医院术中自体血回输治疗知情同意书
自体输血知情同意书
输血记录年月日
输血开始时间时分
输血结束时间时分
输入血液成分:
红细胞悬液U
血浆ml
血小板U
冷沉淀U
其它
输血过程的病情观察及监测
病人状态
良好□一般□差□
输血反应
无□
有□
发热反应□
过敏反应□
细菌感染□
血红蛋白尿□
其它□
有输血反应的血液条码号：
有输血反应的填写输血反应反馈单：
是□否□
血袋按要求保存、处理：
患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年月日
附件2：
临床输血2000ml以上审批表
姓名
性别
年龄ห้องสมุดไป่ตู้
科室
床号
病例号
申请日期
年 月 日
预订输血日期
年 月 日
临床诊断
输血目的
补充红细胞□补充血小板□补充凝血因子□其它
输血史
有□
无□
既往输血不良反应
有□
无□
妊娠史
孕产
预定血液成分和血量
受血者检测结果
血型
Hb
采血人采血时间送标本时间
注意事项：
1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日
8：30前或前一日提交申请单。
备注2000ml以上用血医务科审批
Hct
申请医师签名
科主任签名
输血科会诊意见：
输血科主任签名_____日期_____
自体输血知情同意书
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。
二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。
在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。
一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。
输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。
二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。
根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。
2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。
专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。
3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。
严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。
这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。
我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。
三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。
我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。
四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。
我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。
我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。
患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。
血小板回输---知情同意书
血小板回输---知情同意书
我同意参与血小板回输治疗，以提高自己的健康状况。
在参与该治疗前，我已经接受了医生对该治疗的详细解释，并了解了以下内容：
1. 血小板回输治疗是一种医疗过程，利用血小板的富集血浆来促进血小板的再生和治疗。
2. 医生已经解释了该治疗的目的、过程、风险和效果。
3. 参与该治疗的风险可能包括但不限于：过敏反应、感染、出血、血栓形成等。
4. 在进行血小板回输治疗前，医生已经对我的健康状况进行了评估，并确认我适合进行该治疗。
5. 在治疗过程中，医生将密切监测我的健康状况，并在需要时采取适当的治疗措施。
6. 我有权随时停止血小板回输治疗，并且可以与医生讨论其他治疗选项。
7. 我理解该治疗可能无法保证治愈，并且效果因个体而异。
8. 我同意在治疗过程中提供准确和完整的个人健康信息，并在治疗结束后继续与医生进行跟踪沟通。
我已经阅读并理解上述内容，并有机会提出任何问题。
我同意自愿参与血小板回输治疗，并对治疗的风险和效果有充分的了解。
患者签名: _________________________
日期: ____________________________
代理人签名（如适用）: _________________________
日期: ____________________________。
