小针刀门诊治疗病历

小针刀治疗门诊病历

初诊日期年月日

姓名性别年龄婚姻状况职业

通讯地址

联系电话

目前健康状况（现病史）

主诉：

发病时间病程时间

请逐项填写：（用√表示）

诱发因素：受凉□劳累□姿势不当□无明显诱因□

引起疼痛的动作或姿势：坐位疼痛□坐位起立时疼痛□翻身疼痛□咳嗽时疼痛□弯腰疼痛□后伸仰腰时疼痛□左侧旋腰时疼痛□右侧旋腰时疼痛□左侧弯腰时疼痛□右侧弯腰时疼痛□翘二郎腿疼痛□穿脱袜子疼痛□

屈髋关节疼痛□平卧疼痛□髋关节外展疼痛□髋关节内收疼痛□

上楼或上坡疼痛□下楼或下坡疼痛□蹲下膝关节疼痛□膝关节蹲不下去□

蹲下起立时膝关节疼痛□膝关节半蹲位时疼痛□足外翻时疼痛□足背屈时疼痛□足内翻时疼痛□足跖屈时疼痛□低头工作疼痛□玩手机头项痛□骑车手麻木□手臂伸直疼痛□手臂旋转疼痛□手臂上抬疼痛□手臂倒背疼痛□左转头疼痛□右转头疼痛□抬头疼痛□低头疼痛□头顶痛□前额痛□左耳上头痛□右耳上头痛□后枕部疼痛□肩周痛□肘关节疼痛□其他：

诊疗经过：用过小针刀治疗是□否□用过激素封闭是□否□

其他诊疗经过

疗效

除了上述症状外，是否还有其他疾病

心脏病□高血压□糖尿病□风湿□类风湿□凝血机制障碍□

如有高血压，请将高压控制在140mmHg以下方可治疗。

如有糖尿病，请将空腹血糖控制在L以下，或餐后血糖控制在L以下方可治疗。

女性填写：怀孕是□否□如果是，请填写已怀孕个月

以往健康状况（既往史）

请逐项填写：（用√表示）

主要的外科手术：心脏手术□开颅手术□胃切除术□脊椎侧弯手术□阑尾切除术□

扁桃腺切除术□胆囊切除术□背部手术□骨折□其他□

其他：

主要的事故或摔伤时间

住院治疗时间

治疗方案知情同意：

本科室将根据您的病情，使用小针刀疗法对您进行治疗，因个人体质不一，解剖位置特殊，检查结果局限，解剖位置异样，治疗后有可能会引起疼痛或血肿或深部感染等，治疗过程中由于身体的应激反应可能诱发心脑血管疾病、晕针、出血等，个人须承担施术风险。小针刀治疗后请一定要休息，不要做运动或锻炼。不能饮酒，注意坐卧姿势，不要久坐或久立。颈椎病患者看电视时不要将头靠在床头或沙发上，腰腿痛的患者不要睡在床上看电视。针眼或刀口要禁水12-72小时防止发炎。

在治疗之前，需要您做如下授权并有您的亲笔签名，否则本诊室无权对您进行诊断和治疗。治疗超过三次无效的病人，请做进一步相关检查以明确病情，或更换治疗医生，以免延误病情。

我同意本科室根据医学治疗的需要对我进行检查，包括心电图、X线等检查，并同意把我的病历记录给我的治疗医生查阅。经过医生的解释，我完全同意科室医生使用推荐方法对我进行治疗。

患者签字日期年月日

未成年人的监护人、法律代理人签字

（以下由医师填写）

诊断损伤治疗点

损伤治疗点

损伤治疗点

治疗方法方案

日期年月日日期年月日方案：方案：

疗效：治愈□好转□无效□加重□疗效：治愈□好转□无效□加重□

日期年月日日期年月日方案：方案：

疗效：治愈□好转□无效□加重□疗效：治愈□好转□无效□加重□

日期年月日日期年月日方案：方案：

疗效：治愈□好转□无效□加重□疗效：治愈□好转□无效□加重□