14 运动再学习方法

上运动神经元损伤综合征
• 阳性特征：反射亢进，痉挛 阳性特征：反射亢进， • 阴性特征：无力，灵活性丧失 阴性特征：无力， • 适应性特征：肌肉和结缔组织结构和功能改变 适应性特征： 运动模式改变
适应性改变( 适应性改变(adaptation changes)
中枢神经系统损伤后，机体很快会在功能 中枢神经系统损伤后， 方面或结构方面出现继发性或适应性改变。 方面或结构方面出现继发性或适应性改变。 肌力减弱，肌肉硬度增加， 如：肌力减弱，肌肉硬度增加，软组织长 度及柔韧性改变，关节腔脂肪组织增生， 度及柔韧性改变，关节腔脂肪组织增生，软骨 萎缩，韧带连接减弱，骨质疏松， 萎缩，韧带连接减弱，骨质疏松，有氧运动能 力减低，适应性行为出现，等等． 力减低，适应性行为出现，等等． 措施：肌力训练，软组织牵伸， 措施：肌力训练，软组织牵伸，控制肌肉 痉挛，限制不良的适应性运动行为， 痉挛，限制不良的适应性运动行为，体能训 练．
• 身体转移中的平衡 行走平衡 站起和坐下时的平衡控制
结论 • 任务和环境发生很小的变化，就能引起肌肉活 任务和环境发生很小的变化， 动模式的明显改变。 动模式的明显改变。 • 某一种任务的平衡机制不能向另一种机制的任 务转化，平衡机制具有高度的任务特异性。 务转化，平衡机制具有高度的任务特异性。 • 只有进行功能特异性力量训练和在患者常处的 活动环境下的运动训练， 活动环境下的运动训练，才能使运动技巧恢复 到尽可能高的程度。 到尽可能高的程度。 • 平衡能力作为各种活动的一部分，需要贯穿各 平衡能力作为各种活动的一部分， 种活动的训练过程中。 种活动的训练过程中。
从仰卧到床边坐起
生物力学特点： 生物力学特点： 从仰卧到侧卧
从侧卧到床边坐
脑卒中患者常见的问题
• • • • • • 患侧屈髋屈膝、肩屈曲、 患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难 不适当的代偿活动 不能用健手将患侧上肢被动地越过身体 颈部旋转、 颈部旋转、前屈代偿颈和躯干侧屈 用健手拉拽代偿躯干侧屈无力 用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边， 用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边，这 样坐起时重心易后移
训练要点： 训练要点：
目标明确，难度合理，及时调整， 目标明确，难度合理，及时调整，增加复杂性 任务导向性训练 闭合性与开放性训练环境相结合 部分和整体训练密切配合 指令明确简练， 指令明确简练，以患者最易理解的方式 按运动技能学习过程设计方案 避免“习惯性弃用” 避免“习惯性弃用”和误用性训练 教育患者及其家属积极参与 训练具有计划性和持续性， 训练具有计划性和持续性，患者学会自我监测
第十四章 运动再学习方法
内容
• • • 第一节 第二节 第三节 概述 原理和原则 脑卒中患者运动再学习方案
概述
运动学习（ 运动学习（motor learning） learning）
根据对正常人习得运动技能过程的充分认 识，通过分析与运动功能障碍相关的各种异常 表现或缺失成分， 表现或缺失成分，针对性地设计并引导患者主 动练习运动缺失成分和功能性活动， 动练习运动缺失成分和功能性活动，促进脑功 能重建，获得尽可能接近正常的运动技能。 能重建，获得尽可能接近正常的运动技能。 运动学习” “运动学习”相关理论和方法越来越广泛地 被应用到各种运动功能障碍的康复治疗中， 被应用到各种运动功能障碍的康复治疗中，尤 其是中枢神经系统损伤导致的运动功能障碍。 其是中枢神经系统损伤导致的运动功能障碍。
功能重建的机制
脑的可塑性 促进功能重建的因素
具体的而非抽象的训练项目或目标 反复强化 兴趣性 挑战性 社会交流性 醒觉程度 避免或减少损伤后的适应性改变
基本原则
• 限制不必要的肌肉过强收缩 • 应用反馈 • 调整重心：对线关系，与任务和环 调整重心：对线关系， 境密切相关 • 训练要点 • 创造学习和促进恢复的环境