医院术中自体血回输治疗知情同意书
患者家属签字：
家属与患者关系：
年月日
术中自体血回输结论
不良反应：
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5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
医院术中自体血回输治疗知情同意书
姓名：科室：住院号：
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．患者基本情况：
（1）术前诊断：（2）血型：（3）输血史：
（4）拟施手术：
2．拟实施的自体输血方案：回收式自体输血治疗
3．自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；
二、医师声明
1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
医师签名：年月日
三、患方声明
1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
自体输血知情同意书(知识资料)
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。
二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
医院自体输血知情同意书
医院自体输血知情同意书姓名性别出生日期病历号这是一份有关自体输血的知情同意书，目的是告诉您有关自体输血治疗的事宜。
请您仔细阅读，如有任何疑问请及时咨询您的医生，并作出是否进行自体输血的决定。
1.您目前的主要诊断：2.拟施手术：此类手术出血风险较大，术中出血可能较多，必要时需要输血。
您/家属的 ABO血型：□A型□B型□O型□AB型Rh（D）：口阴性口阳性血红蛋白 g/L，红细胞压积，血小板计数×109/L，凝血酶原时间为。
3.医生会向您解释以下内容。
3.1 自体输血的性质、目的：自体输血是区别于异体输血的一种输血治疗手段，即当患者需要输血时，输入患者自己预先贮存的血液或失血回收的血液，以达到消除或降低异体输血多种弊端的目的。
现在，自体输血已成为临床治疗的重要措施之一。
3.2 其优点包括：（1）可避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒及疟疾等。
（2）可避免由同种异体输血产生的同种免疫反应，如非溶血性发热反应、荨麻疹反应、过敏反应、溶血性输血反应、输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）及输血相关性急性肺损伤等。
（3）也可避免由同种异体输血引起的差错事故。
（4）解决特殊血型【如Rh（D）阴性】或含有特殊抗体病例的供血困难问题。
（5）术前施行多次采血，能刺激骨髓造血，促进红细胞生成。
（6）适用于因宗教或其他原因拒绝异体输血的患者。
（7）节约血液资源，降低患者医疗费用。
3.3 我院可开展的自体输血方式有：（1）贮存式：指选择符合条件的择期手术患者，于术前一定时间内采集血液贮存，在手术或急需时回输给患者。
患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33，都适合采用。
每次采血不超过400mL，两次采血的间隔时间不少于3天。
（2）回收式：指在无菌操作下，采用血液回收机将患者手术中的失血回收，将经机器过滤、洗涤、浓缩后的红细胞回输给患者。
（3）稀释式：指在患者麻醉后，临手术前对患者适量采血，短暂贮存;同时输注晶体液及胶体液补充血容量，而使患者的血液处于适度稀释状态，采集的血液于术中或术后回输给患者。
臭氧(三氧)自体血回输治疗知情同意书
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懒洋洋的幸福。
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河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。
顶 3 收藏 4•【唯美句子】喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。
在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。
顶0 收藏 2•【唯美句子】繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。
顶 1 收藏 3•【唯美句子】世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭；权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。
输血治疗知情同意书(3篇)
