口腔内科学-讲义-牙体牙髓病学——牙髓疾病

牙体牙髓病学——牙髓疾病牙髓疾病概述病因（四种）细菌感染、牙创伤、物理化学因素、其他因素临床分类（两种）根据组织病理学的表现分类；根据牙髓病的临床表现和治疗预后分类。

检查方法（十三种）检查前准备、问诊、视诊、探诊、叩诊、扪诊、松动度检查、牙髓诊断性试验、影像学检查、咬诊、染色法、选择性麻醉、透照法。

概述牙髓组织因病原刺激，经历充血、炎症、变性、坏死和牙内吸收等各种病理过程。

病因感染因素、创伤因素、物理和化学因素等。

1.细菌感染（1）感染途径：多数从冠方经牙体进入；也可经由根尖孔、牙根的侧副根管逆向进入。

由冠方经牙体感染：经由牙本质小管或直接侵入裸露的牙髓①牙本质小管暴露：最常见深龋，也可见于非龋性牙体硬组织疾病。

细菌在未进入牙髓腔之前，其毒性产物就可通过牙本质小管引起牙髓的炎症反应。

＜1.1mm →轻度炎症细菌距牙髓＜0.5mm →明显的炎症≤0.2mm →牙髓内可找到细菌②牙髓暴露：龋病最多见；楔状缺损和牙隐裂等牙体损伤露髓；外伤性牙折露髓、钻磨牙体时意外露髓等。

从牙根逆向感染：①经牙周袋感染：牙周炎—牙周袋内的细菌及其毒素通过根尖孔和（或）侧支根管进入牙髓。

磨牙根分叉病变处的感染物也可从髓室底的侧、副根管进入髓腔。

细菌由根方侵入后，牙髓炎症由根髓开始，临床上又称为逆行性牙髓炎。

②血源感染：菌血症或败血症—细菌、毒素随血行进入牙髓，临床极为少见。

血运中的细菌易于在已有感染、坏死或受损的部位集聚停留，称为引菌作用。

牙髓发生引菌作用有三个条件：a.牙髓受过损伤或代谢障碍；b.机体发生败血症或一过性菌血症；c.机体免疫功能障碍。

（2）细菌种类：主要来自口腔菌系，以兼性厌氧菌为主，多为混合感染。

炎症牙髓中的细菌种类与髓腔开放与否有关：龋源性—主要为兼性厌氧球菌和专性厌氧杆菌。

髓腔开放—口腔多种细菌和真菌，少有厌氧菌。

2.牙创伤（1）急性创伤：牙折，牙髓受创或露髓。

（2）慢性创伤：生理磨耗、慢性损伤（如磨损、酸蚀症、磨牙症等）以及长期的咬合创伤，造成牙体硬组织过度丧失、根端血运障碍。

3.物理和化学因素：多为医源性因素所致。

（1）物理刺激1）温度：产热、传导热（器械切割、树脂材料聚合、修整抛光摩擦、金属材料传导）。

2）电流：异种金属材料产生微流电。

也见于牙髓电活力测试仪的不当操作，口腔手术电刀不慎接触牙齿的金属修复体。

3）过度干燥：牙本质脱水，胶原纤维变性、塌陷，成牙本质细胞及其突起萎缩、坏死，进而造成牙髓病理改变。

4）激光：过量或过长时间照射牙本质，可引起牙髓充血、成牙本质细胞坏死、牙髓凝固性坏死等病理改变。

不同种类的激光对牙髓的损伤程度不同：红宝石激光＞Nd激光＞CO2激光。

（2）化学刺激1）窝洞消毒剂：洞底剩余牙本质厚度＜1mm，酚类、硝酸银、乙醇等药物消毒或行牙本质脱敏。

2）充填材料：含有酸和毒性杂质。

（3）操作损伤：意外穿髓，修复体边缘的微渗漏等直接导致牙髓损伤；治疗过程中不当操作造成牙齿创伤，进而牙髓损伤。

4.其他因素牙髓因增龄而出现退性变，导致髓腔窄小或牙髓钙化。

牙内吸收，由特发因素导致，病因不明。

飞行过程中，气压急剧下降，人体组织及体液中氮气析出成为气泡，牙髓组织中因有气栓形成导致牙髓的充血或出血，此类病变多发生于牙髓曾经受过损伤的牙齿，如龋齿、充填修复过的牙齿。