脑卒中患者常见的问题
• 支撑面过宽，腿或足呈外展外旋位。 支撑面过宽，腿或足呈外展外旋位。 • 重心移向健侧。 重心移向健侧。 • 身体僵硬，运动中各节段间对线异常，如：坐位侧向 身体僵硬，运动中各节段间对线异常， 够物时躯干前屈代替侧屈； 够物时躯干前屈代替侧屈；坐位够物时双脚移动代替 躯干相应节段的调整； 躯干相应节段的调整；站立向前够物时屈髋代替踝背 站立侧向够物时躯干侧屈代替髋的侧向运动； 屈；站立侧向够物时躯干侧屈代替髋的侧向运动；站 立位身体轻微移动便失去平衡，表现为过早迈步； 立位身体轻微移动便失去平衡，表现为过早迈步；站 立失衡需要及时迈步时，又不能有效迈步，等等。 立失衡需要及时迈步时，又不能有效迈步，等等。 • 使用抬起上肢的方法维持平衡，或用手支撑或抓握支 使用抬起上肢的方法维持平衡， 撑物。 撑物。 • 动作缓慢。 动作缓慢。 • 迈步困难，拖着脚行走。 迈步困难，拖着脚行走。
站立平衡训练内容
• • • • • • • • • 头和身体的运动 够物活动 单腿支撑 侧向行走 拾起物体 计算机反馈训练 优化技能 软组织牵伸 肌力训练
优化技能
• 拾物练习 ——将物体放在稳定极限外 ——将物体放在稳定极限外，不得不迈出一步 将物体放在稳定极限外， 够物 ——增加物体的重量 ——增加物体的重量 ——增加物体的体积 ——增加物体的体积，要求两手同时进行 增加物体的体积， ——提供预料之外的突然事件 ——提供预料之外的突然事件 ——以不同的运动速度操作 ——以不同的运动速度操作 ——减小支撑面 ——减小支撑面，如：双脚并拢、一只脚在另 减小支撑面， 双脚并拢、 一只脚前面、 一只脚前面、单脚站立等
原理和原则
运动控制机制 :
神经网络理论（ 神经网络理论（neural networks theory） theory） 多系统理论( 多系统理论(systems theory)
运动学习的三个阶段 :
认知期（ 认知期（cognitive stage） stage） 联系期（ stage） 联系期（associative stage） 自发期（ stage） 自发期（autonomous stage）
运动再学习方案
以生物力学、运动学、神经学、 以生物力学、运动学、神经学、行 为学等为基础， 为学等为基础，在强调病人主动参与的 前提下，以任务或功能为导向， 前提下，以任务或功能为导向，按照科 学的运动技能获得方法对患者进行再教 育以恢复其运动功能。 育以恢复其运动功能。 特点: 主动性，科学性，针对性， 特点: 主动性，科学性，针对性，实用 系统性． 性，系统性．
站立平衡 包括: 包括:静止站立时身体微小摆动运动前身体 的预先姿势调整 运动中姿势的不断调整。 运动中姿势的不断调整。 平衡的控制机制与任务活动和环境条 件高度相关。 件高度相关。
正确站立位对线要点： 正确站立位对线要点： • • • • • 双足分开几寸 髋于踝前方 肩正对髋 头平衡于水平的肩上 躯干直立
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 站起和坐下
生物力学特点
• 起始位，踝背屈75o，站起最省力 起始位，踝背屈75 • 根据下肢伸肌肌力调整座位高度，越高越易站起 根据下肢伸肌肌力调整座位高度， • 躯干从直立位开始屈髋前倾，更好获得水平向前动量， 躯干从直立位开始屈髋前倾，更好获得水平向前动量， 易于站起 • 站起时双膝双肩前移过足，然后再伸髋伸膝 站起时双膝双肩前移过足， • 伸展前期和伸展期之间无停顿，使水平向前动量迅速 伸展前期和伸展期之间无停顿， 转化为垂直向上动量，这样站起省力、流畅 转化为垂直向上动量，这样站起省力、 • 具有一定的运动速度才会省力 • 坐下时下肢伸肌离心收缩，与站起不同，需特异性训 坐下时下肢伸肌离心收缩，与站起不同， 练 • 预防软组织适应性短缩，提高下肢肌肉的活性、力量 预防软组织适应性短缩，提高下肢肌肉的活性、 和协调性
训练指导 • 不能脱离有高度活动、环境特异性 不能脱离有高度活动、 活动而单独进行平衡训练，姿势调整具降 活动而单独进行平衡训练， 低脑卒中后产生的继发残损和适应性改变 • 不断优化平衡能力
