人寿保险理赔培训资料ppt课件

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护人代为申领保险金。
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理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费,保险合同诚信、真 实、合法、有效;
◇ 保险事故发生在保险期间内; ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人; ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围; ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
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理赔申请单证
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《理赔申请书》填写要求: 《理赔申请书》要求由申请人亲自填写,填写时需用黑色或蓝黑色笔认真填写,字迹清楚,
请勿涂改。申请人签名处由申请人本人亲笔签署,切勿代签。由授权人填写的应持有两份《授 权委托书》及其授权人和代理人的身份证明。对于投保人投保多个险种,但因同一保险事故导 致多项给付申请的案件,可以只填写一份申请书。
※ 效率原则 力图通过工作流程及给付方式的变 革,缩短理赔时效,以改善对客户的服务,提高客 户满意度,从而取得竞争的优势。
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理赔的基本环节
1、报案 2、立案 3、初审(调查、理算) 4、复核 5、结案 6、给付
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客户
业务员、行政内勤 (支公司)
助理理赔岗(分公司)
理赔岗、高级理赔岗 总公司
◇ 在处理赔案过程中,如理赔人员需要客户或业务人 员提供有关信息时,客户或业务人员应积极配合,及时 向理赔人员进行反馈。
◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的 赔付承诺。
并说明 不受理的理由; ◇ 提供出险人身份资料不详的,无法确认出
险人身 份,应及时向报案人询问; ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时 9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 (门)急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人;
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人,则由其法定监
报案
新 理 赔 流 程
接收、清点、粘贴 理赔申请资料
审核理赔申请资料
报案受理
出具交接凭证 整理移交案卷资料
保单是否有效
资料受理
是否属保障范围 是否在申请时效内 申请人资格是否符合
是否属予以受理


提请前期调 查或抄单补 录报案管理
模块
申请材料是否真实齐全
系统“报案 ”操作
是 结案
立案
初审 是
是否需要交查 否
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提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款,尤其是保险责任 、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容,避免条款解释不清而引 起纠纷。
◇ 业务人员指导客户正确填写投保单,避免代签名的 发生,做好初 级核保工作。
◇ 出险后提醒客户及时报案,尽快协助客户收集好相 关单证,办理 相关手续,如遇到问题及时与理赔人员 联系,获得支持。
接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号 码,出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地 点、简要经过和结果,就诊医院、科室、床号以及报案 人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。
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理赔报案
2、对所报案的信息进行查询,对出险人的 身份进行
确认,根据查询结果分作下述处理: ◇ 不属本公司理赔范围的,及时告诉客户,
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索赔时效
※事故通知的时限 (门)急诊、住院医疗、住院补贴-----3至5日内
通知;意外伤害----5日内通知;身故---7日内通知 。 ※索赔时效 《保险法》第二十六条规定:“人寿保险以外的其 他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或 者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者 应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被 保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时 效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生 之日起计算。”
复核
复核
是否通 过
是否超权 限



是否通过
复核超限上送
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理赔报案
——是指在被保险人发生保险事故后,知情人将该 事
故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具 体
的限制,可以是被保险人本人,也可以是其他人, 但
报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。
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理赔报案
1、报案方式----包括上门报案、电话报案。全国 统一报案电话:95500。
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥,足以体现人寿
品质的环节与过程。保险存在的使命与价值。
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理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发,由此判断 保险事故的性质和原因;一切以条款与法律为基准 ,由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场,公允至诚,遵循 法律的精神,尽善良管理人之职责。
人身保险理赔基础
主要内容
第一部分 理赔基础知识
◇ 理赔概念 ◇ 理赔原则 ◇ 理赔的基本环节 ◇ 理赔申请人的资格 ◇ 理赔申请单证 ◇ 赔款的领取 ◇ 索赔时效
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理赔概念
◇ 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人

保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。
◇ 若从经营角度延伸,寿险理赔也是控制寿险 经营
1、理赔申请ຫໍສະໝຸດ Baidu;
2、保险合同及最后一次的缴费凭证;
3、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外 死
亡、残疾程度的证明等;
4、公安部门出具的户籍注销证明;
5、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明;
6、受益人的身份证明和户籍证明,如委托他人时应出 具
授权委托书及受托人身份证明;
7、被保险人(投保人)的身份证明;
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理赔单证
8、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结; 9、门诊、住院的原始发票,住院明细结帐清单、转院
证明; 10、意外事故的证明材料; 11、人民法院宣告的死亡判决书; 12、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证
明; 13、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的
证明 14、公司认为必要的其他证明文件等。
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赔款的申领事项
◇ 赔款应由被保险人(监护人)或受益人提供银行 账号实施转帐给付。
◇ 如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业 务,则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身 份证及本人的身份证明,在授权书上亲笔签名,写上 自己的身份证号码及联系电话等事项。
◇ 为避免将来发生不必要的纠纷,在客户接到上述 款项时,分公司应及时以电话短信的形式告知客户。
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