义诊活动备案表

义诊活动备案表

义诊活动名称：

义诊组织单位（盖章）：

申请备案日期：年月日

表1 义诊活动开展情况表

表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表

我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于年月日时至年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。

单位名称（盖章）：

日期：年月日

表3 责任承诺书

义诊是提供医疗、预防、保健等咨询服务的非商业性社会公益活动，是医疗机构无偿为患者提供诊疗服务或者为赈灾、捐助等特定目的筹集资金而开展的诊疗活动。

在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：

一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；

二、不借义诊、免费诊断、免费治疗、免费使用等名义推销药品、医疗器械、保健品等；不作非法医疗、药品、医疗器械、保健品等广告；

三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；

四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；

五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；

六、不违反义诊管理的规定；

七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。

承诺人签名（组织单位法人代表）：

日期：年月日

表4 需提交的其他文件目录

一、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)；

二、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（复印件）或《护士执业证书》（复印件）或其他证明材料；

三、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。同意书无固定模式，明确注明同意本次义诊活动即可。

四、现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本一套；

五、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书

一份。

六、在义诊宣传中，直接或间接介绍医疗机构或服务的，还需依据《医疗广告管理办法》办理《医疗广告审查证明》。并提供证明复印件。审查的广告样件中应预留《义诊备案通知书》位置。潍坊市医疗广告业务咨询审批局，咨询电话：8080165