坐位平衡训练内容 头和躯干的运动 够物活动 拾物训练 优化技能
优化技能
• • • • 增加可够到的距离 改变运动速度 减少大腿部位的支撑面积 增加物体的重量和体积， 增加物体的重量和体积，双上肢同时参 与活动 • 练习时间限制性活动，如：接球或拍球 练习时间限制性活动， • 将坐位平衡练习融入日常活动中，必要 将坐位平衡练习融入日常活动中， 时患侧上肢给与一定支持
生物力学特点
• 坐位平衡 与任务特性和环境条件相关 任务特性和环境条件相关 包括运动前预先姿势调整能力，以 包括运动前预先姿势调整能力， 及运动中针对具体任务进行不断姿势调 整的能力。 整的能力。
直立坐位对线基本要点 双脚和双膝分开几寸 体重平均分配 屈双髋， 屈双髋，双髋在双肩正上方 躯干伸展 双肩水平， 双肩水平，头中立位
• 迈步训练 ——站立位 重心放在健腿或患腿上， ——站立位，重心放在健腿或患腿上，迈出另 站立位， 一条腿至地面上的标记处， 一条腿至地面上的标记处，或迈上不同高度的台阶 ——单脚负重 ——单脚负重，另一只脚移动球 单脚负重， • 快速反应游戏 接球、抛球、拍球、 如：接球、抛球、拍球、用拍子击球 等游戏， 等游戏，必要时患者不得不迈出一步 • 增加环境的复杂性 ——在队里打球 ——在队里打球 ——在有障碍物的道路上行走 ——在有障碍物的道路上行走 ——跨过不同大小的障碍 ——跨过不同大小的障碍
脑卒中患者运动再学习方案
从仰卧到床边坐起
尽早坐起的意义 • 减轻后遗症，如软组织挛缩、感知觉和认知的 减轻后遗症，如软组织挛缩、 损害 • 降低继发合并症，如血栓形成、肺部感染 降低继发合并症，如血栓形成、 • 刺激觉醒中枢 • 防止“病患角色”行为 防止“病患角色” • 改善心态 此部分训练不必占用过多的时间 此部分训练不必占用过多的时间
脑卒中患者运动再学习
澳大利亚 悉尼大学J.Carr 和 R.Shepherd教授 悉尼大学J.Carr R.Shepherd教授 先后著书： Stroke》 先后著书：《A Moter Relearning Programme for Stroke》 Rehabilitation----Guidelines 《Stroke Rehabilitation----Guidelines for Exercise and Training to Optimize Motor Skill 》 由北京大学第一医院物理医学与康复科翻译为： 由北京大学第一医院物理医学与康复科翻译为： 中风病人运动再学习方案》，北京大学医学出版社， 》，北京大学医学出版社 《中风病人运动再学习方案》，北京大学医学出版社， 1999年 1999年 脑卒中康复------优化运动技能练习和训练指南》 ------优化运动技能练习和训练指南 《脑卒中康复------优化运动技能练习和训练指南》， 北京大学医学出版社， 2007年 北京大学医学出版社， 2007年
训练指导
• • • • • 从仰卧到健侧卧 练习颈侧屈 从侧卧坐起 从床边坐躺下 将训练转移到日常生活中
平衡
概述
• 平衡的维持和调整是通过身体节段间的动态相互作用而完成，它 平衡的维持和调整是通过身体节段间的动态相互作用而完成， 与肌力、软组织柔韧性、关节活动范围、视觉、触觉、本体感觉、 与肌力、软组织柔韧性、关节活动范围、视觉、触觉、本体感觉、 前庭感觉以及运动特性和环境条件等密切相关。 前庭感觉以及运动特性和环境条件等密切相关。 • 包含三个水平，即：保持稳定的姿势，调整运动中的姿势，以及 包含三个水平， 保持稳定的姿势，调整运动中的姿势， 当平衡受到预料或未预料的威胁时身体做出的快速反应。 当平衡受到预料或未预料的威胁时身体做出的快速反应。 • 各种自主运动中均包含平衡控制，如：坐位平衡、站立平衡、行 各种自主运动中均包含平衡控制， 坐位平衡、站立平衡、 走平衡、站起和坐下平衡。 走平衡、站起和坐下平衡。
基本要点
站起
足后移 髋屈， 髋屈，躯干伸展前倾 膝前移 髋膝伸展 具有一定速度， 具有一定速度，无停顿