（成人）DR/CR
中性粒细胞百分比76.2↑
签名：刘志远
结果：
1.牙结石
建议前往口腔科门诊
2.乙肝两对半全阴
建议前往正规医院注射乙肝疫苗
医院盖章
体检日期：年月日
听力：正常 鼻渎压痛：无
乳突：正常 鼻前庭：正常
耳郭：正常 鼻腔黏膜：正常
外耳道：正常 鼻道：正常
咽部：正常 扁桃体：正常
声音：正常
医师意见：
?未见明显异常
签名：谭岳香
口
腔
科
牙体：未见明显异常
牙周：牙结石
口腔黏膜：未见明显异常
颞颔关节：未见明显异常
颔关节：未见明显异常
涎腺：未见明显异常
检查医生意见：
双肺野未见明显主质性病灶，心膈未见明显异常。
医院普通健康体检表模板
医院普通健康体检表模板XXXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
职业：
民族：
所在单位：
联系方式：
既往史：
内科：
外科：
五官科：
身体评估：
身高：公分
体重：公斤
身形评估：
标准□ 偏胖□ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
血压：mm/Hg 心脏：
肺脏：
淋巴：
脊柱：
四肢：
甲状腺：
咽喉嗅觉：
辨色能力：
视力：右。
左：
五官科：
咽喉嗅觉：
医师签字：
彩超检查：
检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件肝：
胆：
脾：
胰：
双肾：
女性子宫及附件：
心电图：
血常规：
肝功能：
尿常规：
血糖：
乙肝两对半：
白带常规：
化验室：
检查项目：血糖、血脂，女性白带常规
血糖：
血脂：
女性白带常规：
健康评估：
医师签字：
医院公章：
备注：检查前一天忌饮酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
体检表模板填写
体检表模板填写一、个人基本信息。
姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________。
联系方式，__________ 体检日期，__________ 体检单位，__________。
二、体格检查。
1.身高，__________cm。
2.体重，__________kg。
3.血压，__________/__________mmHg。
4.心率，__________次/分钟。
5.呼吸频率，__________次/分钟。
6.视力，左眼__________ 右眼__________。
7.听力，__________（正常/异常）。
三、系统检查。
1.头部，__________（正常/异常）。
2.眼部，__________（正常/异常）。
3.耳鼻喉，__________（正常/异常）。
4.口腔，__________（正常/异常）。
5.胸部，__________（正常/异常）。
6.心脏，__________（正常/异常）。
7.腹部，__________（正常/异常）。
8.肝脏，__________（正常/异常）。
9.肺部，__________（正常/异常）。
10.四肢，__________（正常/异常）。
11.皮肤，__________（正常/异常）。
四、实验室检查。
1.血常规。
-白细胞计数，__________ × 10^9/L。
-红细胞计数，__________ × 10^12/L。
-血红蛋白，__________ g/L。
-血小板计数，__________ × 10^9/L。
2.生化指标。
-血糖，__________ mmol/L。
-肝功能，__________（正常/异常）。
-肾功能，__________（正常/异常）。
3.尿常规。
-尿蛋白，__________（阴性/阳性）。
-尿糖，__________（阴性/阳性）。
体检表样本已填写
外鼻：正常
签名：谭岳香
科 听力：正常
鼻渎压痛：无
乳突：正常
鼻前庭：正常
耳郭：正常
鼻腔黏膜：正常
外耳道：正常
鼻道：正常
咽部：正常
扁桃体：正常
声音：正常
口 牙体：未见明显异常
检查医生意见：
腔 牙周：牙结石
