重庆市工伤职工医疗康复住院申报表表一

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四川工伤康复申请表

四川工伤康复申请表
工伤是指在工作过程中因意外事故或者职业病导致的身体损伤或者功能障碍。

对于因工作原因受伤的职工，四川省规定了一系列的工伤康复政策，旨在保障受伤职工的合法权益，帮助其尽快康复重返工作岗位。

为了申请工伤康复，职工需要填写工伤康复申请表，并按照要求提交相关材料。

以下是四川工伤康复申请表的具体内容及填写要求：
一、申请人基本信息
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
工作单位及部门：
二、工伤情况描述
1. 工伤发生时间、地点、具体经过：
2. 受伤部位及伤情诊断：
3. 医疗机构及治疗情况：
4. 是否已报工伤，是否已经获得工伤认定：
三、申请理由
1. 申请工伤康复的具体原因：
2. 申请康复的意愿及态度：
3. 康复后的工作安排及期望：
四、附件清单
1. 个人身份证复印件：
2. 医院诊断证明：
3. 工伤认定相关材料：
4. 其他相关证明材料：
五、申请人签名及日期
填写注意事项：
1. 请务必如实填写个人基本信息，确保信息的准确性；
2. 工伤情况描述需要详细具体，包括工伤发生的时间、地点、伤情诊断等；
3. 申请理由部分需要客观、真实地陈述申请康复的原因和意愿；
4. 附件清单需要按照要求一一列出，并确保材料的完整性；
5. 申请人签名需真实有效，并注明填写日期。

以上是四川工伤康复申请表的具体内容及填写要求，希望申请人能够按照要求如实填写，并及时提交相关材料，以便工伤康复相关部门尽快受理并给予相应的帮助和支持。

祝愿受伤职工早日康复，重返工作岗位，健康快乐地生活。

工伤职工康复治疗申请表

工伤职工康复治疗申请表1、病史及治疗经过一栏：填写首次诊断的时间、经治疗医疗机构名称、医疗终结的时间等内容。

2、协议医疗机构意见栏：注明康复治疗的理由。

3、此表一式三份，一份企业留存，一份康复医疗机构留存，一份社保机构存档。

康复保健顾问培训大纲第一章康复保健基础知识主要内容：本章从中医和现代医学的角度，介绍康复保健的基础知识，包括中医经络学、解剖学常识和中医基本理论。

学习要求：康复保健师要求熟悉经络和经络学的概念，熟悉经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；掌握人体解剖的基本知识，熟悉人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；熟悉中医基本理论，深刻理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。

康复保健师要求理解经络和经络学的概念，理解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；基本掌握人体解剖的基本知识，理解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；掌握中医基本理论，理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。

康复保健师要求了解经络和经络学的概念，了解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识：了解人体解剖的基本知识，了解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；了解中医基本理论，了解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治观点。

第二章康复保健的基础技能主要内容：本章主要介绍康复保健的基础技能，包括刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点、方法、功效及注意事项。

学习要求：康复保健师要求熟悉刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，熟练掌握针灸、刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。

康复保健师要求理解刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。

062 《工伤保险伤残待遇申报表》

对此，用人单位与工伤职工均已知情并且无异议
工伤职工签名：单位公章：
（按手印）单位经办人签名：
备注
提示：申请一次性工伤医疗补助金前请确保工伤医疗（康复）费已报销完毕。
工伤职工
居住地址及联系方式
居住地址：
工伤职工联系电话：
工伤职工亲属联系电话：
申请事项
（网报可计发待遇）
□一次性伤残补助金 □伤残津贴
□一次性工伤医疗补助金 □生活护理费
□劳动能力鉴定费
一次性伤残补助金、伤残津贴、生融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
对此，用人单位与工伤职工均已知情并且无异议
工伤职工签名：单位公章：
（按手印）单位经办人签名：
劳动能力鉴定费汇入（必选）：
□参保单位账户
□工伤职工本人社会保障卡金融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
表A.1工伤保险伤残待遇申报表
单位名称：
网报业务受理号：
姓名
身份证号码
工伤发生
时间
提出工伤认定申请时间
工伤认定
时间
工伤认定
书文号
伤残等级
护理等级
伤残等级
鉴定时间
伤残等级鉴定书文号
工伤诊断
申请一次性工伤医疗补助金的需填写
解除（终止）劳动关系时间
是否达到或超过法定退休年龄
是否办理了退休手续
申请伤残津贴的需填写是否退出工作岗位、停发工资

