燃气工程竣工验收备案表

燃气工程竣工验收备案表

单位名称：（盖章）工程性质：

负责人：（签字）联系电话：

传真：

填写日期：年月日

燃气工程竣工验收备案表

工程验收情况

设备设施情况

人员及管理情况

填表说明：

1、本表在工程竣工验收备案时随其他材料一同提交。

2、本表由设施使用单位填写，单位盖章，负责人签字。

3、本表一式三份，分别由市公用事业局、县级燃气行政管理部门（市燃气

管理办公室）、设施使用单位留存。

4、本表中填写的所有文件，设施使用证和检验检测情况，管理人员、操作人员情况和管理制度情况等都应当提供相应的材料做为附件。