牙髓病的分类根据组织病理学的表现分类根据牙髓病的临床表现和治疗预后分类牙髓病的检查方法（根尖周病通用）1.检查前的准备（1）诊室清洁、安静、自然光线充足。

（2）着装整洁，白大衣、帽子、口罩。

（3）检查口腔综合治疗台各部分功能正常。

（4）检查器械的消毒和正确使用。

（5）手的消毒，剪短指甲，肥皂洗手，清水冲洗或洗手后戴一次性医用手套。

（6）医师和患者体位的调整。

2.问诊——内容——收集病史：主诉：三要素—患病部位、主要症状、持续时间。

现病史：开始时间、症状及其影响因素、进展和治疗。

系统病史：患者全身疾病史、用药史、出血史等；女性的月经期和妊娠期等。

家族史：有些遗传性口腔疾病有明显的家族史。

问诊——方法：和蔼的语调、易懂的语言、扼要而系统地询问抓住重点，逐项问诊。

特别注意询问疾病诊断和鉴别诊断有关的问题。

疼痛是牙髓炎的突出症状，有重要诊断意义！疼痛：①部位：是否能明确定位，不能明确定位称为牵涉性痛；②发作方式：自发痛和激发痛、咬合痛、触叩痛、咀嚼痛；③性质和程度：如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或撕裂样痛等；④发生的时间：阵发性、持续性，夜间痛重等；⑤加重或减轻的因素：冷刺激加重，热刺激加重，热痛冷缓解。

3.视诊——内容：全身情况：发育、体态、神色、四肢和皮肤。

口腔颌面部情况：发育是否正常，面部是否对称，皮肤的颜色、瘢痕和窦道等，面神经的功能。

牙齿和牙列：牙齿的色、形、质、大小、数目、排列和接触关系；牙列的完整和缺损，修复体的情况。

口腔软组织：相关的牙龈表征（色形质、窦道）；其他部位口腔黏膜（色泽及完整性）。

视诊——方法：首先检查主诉部位——这是患者最关心的问题。

然后再按一定顺序（如右上→左上→左下→右下）检查其他部位。

4.探诊——内容：牙体缺损部位的范围、深浅、质地、敏感及露髓与否；充填体边缘密合程度，有无继发龋及充填体悬突；牙面敏感点的确切部位和敏感程度；皮肤或黏膜的感觉，感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果；皮肤或黏膜瘘管的通道和牙周袋探诊。

探诊——方法：握笔式动作轻巧有支点先主诉牙和可疑牙，后按顺序逐个检查注意：可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力；瘘管的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。

5.叩诊——内容：牙周组织和根尖周膜的状况。

叩诊——方法：金属手持器械的平端垂直叩和侧方叩，先正常对照牙（邻牙），后患牙叩诊力量先轻后重，以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。

检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩击后是否出现疼痛进行判定。

患牙对叩诊的反应：叩痛叩诊声音：清音、浊音。

6.扪诊——内容：牙龈的压痛、肿胀范围及波动感牙齿咬合时有无异常动度牙周袋的溢脓口腔黏膜的质地肿物的范围、边缘和活动度淋巴结的大小、有否扪痛、活动或粘连等。

扪诊——方法：口内扪诊多用示指，动作轻柔；口内双指触扪脓肿的波动感、唇颊部；口外扪诊常用双手扪诊法。

扪诊牙齿的“功能动度”时，用示指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，令患者做正中和非正中运动，示指可以感觉出患牙的异常动度：0度：同正常牙，无异常动度；1度：仅一个位有异常动度；2度：两个以上位有异常动度。

7.牙齿松动度检查用镊子夹住牙齿切端或抵住（牙合）面窝沟，做唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动，按不同的动度记录。

Ⅰ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动，或松动幅度＜1mm；Ⅱ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动和近远中向松动，或松动幅度1～2mm；Ⅲ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动、近远中向的及垂直方向也均有松动，或松动幅度大于2mm。

