抗乙肝病毒核苷类药物

心理负担
治疗相关的交 通、误工、误 餐等其他费用
多次或反复出 现病毒学或生 化学反弹，可 导致疾病进展
耐药患者产生 的心理负担增 加，超过病情 长期稳定者
缪晓辉 中国实用内科杂志 2011, 31(6):424-426
2020/11/3
48. 缪晓辉 中国实用内科杂志 2011, 31(6)1:1424-426
APASL: For primary treatment failure (mo 3) or suboptimal response (mo 6),
stop and switch to a more potent Nuc or add-on a Nuc without cross resistance if LAM, LdT or ADV was used (IIIA)
抗乙肝病毒核苷类药 物
优选还是首选？
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22
EASL 的意见
2020/11/3
3
APASL与EASL的分歧
无论是LAM/LdT治疗24周时的部分应答，还是ADV治疗48周时的部分应答，EASL 2012指南推荐的A1级方案均为换用更强效的无交叉耐药位点的药物（ETV或TDF）
In patients receiving lamivudine or telbivudine (drugs with a low genetic barrier to resistance) with a partial virological response at week 24 or in patients receiving adefovir (moderately potent drug that engenders relatively late emergence of resistance) with a partial response at week 48, change to a more potent drug (entecavir or tenofovir), preferentially without cross-resistance, is recommended (A1).
2020/11/3
6
24周HBV DNA<3log，2年耐药率依然较高
发生耐药的患者比例（%）
70
HBeAg(+)
HBeAg(-)
60
60
56
50
50
45
41
40
29
30
30
25 24
20
20
9 10 4
12
25
6
0Biblioteka Baidu
<QL QL- 3 3 to 4 >4
<QL QL -3 3 to 4 > 4
n= 203 146 57 63 83 79 115 175 178 157 18 20 16 24 10 23
2020/11/3
8
应答不佳者应在治疗中调整治疗方案
Yun Fan Liaw
Review Antiviral Therapy.2009
Yun-Fan Liao:Antiviral Therapy.2009;14:13-22
2020/11/3
“研究表明，核苷类药物 治疗早期应答不佳者，存在 潜在的耐药危险，需要在治 疗过程中调整治疗方案，这 对那些由于经济因素初治患 者广泛选择拉米夫定的国家 （或地区）来说尤其应如 此。”
参数 年龄 性别(男性%) 肝硬化 HBeAg+ SB（umol/L） ALT(U/L) Alb(g/L) PLT(109/L) HBV DNA (cps/ml)
ETV n=25 49(23-56) 20(80%) 3(12%) 5(20%) 9(2-46) 27(12-45) 45(40-48) 187(101-466) <60
50例患者ETV 0.5mg/d治疗>6M ALT正常&HBV DNA不可测
1：1随机
继续ETV 0.5mg/d 治疗 (n=25)
换为LAM 100mg/d (n=25)
无反跳
无反跳
反跳
继续ETV治疗 （n=25）
继续LAM治疗 （n=19）
继续LAM治疗 （n=1） 换ETV（n=4） 加ADV（n=1)
各种核苷类药物可以互换吗？
低耐药和高耐药核苷类药物互换？ 核苷类和核苷酸类互换？ Or，随意互换？
2020/11/3
1212
ETV治疗有效者转换为LAM？
James Fungus,et al: Hepatology. 2011;53:1148-1153
2020/11/3
13
试验设计：病人流向 试验设计：病人特征
LAM n=25 50(22-62) 16(64%) 1(4%) 4(16%) 10(7-16) 22(13-38) 46(42-49) 193(54-256) <60
治疗24周时血清 HBV DNA 水平
Lai CL, et al. 57th Annual Meeting of AASLD， 2006; Abstract 91. 2020/11/3
替比夫定 拉米夫定
7
早期应答不佳后续耐药危险很高
Yun-Fan Liao:Antiviral Therapy.2009;14:13-22
相同：
在没有抑制病毒更强、耐药率更低的药物时使用拉米夫定
区别：
地区发展不平衡，经济条件决定了必须继续首选拉米夫定 患者不知晓，医生主导下单用LAM或ADV 很多地区初始联合使用LAM和ADV
2020/11/3
55
治疗48周病毒学应答不佳率很高
Lampertico P. Journal of Hepatology, 2009(50):644-647
EASL.2J0H2e0p/a11to/3l (2012), .
4
初治选择了高耐药或低效核苷类药物
LAM是第一个上市的抗乙肝病毒核苷类药物，迄今 仍然有大量慢性乙型肝炎患者使用着LAM，中国仍 然有大量患者继续初始使用LAM，而欧美和日本肝 病学会指南均把LAM和ADV确定为非一线药物。
中国现状与发达国家有同亦有别：
9
耐药可抵消抗病毒治疗的长期获益
(%)
25 疾 病 进 20 展 发 生 15 率
10
安慰剂(n=215) YMDD变异 (n=209)49% 野生株(n=221)
5
0
0
6
2020/11/3
12
18
月
21% 13%
5%
24
30
36
1010
耐药负担不仅仅是经济负担
除直接经济成本 以外的经济负担
疾病进展