重庆市劳动和社会保障局关于公布第一批重庆市工伤医疗和康复服务机构名单的通知

重庆市劳动和社会保障局关于公布第一批重庆市工伤医疗和康复服务机构名单的通知
文章属性
•【制定机关】重庆市劳动和社会保障局
•【公布日期】2004.09.22
•【字号】渝劳社办发[2004]195号
•【施行日期】2004.09.22
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】工伤保险
正文
重庆市劳动和社会保障局关于公布第一批重庆市工伤医疗和
康复服务机构名单的通知
（渝劳社办发〔2004〕195号）
各区县（自治县、市）劳动和社会保障局，北部新区组织人事部，经开区、高新区劳动人事局，各有关医疗机构：
为了保障工伤职工治疗工伤或职业病，根据《工伤保险条例》和《重庆市工伤保险实施暂行办法》的规定，由自愿开展工伤医疗和康复服务的机构提出工伤医疗或康复服务申请，经市劳动保障行政部门核定，确定了第一批138家符合工伤医疗或康复服务条件的机构（其中含市级工伤医疗转诊服务机构），现将名单予以公布。

全市工伤医疗或康复服务机构由我局统一授牌管理，按照属地管理原则，各区县（自治县、市）工伤保险经办机构与公布的工伤医疗服务机构签订工伤医疗服务协议，市工伤保险经办机构与公布的工伤康复服务机构签订工伤康复服务协议，各区县（自治县、市）工伤保险经办机构可选择1至2家市级工伤医疗转诊服务机构签订工伤医疗转诊服务协议。

未经我局批准，各级工伤保险经办机构不得与工伤医
疗和康复服务机构的分支机构签订服务协议。

工伤医疗和康复服务按照协议进行管理，各级劳动保障行政部门对工伤医疗和康复服务进行监督检查。

二○○四年九月二十二日。

重庆市工伤赔偿标准表

重庆市工伤赔偿标准表一、工伤赔偿的概念。

工伤赔偿是指在工作过程中，因工作原因导致的身体损害或者健康状况受到影响，用人单位应当依法向受害职工支付的一定经济补偿和提供相应的医疗保障的制度。

工伤赔偿是保障职工合法权益的重要制度，也是用人单位应尽的法定义务之一。

二、工伤赔偿的依据。

重庆市工伤赔偿标准的依据主要包括《中华人民共和国工伤保险条例》、《重庆市工伤保险条例》等相关法律法规，以及国务院、重庆市人民政府颁布的有关工伤赔偿标准文件。

三、工伤赔偿的内容。

根据重庆市相关规定，工伤赔偿主要包括两部分内容，一是因工伤造成的直接经济损失，包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、住院康复费等；二是因工伤造成的一次性伤残赔偿金或者死亡赔偿金。