第1篇患者姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________身份证号：_________________住院号：_________________入院日期：_________________科室：_________________床位号：_________________一、基本信息尊敬的患者及家属：您好！首先感谢您对我院的信任，选择我院作为您的就医场所。
根据我国相关法律法规及医疗伦理规范，现将患者拟进行输血治疗的有关事项告知如下，请您仔细阅读并充分了解。
二、病情简介患者入院后，经我院医生详细检查，诊断为【患者具体疾病名称】。
经综合评估，医生认为患者目前存在【输血指征】，建议进行输血治疗。
三、输血治疗的目的输血治疗是一种重要的治疗手段，其目的是：1. 补充患者体内缺失的血液成分，如红细胞、白细胞、血小板等；2. 改善患者的贫血症状；3. 提高患者的免疫力；4. 改善患者的凝血功能；5. 帮助患者度过手术、创伤等危险期。
四、输血治疗的风险1. 输血反应：输血过程中可能出现输血反应，如发热、寒战、呼吸困难、皮疹、过敏反应等。
严重者可导致休克、死亡。
2. 感染风险：虽然输血前会进行严格的血液筛查，但仍存在感染风险，如细菌感染、病毒感染（如肝炎病毒、艾滋病病毒等）。
3. 溶血反应：当患者体内的抗体与输血血液中的红细胞发生反应时，可能导致溶血反应，严重者可导致肾功能衰竭、休克甚至死亡。
4. 其他并发症：输血过程中可能出现空气栓塞、过敏反应、电解质紊乱等并发症。
五、输血治疗的选择1. 自体输血：从患者自身采集血液，经过处理后回输给患者。
优点是无感染风险，但需要提前准备。
2. 亲属输血：由患者的亲属捐赠血液进行输血。
优点是血型匹配度高，但存在感染风险。
3. 异体输血：从非亲属捐赠者采集血液进行输血。
优点是血液供应充足，但存在感染风险。
六、输血治疗的程序1. 血液采集：在患者同意后，由医护人员采集血液样本。
输血治疗知情同意书
科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号：
临床诊断： 输血目的：
输血方式：异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）
自体输血（含回收式、稀释式、 贮存式）
医方告知
一、输血风险及可能产生的不良后果
根据您的病情，需要进行输血治疗。该项治疗是临床治疗的必要措施，是抢救急危重症患者生命的有效手段。虽然我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，均已按照国家有关规定进行检测并符合血液质量标准，但受到医学发展水平的限制，现有的手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期一般是指从感染某一病毒到能检测出相应抗体的这一段时间潜伏期是指病原体侵入人体至最早出现临床症状的这段时间)。因此输入经过检测正常的血液仍有可能发生经血液传播的疾病，同时，也可能发生不良反应。故输血存在一定的治疗风险。输血风险包括但不限于以下数种:
按照国家相关规定，在血液出库后，原则上无法取消本同意书的决定。
输血指征、拟输血成分、输血前相关检查结果已向患方告知并在病历中记录此相关内容不再赘述。
二、替代方案：自体输血、药物治疗。
谈话医师签名：谈话时间：年 月 日 时 分
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了输血治疗的必要性、输血风险及可能产生的不良后果、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点及和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我在（手写“我同意”或“我不同意”）本次住院期间根据病情需要进行一次或多次输血治疗，以后输血时不再签署知情同意书。
1.异体输血的风险：感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等；输血引起的其他疾病；发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
医用三氧自体血回输治疗知情同意书
医用三氧（臭氧O3 ）自体血回输治疗知情赞成书O3治疗在国外尤其在欧洲临床运用已有近50年汗青,现重要运用于脑中风.风湿免疫性疾病.关节软组织疾病.创伤.溃疡的愈合及抗自由基防年轻治疗.北京301病院.宣武病院.山东省立病院.西安西京病院.广州南边病院等各大病院已广泛开展.实践证实,O3自体血回输疗法是一项安然.有用.无毒副感化.先辈的治疗办法.1.脑中风的病人因为脑组织缺氧和代谢的下降,细胞膜上ATP依附性钠钾通道封闭,导致大面积水肿产生,经由过程O3自体血回输治疗后,患者血中ATP含量显著升高.ATP经由过程血液轮回到缺血.缺氧脑组织, 钠钾通道敏捷恢回生性,正常运转,进而使细胞表里离子掉衡得到改正,敏捷清除因为脑组织局部供氧缺少而引起的水肿,从而防止斑痕的产生,而脑组织水肿和斑痕的形成是产生偏瘫的重要原因.2. O3与血液混杂后可生成氧气和过氧化氢.过氧化氢作为一个重要信使能激活人体自身免疫体系,从而激发一系列化学反响,引诱出多种生物活性因子,重建人体自身被损坏的免疫体系.3. 