重庆市工伤职工医疗康复住院申报表表一

重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表(表一) 用人单位名称：编号：

备注：1.此表在职工住院时由协议医疗（康复）机构填写，报送参保地工伤保险经办机构。

2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。

重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表二）

工作单位：编号：

备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目。

2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由协议医疗机构报送。

3. 此表一式2份，一份由协议机构随病历保存，一份交参保地工伤

保险经办机构。

重庆市工伤医疗（康复）特殊情况申报表（表三）

编号：

备注：1.工伤职工一次性住院医疗(康复)费超过2万元和住院时间每超过60天时,医疗（康复）机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。

2.工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。

3.工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊，需超过工伤康复期限继续进行医疗

康复和职业病康复治疗的，协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。

4.实行定额结算的工伤职业病尘肺和定额结算的手外科重疾审批，由协议机构填写该

表报经办机构审批，审批后费用据实报销。

5.该表一式两份，一份由协议机构保存，一份报参保地工伤保险经办机构备案

重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）

工作单位：编号：

备注：1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。

2、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。

3、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、市工伤