四、重庆市工伤赔偿标准表。

1. 医疗费，工伤职工因工伤住院治疗期间的医疗费用，按照实际发生的合理费用，由用人单位支付。

2. 护理费，工伤职工因工伤住院治疗期间，需要雇佣护理人员的，由用人单位支付护理费。

3. 住院伙食补助费，工伤职工因工伤住院治疗期间，按照当地规定的标准，由用人单位支付伙食补助费。

4. 住院康复费，工伤职工因工伤住院治疗期间，需要进行康复治疗的，由用人单位支付康复费。

5. 一次性伤残赔偿金，工伤职工因工伤造成伤残的，按照伤残程度和当地规定的标准，由用人单位支付一次性伤残赔偿金。

6. 死亡赔偿金，工伤职工因工伤死亡的，按照当地规定的标准，由用人单位支付死亡赔偿金。

五、工伤赔偿的申请流程。

工伤职工在发生工伤后，应当及时向用人单位报告，并按照相关规定进行医疗治疗。

同时，工伤职工或其家属应当向当地劳动保障部门申请工伤认定，并提供相关证明材料。

经劳动保障部门认定为工伤的，工伤职工可以按照相关规定申请工伤赔偿。

六、工伤赔偿的保障措施。

为保障工伤职工的合法权益，重庆市建立了完善的工伤保险制度，用人单位应当依法参加工伤保险，为工伤职工提供必要的经济补偿和医疗保障。

同时，重庆市还加大了对用人单位的工伤保险监督检查力度，确保用人单位依法履行工伤赔偿义务。

工伤保险办事指南

工伤保险办事指南一、用人单位参保登记（一）业务定义新参保单位办理工伤保险参保登记手续。

（二）申办材料1、《营业执照》或职业资格许可证原件及复印件1份；2、《地税税务登记证》（副本）原件及复印件1份；3、《组织机构代码证》原件及复印件1份；4、法人身份证复印件1份；5、工程项目参加社会保险登记表2份；6、工伤保险工程项目批量报盘格式2份和数据盘。

注明： 1、从事接触有毒有害作业的人员必须进行参保前职业健康体检，且年满18周岁以上。

2、男年满60周岁、女工人年满50周岁、女干部年满55周岁不再参加工伤保险。

3、建筑施工企业以工程项目参保的除需提供上述材料外还需提供：（1）工程项目中标书；（2）项目承建合同。

（3）用工计划表（三）办理流程1.参保单位按要求填写《工程项目参加社会保险登记表》、《工伤保险工程项目批量报盘格式》；2.用人单位签章后附所有申办材料的复印件和《工伤保险工程项目批量报盘格式》数据盘一并报区社保局工伤保险科办理参保登记；3. 区社保局工伤保险科办理参保登记后到社保局办公室盖章，并将盖章后的所有材料交1份到工伤保险科，完成参保登记手续。

（四）办理条件涪陵区域内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。

（五）办理时间除每月25-27日结算期外都可办理。

二、单位信息变更（一）业务定义参保单位工伤保险登记所要求的事项发生变更后，向区社保局申请变更。

（二）申办材料1、《重庆市社会保险变更登记表》；2、根据不同的变更事项提供相应的证件和资料：单位名称、单位地址变更，提供《工商登记执照》复印件；单位法定代表人或负责人变更，提供《工商登记执照》、法定代表人或负责人《居民身份证》复印件；单位类型变更，提供类型变更的相关证明材料；单位隶属关系变更，提供隶属关系变更的证明材料；单位经济性质变更，提供经济性质变更的证明材料；单位主管部门或总机构变更，提供单位主管部门或总机构发生变更的证明材料。

工伤职工异地就医申报表

式
二
联
①
地址异地医疗机
构情况
地址
社
会
保
电话
险
电话
经
办
年
月
日
年
月
日
机
构
留
存
用人单位意见
②
用
用人单位（章）
人
单
经办人
年
月
日
位
留
存
劳动能力鉴定委员会意见
劳动能力鉴定委员会（章）
经办人
年
月
日
社会保险经办机构意见
经办人
处室负责人
经办机构（章）
年
月
日
单位名称工伤职工
姓名
单位联系人
工伤发生时间
郑州市社会保险工伤待遇申报表 (工伤职工异地就医)
单位编号
性别
工伤职工身份证号码
单位联系电话
工伤认定时间
工伤职工个人编号
工伤认定书编号
1-5-19
伤残部位
诊断内容
异地居住就医类型（勾选）□1.工伤医疗；□ 2.工伤康复
一
1.异地医疗机构名称
2.异地医疗机构名称