8.牙髓诊断性试验——温度测验：牙髓有病变时，对低于10℃的冷刺激和（或）高于60℃的热刺激可能表现出异常的反应。

测试工具：①冷测工具：小冰棒、喷洒化学制冷剂的小棉球。

②热测工具：将牙胶棒在酒精灯上加热变软，但不使之冒烟燃烧（约65～70℃）。

操作方法：①向患者说明检查目的和可能出现的反应，取得患者的合作。

嘱患者有“冷、热、酸、钻入感、疼痛”等感觉时予以示意；②先测对照牙，再测可疑患牙。

对照牙应首选同颌对侧同名牙，如果该牙丧失、有病变或有修复体，可选择对侧牙中与可疑牙萌出时间接近、体积相当的牙齿；③将测试牙隔离测试部位：一般为牙齿的唇、颊面中1/3处，后牙舌面亦可。

牙面应完整，无病损或充填物。

④测试条件应尽量一致（刺激强度、时间）。

注意：不能无对照！不能两个可疑的牙齿对比！温度测验结果的表示及临床意义：正常与对照牙反应程度和时间相同，短暂、轻度正常敏一过性刺激去除后疼痛持续数秒后消失，无自发痛史可复性牙髓炎注意事项：①冰棒冷测时，如有多个可疑牙，应从牙列后部向前逐个测验，以免冰水流入后牙，影响反应的客观性和准确性。

不能用三用枪的气或水做冷测。

②牙胶热测时，牙面应保持湿润，以防止牙胶粘于牙面，不要烫伤口腔软组织。

牙髓诊断性试验——电测验：临床意义：有助于确定牙髓的活力。

但不能作为诊断的唯一根据——假性反应，必须结合病史和其他的检查结果，全面分析。

牙髓诊断性试验——电测验操作：向患者说明，有“麻刺、疼痛感”时，抬手示意。

隔离、干燥测试牙，放导电剂。

仪器的工作端放于完整牙面上，请患者一手扶持工作端的金属杆部分。

当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。

牙髓诊断性试验——电测验结果描述：结果采用数字表示；在相同的电流输出挡位下，测试牙与对照牙的电测值之差大于10——牙髓活力与正常有差异。

电测值到达最大，测试牙仍无反应——无活力。

牙髓诊断性试验——电测验注意事项：先测对照牙，再测患牙。

每牙测2～3次，取平均数做结果；装有心脏起搏器的患者慎做电活力测试。

可能出现假阳性或假阴性的情况。

①假阳性反应的原因a.探头或电极接触大面积的金属修复体或牙龈，使电流流向牙周组织。

b.未充分隔湿或干燥受试牙，以致电流泄漏到牙周组织。

c.液化坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周，当电流调节到最大刻度时，患者可能有轻微反应。

d.患者过度紧张和焦虑，以致在探头刚接触牙面或被问知感受时即示意有反应。

②假阴性反应的原因a.患者事先用过镇痛剂、麻醉剂或酒精饮料等，不能正常地感知电刺激。

b.探头或电极未能有效地接触牙面。

c.根尖尚未发育完全的年轻恒牙，其牙髓通常对电刺激无反应。

d.根管内过度钙化的，牙髓对电刺激通常无反应，常见于老年人患牙。

e.外伤牙可对电刺激无反应。

9.影像学检查——X线片检查：对牙体、牙髓和根尖周病有重要的诊断价值和疗效判断作用；根尖片—平行投照：包括牙冠和根尖以外至少2mm的范围；根尖片—偏移投照：可将重叠在一起的颊、舌根影像分开；（牙合）翼片—检查邻面龋首选。

X线片的作用①诊断方面：龋损牙齿发育畸形髓室及根管情况根尖及根尖周围情况等②治疗方面：治疗前—观察、协助确定治疗计划；治疗中—辅助判断；治疗后—评判疗效。

X线片的局限性①形成重叠影像，造成假阴性或假阳性。

②只能观察硬组织，不能观察软组织。

③不能敏感地反映出骨密度的变化。

④投照技术、影像质量以及观察者对X线像的解读能力均会影响X线片的诊断价值。

影像学检查——锥形束CT检查（CBCT）：三维的图像髓腔位置、根管数目和通畅程度、牙根弯曲度和弯曲方向、根折、根裂、根尖周骨病损、牙根的完整性等可提供更准确的诊断信息。

10.咬诊——内容：根尖牙周膜的压痛；牙齿的咬合接触；咬合干扰及早接触点的部位。

咬诊——方法：空咬法：嘱患者咬紧上下牙或做各种咀嚼运动，同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变。