患者血液经由O3处理后,在红细胞膜上产生了稍微的过氧化反响,使细胞膜的可塑性和通透性加强,从而使膜的流淌性增长.此外,跟着膜概况的负电荷增长,细胞的沉降率也随之下降,同时,血浆黏稠度随之大大下降.O3 自体血回输治疗中风的机理是多方面的,主如果该治疗能大大进步血氧饱和度,改良血液轮回,激活红细胞代谢,进步人体的组织活性,使组织的供氧状态得到改良.同时恢复细胞功效,使以前缺氧的氧代谢变得更有用. O3能改良血液的构造以及在动脉和静脉中的流淌方法,增长红细胞的弹性,从而进步了血液经由过程毛细血管的才能,并增长身材组织的氧气供给. O3还能转变血液中血小板的聚合方法,在有血栓的地方生成过氧化氢,转变血栓的成长,使血栓解体. O3能氧化并去除黏附在血管壁上的色斑等脂肪物资,增长血管弹性.这些感化都有利于脑中风的治疗与康复.O3自体血回输疗法（MAH）：用静脉穿刺针自您外周静脉中采纳50-150ML全血,流入特制密闭的一次性采血袋中（袋中加有抗凝剂）,用一次性打针器从O3产生器上抽取浓度为35-55mg/L的O3和医用纯氧混杂气体,经由过程滤膜注入采血袋中与全血充分混杂后,将自体全血回输入您体内.全部进程约需20分钟.除静脉穿刺痛苦悲伤及偶有晕针外,一般无显著不适反响.该治疗隔天一次,七次为一疗程.禁忌证：G-6-PD缺点（俗称蚕豆病）;甲状腺功效亢进.本身已卖力浏览了以上内容,已懂得O3自体血回输治疗的目标.进程以及本赞成书全体内容的寄义. 经由郑重斟酌,本身自愿接收O3自体血回输治疗,并与本病院配合承担治疗进程中消失的风险.患者或患者代理人签名：代理人与患者的关系：年月日时大夫签名：年代日时。
自身输血知情同意书
安吉县人民医院自身输血治疗知情同意书患者姓名：___________性别：(男／女) 科室：门诊／住院号：输血治疗包括输异体血和输自体血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。
自身输血就是当病人需要输血时，输入患者预先贮存或失血回收的血液。
自身输血与异体输血相比有以下优点：1.可避免输血相关性感染，如肝炎病毒、艾滋病病毒和其他血源性致病源。
2.可避免同种抗体所致的溶血、发热、过敏及异体输血配型失误造成不幸事故。
3.避免因异体输血引起的免疫抑制导致日后肿瘤复发率增高的风险；减少术后感染。
4.避免交叉配血和减少输血前的多项检测，节约患者的输血费用。
自身输血的风险：1.部分人群因体质关系可能存在献血反应，导致自身献血失败，医生有权中止献血。
2.部分患者采血困难导致自体献血失败。
3.如手术中失血较少，患者又不愿意进行营养输血，可能导致储存的自体血浪费。
4.在血液储存过程中遭遇不可抗力的意外(如停电、地震等)，导致储存的血液变质，医院给予调换同等数量的异体血。
5.自身输血可减少输血相关感染及溶血，但仍难以完全避免。
自身输血禁忌症：•并发细菌感染及存在菌血症的患者•主动脉狭窄者、不稳定型心绞痛者•重度高血压患者•既往有严重献血反应者•造血功能障碍者•凝血功能异常者•有癫痫病史患者•心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者自身输血有其适应征和禁忌征的问题以及不同方式的选择。
病人及家属或监护人可以向经治医师咨询是否适合自身输血，由经治医师选择并实施适宜的自身输血治疗技术。
我院医师保证将以良好的医德医术为患者施行自体输血治疗，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。
有关自身献血时、储血中、输血后可能出现的各种并发症和可能发生的意外，医师已详细作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，同意医生施行以下的自体输血治疗：1.贮存式自身输血2.稀释式自身输血3.回收式自身输血在您及家属或监护人了解自身输血禁忌症上述可能发生的情况后，理解自身输血的意义，自愿接受自身输血，请在下面签字。
自体血回输知情同意书
在您及家人或监护人了解上述情况后,如同意进行自体输血治疗,请在下面签字。
自体输血者（家属/监护人）签字：
年月日
经治医师签字：；年月日
备注：
阳泉市第四人民医院
回收ห้องสมุดไป่ตู้自体输血治疗知情同意书
姓名:性别:年龄:岁体重:kg医保:
科别:床号:住院号:输血史:妊娠史:
术前诊断:拟行手术:
回收式自体输血能避免由于输异体学传播的疾病，如：艾滋病、病毒性肝炎、梅毒等；避免一系列异体输血引起的免疫反应，无免疫抑制，能降低术后感染和术后肿瘤复发率；节约血液资源，能解决特殊血型的供血问题；抢救大出血病人成功率高，术后恢复快，能降低病人的痛苦；节约费用，无需交叉配血，无输错血的可能，能降低患者的医疗负担。
自体输血知情同意书
附件1:自体输血(或放血)治疗知情同意书姓名: 科室: 住院号:附件2:临床输血2000ml以上审批表此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。