牙结石
科 口腔黏膜：未见明显异常
签名：彭容
颞颔关节：未见明显异常
颔关节：未见明显异常
涎腺：未见明显异常
平均红细胞体积 93.7 fL
76.2↑
平均红细胞血红蛋白量 339pg
签名：刘志远
平均红细胞血红蛋白浓度 339 g/L
血小板
150
*10^9/L
淋巴细胞百分比 17.8↓ %
单核细胞百分比 5.2
%
中性粒细胞百分比 76.2↑ %
嗜酸性粒细胞百分比 0.6 %
嗜碱性粒细胞百分比 0.2 %
血小板分布宽度 16.5
检查医生意见： 未见明显异常
签名：刘佳佳
脾
脾脏大小正常，形态规则，回声中等，光点
分布均匀，其内未见明显肿块声像，
肾
双肾大小正常，形态规则，轮廓清实质回声
低于肝脾，分布均匀，集合系统未见明显分离。
外 常规检查 呼吸 18 次／分
检查医生意见：
科
脉搏 75 次／分
签名：罗晓雪
血压 70/110/mHg
R+S
3.47
乙肝两对半
乙肝表面抗原
阴性
检查医生意见：
乙肝表面抗体
阴性
签名：刘菲菲
乙肝 e 抗原
阴性（-）
乙肝 e 抗体
阴性
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?脾脏大小正常，形态规则，回声中等，光点 分布均匀，其内未见明显肿块声像，
肾
?双肾大小正常，形态规则，轮廓清实质回声 低于肝脾，分布均匀，集合系统未见明显分 离。
外科
常规检查
呼吸18次/分 脉搏75次/分
血压70/110/mHg身高：165cm体重：52 kg
检查医生意见： 签名：罗晓雪
放 射科
胸片
?胸部正位（成人）DR/CR
双肺野未见明显主质性病灶， 心膈未见明显 异常。
检查医生意见： 签名：刘恋
检 验 科
心电图
?心率72电轴66
Rv5 2.08 P波时限100
GRS寸限92
Sv11.39
P-R间期150Q-T间期362P
R+S3.47
检查医生意见： 正常心电图 签名：王敏/文宇
乙肝两对 半
XXXX
姓名
性 别
年
龄
照片
身份证号
眼 科
左眼视力：1.0
右眼视力：1.0
问诊：未诉明显不适 眼球：未见明显异常
眼底黄斑：未见明显异常 眼底动脉血管：未见明显异常
检查医生意见：?未见明显异常 签名：张回海
耳 鼻 喉 科
病史：无鼓膜:
症状：无鼓室:
头颈淋巴结：未触及外鼻:
听力：正常鼻渎压
乳突：正常鼻前庭科门诊
2.乙肝两对半全阴
建议前往正规医院注射乙肝疫苗
医院盖章
体检日期： 年 月曰
淋巴细胞百分比17.8J%单核细胞百分比5.2%
中性粒细胞百分比76.2T%
嗜酸性粒细胞百分比0.6%嗜碱性粒细胞百分比0.2%
血小板分布宽度16.5fL
红细胞分布宽度13.8%
血小板平均体积10.8 fL血小板比积0.16%
检查医生意见： 淋巴细胞百分比：
17.8J
中性粒细胞百分
比76.2T
签名：刘志远
耳郭：正常鼻腔黏
外耳道：正常鼻道:
咽部：正常扁桃体
声音：正常
正常
正常
正常
云痛：无 匡：正常 曲膜：正常
正常 本：正常
医师意见：
?未见明显异常 签名：谭岳香
口 腔 科
牙体：未见明显异常 牙周：牙结石
口腔黏膜：未见明显异常 颞颔关节：未见明显异常 颔关节：未见明显异常 涎腺：未见明显异常
检查医生意见：?牙结石 签名：彭容
?乙肝表面抗原阴性
乙肝表面抗体阴性
乙肝e抗原阴性（-）
乙肝e抗体阴性
乙肝核心抗体阴性
检查医生意见： 签名：刘菲菲
血常规
?白细胞计数8.46*10A9/L
红细胞计数4.78*10A12/L
血红蛋白152g/L
红细胞压积44.8%
平均红细胞体积93.7 fL平均红细胞血红蛋白量339pg平均红细胞血红蛋白浓度339g/L血小板150*10A9/L
内科
肝
肝脏大小正常，形态规则，轮廓清，表面光 滑，实质性回声中等，分布均匀，未见明显 结石及肿块声像。门静脉内径正常，内清晰。
检查医生意见：?未见明显异常 签名：刘佳佳
胆
?胆囊大小正常，内透声可，壁薄连续光滑， 其内未见明显结石声像。胆总管上段内径正 常，内清晰。下段因气体干扰显示不清。
胰
?胰腺大小正常，形态规则，实质回声均匀， 未见明显肿块声像，主胰管未见明显扩张。