狭窄性腱鞘炎的成因分析及局部封闭治疗

狭窄性腱鞘炎的成因分析及局部封闭治疗
笔者采用局部封闭治疗狭窄性腱鞘炎取得了肯定的效果，解决了治疗中彻底减压与避免正常组织损伤之间的矛盾，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料：2004年1月~2007年10月共治疗各类狭窄性腱鞘炎85例，其中男13例，女74例;年龄2~66岁，平均47.3岁；指屈肌腱鞘卡压71例（拇指59例，中指8例，环指2例，多指2例），桡骨茎突狭窄性腱鞘炎14例；肌腱活动因疼痛而轻度受限者8例，肌腱活动时有弹响者51例，有鞘内绞锁征者26例。

1.2 适应证：(1)肌腱鞘骨性纤维管处疼痛明确，并随肌腱在鞘内活动而加重；
(2)局部有压痛或可触及皮下硬结；(3)肌腱在鞘内活动时有明显摩擦音、弹响音或发生绞锁；(4)症状反复发作持续超过1个月；(5)骨纤维管无外伤史；(6)无先天性畸形及风湿类疾病史；(7)无局部皮肤破损及感染。

1.3 疗效评定标准：治愈:疼痛及肿块完全消失，手指活动恢复正常；好转:疼痛基本消失，但结节存在，手指活动稍受限；无效:症状同治疗前完全一样。

1.4 治疗方法
1.4.1 操作方法：患部皮肤常规消毒，采用1∶1的2%利多卡因和曲安缩松混合液局部封闭。

进针点根据病变部位的不同分别选择，拇指选拇屈肌腱环状支持韧带近端缘或远端缘，体表点为掌指横纹中点向远端或近端0.3~0.5 cm处；其余四指则由于肌腱鞘下方存在掌侧板结构，进针点只选指屈肌腱环状支持韧带远端缘，体表点为掌指横纹中点向远端缘0.3~0.5 cm处；桡骨茎突处的进针点选拇短伸肌和拇长展肌腱鞘的腕背侧支持韧带近端缘，体表点为桡骨茎突突起最明显部向近端偏移0.3~0.5 cm处。

注射器针头在进针点处呈45度的角刺入病灶，深达肌腱硬结，推注混合液0.5 ml，此时有明显阻力感，应适当用力，然后退针至皮下分别向硬结两侧进针，针尖达肌腱两侧与支持韧带之间的侧窝内，推注混合液0.5 ml，让患者主动屈伸患指以运动肌腱，如阻滞感减轻，尤其是无疼痛感，则表明局部封闭达到目的，结束治疗。

2结果
85例患者经治疗后均取得满意效果。

注射1次后的情况：所有病例疼痛消失，好转率100%；疼痛及肿块完全消失，手指活动恢复正常者53例，未再治疗，治愈率63%。

6个月内有15例（占35.4%）复发，均为病史长，症状重者。

85例均未见不良反应。

3 讨论
指屈肌腱鞘由纤维鞘和滑液鞘两部分构成，滑液鞘为纤维鞘所支持，并与之融合，其中滑液鞘的脏、壁两层经腱系膜在肌腱背侧相续，且附着于骨面上。

在掌骨头附近，外层纤维鞘增厚，形成环状支持韧带，其两端附着在掌骨头掌面两侧，与掌骨头掌侧凹面构成骨纤维管结构。

桡骨茎突处的拇短伸肌和拇长展肌腱鞘与之相似，仅两肌腱之间有分隔。

由于这种结构上的特殊性，当支持韧带因各种原因引起弹性降低或挛缩时，骨纤维管内的压力便会增高，肌腱通过鞘管时，其与滑液鞘脏层之间的摩擦力亦随之增大，形成将脏层滑膜顺肌腱运动方向压进骨纤维管的牵拉力，从而将部分鞘膜带入骨纤维管内，如此反复，被挤进并瘀积在骨纤维管内的鞘膜不断增多，形成硬结。