附件3:贮存式自体输血申请表附件4:输血不良反应回馈单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5:输血不良反应记录附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史: 有无输血史: 有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史:有/无既往不良反应:有/无妊娠史:孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者就是否处于全麻状态:就是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8:血液标本接收记录附件9:血液出库登记表附件10:血液入库登记表附件11:医院内部差错记录本附件12:血液退回血站记录附件13:仪器设备维修登记表附件14:仪器设备维护保养登记表维护内容附件15:临床合理输血评价记录科别姓名性别:男/女病例号临床诊断ABO血型Rh(D)附件16:血袋保存、销毁记录表附件17:冰箱水浴箱维护记录表注:每周对冰箱、离心机进行清洁处理;融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18:贮血冰箱温定记录表附件19:试剂出入库登记表附件20: 临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别: 男/女年龄____民族____血型_____输血史:有/无妊娠史:有/无; 过敏史:有/无临床诊断一般状况:血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag:阴性/阳性/待检Anti—HCV:阴性/阳性/待检梅毒:阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2:阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量:（1）红细胞悬液_______________ u (2)血浆(普通/新鲜)____ ml（3）冷沉淀_________ml (4)洗涤红细胞________u（5）血小板(新鲜/冰冻)________u (6)全血____________u(7)其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项:1、表格内各项必须填写清楚,不得空项。
医用三氧(臭氧)自体血回输疗法知情同意书
大同*****医院医用三氧（臭氧）自体血回输疗法知情同意书医生已告知我患有，可以配合进行医用三氧(臭氧)治疗，医用三氧(臭氧)在国外尤其在欧洲等地临床应用已有近50年的历史。
主要应用于创伤及皮肤溃疡的愈合、脑卒中、溃疡性结肠炎、风湿性疾病、关节疾病及抗自由基防衰老治疗。
该治疗方法具有安全、无副作用，疗效得到肯定。
三(臭氧)治疗可消除由于脑组织局部供氧不足，还可大大高血氧饱和度，改善血液循环，促使组织的供氧状况得到改善，有利于细胞功能的恢复。
增加红细胞的弹性，并增加身体组织的氧供应。
还能改変血液中血小板的聚合方式，使机体内有血栓的地方得到缓解，过氧化能改变血栓的结构而使血栓解体。
드氧(臭氧)疗法的适应症:1.心脑血管疾病，如:脑梗死、动脉粥样硬化、雷诺氏症、冠心病、;2皮肤病如:痤疮、湿疹、皮炎、坏疽;3.外科，如:烧伤、烫伤、糖尿病溃疡、慢性迁延性伤口、放射性皮炎或溃等各种原因引起的创伤;4呼吸系统疾病，如:肺气肿、哮喘、支气管炎、慢性肺病;5.代谢免疫性疾病，如:糖尿病、変态反应性疾病、关节炎、脚气、风湿病、风湿性关节炎、慢性退化性疾病、接触性皮炎5.感染性疾病，如:憩室炎、腺病毒感染、疟疾、艾滋病、脑炎、脑脊髓炎、子宫内膜炎、腮腺炎、痛风、念珠菌感染、沙门氏菌感染、峰窝组织炎、葡萄球薗感染、、盆腔炎症;7肿瘤，如:术后恢复、控制复发;8.其他，如:慢性疼痛、老年性痴呆、阿迪森病、偏头痛、耳鸣、等疾病。
禁忌症：1.腰椎间盘明显狭窄，提示严重退行性变2.合并椎管窄，侧隐窝狭窄。
3.腰椎间突出体钙化。
4.腰椎间盘突出病史过长5.CT或MRI提示突出髓柱有明显粘连。
6.合并马尾神经压道综合症，如大小便功能7.合并椎体滑脱。
8.有出血性疾病9.合并椎管内或脊椎其它疾病，如椎管内肿瘤、椎体移瓶等。
10.有严重的肝、肾功能不全者。
11.身体条件不允许或精神异常12.对臭氧过敏者、甲亢及G6-PD缺乏症患者。
自体输血知情同意书之欧阳文创编
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血2000ml以上审批表此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3：贮存式自体输血申请表附件4：输血不良反应回馈单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8：血液标本接收记录附件9：血液出库登记表附件10：血液入库登记表附件11：医院内部差错记录本附件12：血液退回血站记录附件13：仪器设备维修登记表附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容附件15：临床合理输血评价记录输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀 U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差□输血反应无□有□发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是□ 