重庆市劳动和社会保障局关于印发《重庆市工伤康复管理暂行办法》的通知-渝劳社办发[2005]187号

重庆市劳动和社会保障局关于印发《重庆市工伤康复管理暂行办法》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 重庆市劳动和社会保障局关于印发《重庆市工伤康复管理暂行办法》的通知（渝劳社办发〔2005〕187号）各区县（自治县、市）劳动和社会保障局，北部新区产业促进局；各工伤医疗、康复协议服务机构：根据《工伤保险条例》及《重庆市人民政府关于印发重庆市工伤保险条例实施暂行办法的通知》（渝府发〔2003〕82号）的规定，我局制定了《重庆市工伤康复管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

二○○五年十二月十四日重庆市工伤康复管理暂行办法第一章总则第一条为规范工伤康复管理工作，保障工伤职工能得到有效的康复，根据《工伤保险条例》和《重庆市工伤保险实施暂行办法》，制定本暂行办法。

第二条工伤保险坚持先治疗康复、后评残补偿的原则。

第三条属于本市管辖范围的工伤职工进行康复治疗，适用本办法。

第四条本办法所称工伤康复包括医疗康复（含康复检查）和职业康复。

第五条重庆市劳动和社会保障局（以下简称市劳动保障局）负责制定全市工伤康复计划，选定工伤康复协议服务机构（以下简称工伤康复机构），对工伤康复工作进行指导、协调、监督。

重庆市工伤保险管理中心（以下简称市经办机构）负责全市工伤康复工作的具体组织实施，与工伤康复协议服务机构签订服务协议，负责工伤康复费的核拨、结算，对工伤康复费的使用进行管理。

第六条用人单位与工伤保险经办机构应组织工伤职工进行工伤康复，工伤职工应积极配合接受工伤康复。

第二章工伤康复对象第七条康复对象是指因工伤（含职业病，下同）致残或造成身心功能障碍，在伤病情相对稳定或工伤停工留薪期满后，需要对其进行必要康复治疗的工伤职工，包括：（一）工伤停工留薪期未满但伤病情相对稳定，经确认需早期介入康复治疗的工伤职工；（二）被评定为残疾，且具有医疗与护理依赖、心理障碍、智力或言语功能障碍，或伤残后合并较严重的褥疮、泌尿系反复感染，需进行医疗康复或职业康复的工伤职工；（三）被评定为一至二级残疾，且出现如严重褥疮久治不愈、严重泌尿系反复感染、时有呼吸困难等严重合并症，需由工伤康复机构设立“家庭病床”实施康复治疗的工伤职工。

工伤赔偿表格

重庆市工伤赔偿标准表1：医疗康复费用金额及法律
表2：伤残待遇支付金额及法律依据
表3：工亡待遇支付金额及法律依据
相关解释：
1.以伤残津贴为基数缴纳基本医疗保险费。

达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴。

（工伤保险条例35条）
2.工伤职工距法定退休年龄不足五年的，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金按每减少1年递减20%的标准支付。

但距法定退休年龄不足1年的按全额的10%支付。

工伤职工达到退休年龄或者办理退休手续的，不享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

（湖南省实施《工伤保险条例》办法25条）
3.法定退休年龄：男年满60岁，女工人年满50岁，女干部年满55岁。

4供养亲属抚恤金中，参见《因公死亡职工供养亲属范围规定》。

配偶或父母要求男年满60周岁，女年满55周岁；子女未满18周岁。

重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一)

重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号：姓名性别工伤部位工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编临床诊断主要症状体征主治医师签字科室主任签字医疗（康复）机构意见医疗（康复）机构（盖章）年月日经办机构意见经办机构（盖章）年月日备注：1.此表在工伤职工住院时由医疗（康复）机构填写，报送参保地经办机构。

2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。

重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二）工作单位：编号：姓名性别科别身份证号工伤证号床号临床诊断申请项目名称单价数量金额（元）主治医师签字科室主任签字医疗机构意见医疗机构（盖章）经办人：年月日经办机构意见经办机构（盖章）经办人: 年月日备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。