此时骨纤维管内的压力进一步增大，肌腱强行通过时，将带动瘀积鞘膜形成的硬结冲出骨纤维管口，形成弹响音，产生触诊时的弹跳感，当管内压力增大到一定程度时，肌腱无力通过管腔，出现绞锁。

通过对腱鞘切开受治病例的观察，笔者发现所有局部硬结在术后全部消散，进一步证明了以上观点的合理性，质疑了硬结是慢性损伤所致肿大肌腱的传统观念，动摇了肿大肌腱导致骨纤维管腔相对狭窄的成因学说。

如果硬结是肿大的肌腱，单纯切开支持韧带，局部硬结不会消失，而硬结消失，则说明瘀积的鞘膜在术后得以归位，也从侧面证实了腱鞘卡压的病因在于支持韧带的变性挛缩。

另外，从患者的年龄、性别结构看，笔者治疗了45~55岁更年期女性48例，占受治病例的大半，问诊均无患部肌腱过度活动史或局部长期摩擦、挤压史，此与已被认知的发病年龄结构规律是一致的。

笔者认为雌激素水平的生理变化影响了腱鞘支持韧带的血运供应，使这一特定生理时期的女性更易发生腱鞘支持韧带的变性挛缩，进而造成骨纤维管腔的狭窄。

本组病例中有4例2~5岁的儿童。

雍宜民等[1]认为此类病例是由于先天因素或婴儿期的某些因素逐步形成的；而黄枢[2]认为是先天因素造成，但在几个月至几年后发病，并将此年龄段的病例单独归类。

由此可以认为，可能是多种先天因素造成婴儿期肌腱鞘支持韧带的供养血管闭锁或不全闭锁，导致了支持韧带缓慢地变性、挛缩，这就出现了功能障碍相对于疾病形成期滞后的现象。

通过以上对局部解剖和年龄与性别结构的分析及临床观察，可以看出支持韧带的变性、挛缩是肌腱鞘卡压的病理基础，由于挛缩的支持韧带对骨纤维管的卡压而造成的局部鞘膜瘀积是硬结形成的物质基础。

由于肌腱鞘卡压的成因在于支持韧带的变性挛缩，因此，彻底解除支持韧带对鞘管的卡压，避免正常组织的损伤，便成为治疗此类疾病的关键。

局部封闭治疗可达到减轻局部肿胀、使变性挛缩的支持韧带及肌腱萎缩而松弛，达到了减压的预期治疗效果。

目前朱汉章[3]的小针刀疗法已被广泛地应用于肌腱鞘卡压的临床治疗，由于受认识理念及单一平刃针型的限制，其平刃针头无法切开肌腱鞘支持韧带以达减压目的。

针法微型外科的创始人黄枢［6］则设计了能够进行盲视闭合手术操作的凹刃针及带导引头的推切针，但由于其在理论上依然认为肿大的肌腱是造成肌腱鞘管腔狭窄的首要原因，故操作上也以切开整个腱鞘管为治疗目的，并推荐以凹刃针垂直刺切为主要操作技术，仍然造成了鞘膜，甚至包括肌腱的不必要损伤。

正是源于肿大肌腱导致骨纤维管腔相对狭窄的病因说,切开手术及目前的各种闭合微创治疗均以切开整个鞘管为减压目的。

笔者根据局部皮下硬结是支持韧带卡压肌腱鞘管所引发的鞘膜瘀积而形成的观念，充分利用有效的局部封闭治疗，只要注射到位，就可有效的使支持韧带萎缩而松弛，解除其对鞘管的卡压。

参考文献:
[1] 雍宜民.实用骨科临床[M].北京:科学技术文献出版社，1999.530.
[2] 朱汉章.小针刀疗法[M].北京:中国中医药出版社，1992.120.
[3] 黄枢.中国针法微型外科学[M].北京:科学出版社，1998.2.。