否□血袋按要求保存、处理：是□ 否□操作者科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）附件16：血袋保存、销毁记录表附件17：冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18：贮血冰箱温定记录表附件19：试剂出入库登记表附件20：临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/L HCT_____________ %血小板__________×109/LALT_____________u/LHBSAg：阴性/阳性/待检 Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml（3）冷沉淀_________ml （4）洗涤红细胞________u（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u（7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
臭氧（三氧）自体血回输治疗知情同意书-进口费格椎间孔镜欧恩兰臭氧治疗仪-技术培训手术视频自体血袋
臭氧（三氧）自体血回输治疗知情同意书-进口费格椎间孔镜欧恩兰臭氧治疗仪-技术培训手术视频自体血袋**医院臭氧自体血治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病诊断告知和治疗建议：医生告知我患有需要进行臭氧（三氧）自体血治疗：臭氧自体血治疗方法是抽出患者本人静脉血液150–200ml，经过臭氧化处理后再通过静脉回输回患者体内的治疗方法，其意义在于：医用臭氧自体血回输治疗目前临床治疗疾病应用较为广泛，可增强血液流动性，改善局部组织供氧；过氧化氢和医用臭氧可恢复细胞功能，增强细胞的氧代谢功能。
“红细胞缗钱样堆积”是动脉栓塞形成的主要表现，它的形成和红细胞表面极性变化有关系，应用医用臭氧治疗后，患者红细胞的流变性增加，提高了红细胞通过毛细血管的能力，增加了心脏以及其他重要组织的氧气供应。
臭氧（三氧）自体血疗法：十次一个疗程，每天一次。
治疗潜在风险和对策：医生告知我如下臭氧自体血治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可以共同讨论有关我此次治疗的具体内容和特殊问题的相关处理。
1.我理解并知晓任何治疗都存在风险。
2.我理解并知晓任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。
3.静脉刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高，但并发症仍不可能完全避免。
我理解并知晓此治疗可能发生的风险：1) 治疗中和治疗后可能出现心慌气促、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、昏厥、恶心、呕吐、局部皮下血肿、抽搐等；2) 穿刺损伤周围组织、血管及形成静脉周围血肿；疼痛；继发感染；穿刺失败等；3) 术后需要卧床休息1小时或更长时间。
4.我理解并知晓治疗后可能出现穿刺血管出血难止，弥散性内凝血等血液系统症状。
5.医生已告知：如果我患有血友病、蚕豆病、地中海贫血、甲状腺功能亢进、颅内出血、有出血倾向性疾病、出凝血功能障碍、血液系统疾病、严重心脏功能不全等疾病时，不适合进行此项治疗。
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6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
二、医师声明
1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
医师签名：年 月 日
三、患方声明
1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
医院术中自体血回输治疗知情同意书
姓名：科室：住院号：
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．患者基本情况：
（1）术前诊断：（2）血型：（3）输血史：
（4）拟施手术：
2．拟实施的自体输血方案：回收式自体输血治疗
3．自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；
患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年 月 日
术中自体血回输结论
术中出血量：术中异体血输血量：
自体回输血量：输血不良反应：