2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。

3. 尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。

4. 此表一式2份，一份由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办机构。

重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）单位名称：编号：姓名性别身份证号联系电话及地址是否足额缴费参保时间及行业类别受伤时间伤残部位及程度工伤认定书编号初步诊断转往医院主治医师科室主任医疗机构意见医疗机构（盖章）医师：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日区县经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日市经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保地经办机构初审后报市经办机构审批。

2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。

3. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。

4. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。

重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表四）单位名称：（盖章）姓名性别年龄贴照片处盖骑缝章身份证号工伤认定书号临床诊断伤残部位及程度家庭住址劳动能力鉴定书编号上次配置时间配置机构名称受伤时间配置原因□初次装配□更换配置辅助器具项目及使用年限联系地址行业类别联系电话主治医师科主任工伤职工申请本人签字：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日医疗（辅配）机构意见医疗（辅配）机构（盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定（确认）结论区(县)经办机构意见配置项目：使用年限：核准配置费用（大写）：经办机构（盖章）经办人：年月日市级经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报医疗机构工伤（医保）办审批，医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。

工伤医疗与工伤康复

工伤医疗与工伤康复工伤是指在工作过程中因工作原因受到的伤害或患病，包括工伤医疗和工伤康复两个方面。

工伤医疗是指对工伤职工进行的医疗救治和康复治疗，是保障工伤职工生命安全和身体健康的重要措施。

而工伤康复则是指在工伤职工受伤后，通过一系列的康复措施，使其尽快康复，恢复工作能力，重新融入社会生活。

首先，工伤医疗是对工伤职工进行的紧急救治和后续治疗。

一旦工伤事故发生，及时的医疗救治是至关重要的。

雇主应当立即组织对工伤职工进行急救，并及时送往医院进行进一步治疗。

医疗救治包括对伤情的初步评估、紧急处理和转诊救治等环节，必须在第一时间内得到保障。

在治疗过程中，医护人员应当尽最大努力挽救工伤职工的生命，并对其进行全面的治疗。

其次，工伤康复是工伤职工受伤后的重要环节。

工伤康复包括康复评估、康复治疗和康复辅助等环节。

康复评估是对工伤职工受伤后身体功能和工作能力的评估，通过评估结果确定康复治疗的方向和内容。

康复治疗是指通过物理治疗、职业康复等手段，促进工伤职工身体功能的恢复和工作能力的提高。

康复辅助是指通过助行器、假肢等辅助器具，帮助工伤职工重新适应工作和生活。

工伤医疗和工伤康复是工伤保障制度的重要组成部分，对保障工伤职工的合法权益和促进社会和谐稳定具有重要意义。

因此，雇主应当加强工伤事故的预防工作，提高职工的安全意识和防范能力，减少工伤事故的发生。

同时，雇主还应当建立健全的工伤医疗和工伤康复制度，确保工伤职工在受伤后能够及时得到医疗救治和康复治疗，最大限度地保障其合法权益。

总之，工伤医疗和工伤康复是保障工伤职工权益的重要环节，是雇主应尽的法定义务。

只有加强工伤保障制度的建设，提高工伤职工的安全保障水平，才能更好地促进社会和谐稳定，实现全面建设社会主义现代化国家的宏伟目标。

希望各个单位和雇主都能够重视工伤医疗和工伤康复工作，切实保障工伤职工的合法权益，共同营造和谐稳定的工作环境。

工伤业务办理流程

工伤保险待遇审核业务办理流程一、伤亡事故报告参保单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起3日内将《沙坪坝区工伤保险伤亡事故快报表》（表一）一式两份，报沙区社保局工伤生育机关事业养老保险科19号窗口，发生死亡事故或一次负伤3人以上（包括3人）的伤害事故，应在24小时内报告。

对逾期不报的，工伤费用由工伤职工所在企业承担。

二、工伤认定参保单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向沙区人社局社会保险科提出工伤性质认定申请，逾期未提交工伤认定申请的，在此期间发生的工伤待遇有关费用由用人单位承担。

三、工伤职工就医1、职工受到事故伤害后，应到沙坪坝区工伤保险定点协议医疗机构就诊，情况紧急时，可到就近的医疗机构进行简单包扎或抢救，伤情平稳后转往我区定点医院治疗。

特殊情况不能转院或在市外医院抢救的，参保单位应在入院5日内填写《沙坪坝区工伤医疗特殊情况申报表》（表二）一式两份，并写明未送协议医院原因，报工伤生育机关事业养老保险科18号窗口审批。

逾期未报的医疗费不予报销。

2、工伤职工住院治疗的，应在5日内填写《重庆市工伤职工住院申报表》（表三）一式两份，参保单位、医院盖章后，由参保单位或医疗机构报工伤生育机关事业养老保险科15或18号窗口审批，医疗费由协议医疗机构垫付。

3、工伤职工因病情需要转往市外和市级转诊医院就医的，参保单位应将《重庆市工伤职工转诊转院审批表》（表四）一式两份，初诊医院、参保单位签暑意见后，报工伤生育机关事业养老保险科18号窗口审批，市外就医的还需报市工伤保险中心批准后，方可实施。

4、定点医疗机构抢救危重工伤职工确需使用目录外药品和诊疗项目的，由定点医院主治医师提出申请，经科室主任签批后使用，定点医疗机构须于使用之日起3日内填报《重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表》（表五）一式两份，报参保地工伤保险经办机构办理审批手续，未经同意的，工伤保险基金不予支付。

重庆市工伤保险医疗服务协议(未上金保工程区县)

(一)未经甲方、工伤职工、家属或单位同意，乙方擅自使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用 (抢救除外)。
(二)在乙方就诊因医疗事故所产生的医疗费用。
(三)不符合物价政策规定的费用。
(四)不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。
（五）工伤职工治疗非工伤引发的疾病，乙方应单独记帐和收费；在乙方就诊发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》执行。
第二十三条工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。
第二十四条乙方应配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查。甲方有权对乙方执行本协议情况进行监督检查，甲方如需调取、查看、复制、封存认定前和认定后工伤职工的病历及有关资料等，乙方应予合作。乙方按期向甲方报送《重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况季报表》（表五）。
第三十八条本协议仅适用于乙方履行服务协议的医疗机构本部，不包括乙方对外承包的医疗科室，乙方与他人联合办院、乙方在本协议限定地以外的医疗机构和乙方的其他分支机构等。
第三十九条本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规定有调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方协商可修改本协议，无法达成协议的，双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。
第二章就医管理
第八条工伤保险参保职工因事故伤害或职业病到乙方就医，未持工伤证件或尚未进行工伤认定的，乙方应视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务，所需费用原则上向用人单位收取。
第九条工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，乙方应认真审查其工伤证件，发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证件，并及时通知甲方。乙方应加强对工伤人员的住院管理，对住院工伤人员的身份，应在医生或护士办公室有明显标识。

新版《工伤认定申请表》

新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。

为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。

二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。

2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。

3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。

4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。

三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。

四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。

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重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表(表一) 用人单位名称：编号：
备注：1.此表在职工住院时由协议医疗（康复）机构填写，报送参保地工伤保险经办机构。

2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。

重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表二）
工作单位：编号：
备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目。

2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由协议医疗机构报送。

3. 此表一式2份，一份由协议机构随病历保存，一份交参保地工伤
保险经办机构。

重庆市工伤医疗（康复）特殊情况申报表（表三）
编号：
备注：1.工伤职工一次性住院医疗(康复)费超过2万元和住院时间每超过60天时,医疗（康复）机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。

2.工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。

3.工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊，需超过工伤康复期限继续进行医疗
康复和职业病康复治疗的，协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。

4.实行定额结算的工伤职业病尘肺和定额结算的手外科重疾审批，由协议机构填写该
表报经办机构审批，审批后费用据实报销。

5.该表一式两份，一份由协议机构保存，一份报参保地工伤保险经办机构备案
重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）
工作单位：编号：
备注：1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。

2、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。

3、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、市工伤。