人寿保险理赔培训资料ppt课件
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保险公司培训：寿险营销与寿险理赔(平安)PPT教学课件
2020/12/11
18
寿险理赔导论——理赔人职业道德
国际理赔协会（ICA）行为准则（四）
理赔申请人勿需被迫采 取不必要的法律途径 以取得该理赔的金额， 也不因其中一张保单 或保单一部分没有获 得理赔而影响其他保 单或保单另一部分的 理赔。
• 完善重大疑难案件合议制
• 推行巡回审理清理未结案制
• 编辑典型案例试行判例制
• 建立和完善考核、审计体系
2020/12/11
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寿险理赔导论——理赔管理
寿险理赔信息管理制度
• 开发理赔状况统计分析软件 • 设立效益评估体系及风险控制模型 • 筹建寿险理赔专家系统
• 赔案中发现经营管理问题向相关机 构或部门下达整改建议书
寿险营销与寿险理赔
2020/12/11
1
寿险理赔导论 业务员的理赔心态 寿险营销与寿险理赔的关系
2020/12/11
2
寿险理赔导论
寿险理赔的基本概念 寿险理赔管理 理赔人员职业道德
2020/12/11
3
寿险理赔导论-——基本概念
寿险理赔的定义
寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的 人身保险合同约定事故进行核定并作出 相应处理的行为。
2020/12/11
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寿险理赔导论——理赔人员职业道德
职业道德是把整个道德大厦连 接起来的粘合剂，没有这种粘合剂， 人们就无法持久的追求幸福，人类 的社会结构就会土崩瓦解。
塞缪尔斯迈尔斯（英国）《品格的力量》
2020/12/11
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寿险理赔导论——理赔人员职业道德
从 实 、 公 平 、 效 率
2020/12/11
一般 给付件 ≤ 0.1 ≤2 ≤5 ≤8 ≤ 10 ≤ 20 ≤ 30 ≤ 50 ≤ 80
保险理赔专业课件PPT
其他附加险理赔
被保险人因意外事故导致财产损失时，保 险公司根据合同约定给付相应的财产损失 赔偿金。
如车险中的盗抢险、玻璃险等附加险种， 在发生符合合同约定的情况时，保险公司 也会进行相应的赔偿。
02 保险合同与法律法规
CHAPTER
保险合同的要素
保险合同的基本要素
包括合同双方当事人、保险标的、保 险责任、保险期限、保险费以及保险 条款等。
CHAPTER
理赔风险的分析与识别
总结词
保险理赔风险的分析与识别是理赔风险管理与防范的基础。
详细描述
通过对保险理赔过程中各个环节的分析，识别出可能存在的风险因素，如欺诈风险、操作风险、道德风险等，并 针对不同的风险因素采取相应的识别方法，如历史数据统计、客户信用评级等。
理赔风险的评估与衡量
总结词
保险监管
指中国保监会对保险市场和保险公司进行监督和管理，确保市场秩序和公平竞 争。
03 保险理赔的程序与技巧
CHAPTER
理赔申请的提交与受理
准备理赔申请材料
包括理赔申请书、身份证明、保险合同、事故证 明等。
提交理赔申请
将申请材料提交给保险公司或其指定的机构。
受理理赔申请
保险公司对申请材料进行审核，确认是否符合受 理条件。
理赔调查与核实
调查事故情况
01
保险公司对事故进行调查，核实事故的真实性和责任
归属。
核实申请人资格
02 确认申请人是否符合保险合同的保障范围和资格要求
。
核实损失金额
03
对申请人所申报的损失金额进行核实，确保金额的合
理性和准确性。
理赔金额的计算与支付
计算理赔金额
根据保险合同约定和相关法规，计算理赔金额。
富德生命人寿保险基本内容培训PPT课件
（2）保险是以投保人缴费为前提，是对 价交易；救济是单方行为，没有对价作 基础。
10
3、 保险与储蓄
• 都体现了有备无患的思想，但是 （1）储蓄是一种自助行为，保险是一种
自助与他助相结合的行为； （2）储蓄的本利给付是确定的，保险的
保险金给付是不确定的。
11
二、可保风险的理想条件
1、有大量独立相似的风险载体
《保险学》
富德生命人寿保险基本内容培训课 件
1
整体概况
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保险基本内容
第一节 保险概述 第二节 保险市场 第三节 保险法律制度
3
第一节 保险概述
27
（二） 保险市场的分类
– 垄断与竞争并存型的保险市场：市场上大 小公司并存，少数大公司在保险市场上取 得垄断地位，同时各个公司之间又存在激 烈的竞争。
一、保险的本质 二、可保风险的理想条件 三、保险制度的产生与发展 四、保险的基本分类
4
一、保险的本质
（一）保险的定义 （二）保险与其他相似制度（或行为）的
比较
5
（一）保险的定义
1、保险是一种经济补偿制度。这一制度 通过对有可能发生的不确定性事件的数 理预测和收取保险费的方法，建立保险 基金；以合同的形式，将风险从被保险 人转移到保险人，由大多数人来分担少 数人的损失。
一、保险市场概述 二、保险市场要素 三、中国保险市场的现状与前景
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一、保险市场概述
（一） 保险市场的概念 （二） 保险市场的分类
10
3、 保险与储蓄
• 都体现了有备无患的思想，但是 （1）储蓄是一种自助行为，保险是一种
自助与他助相结合的行为； （2）储蓄的本利给付是确定的，保险的
保险金给付是不确定的。
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二、可保风险的理想条件
1、有大量独立相似的风险载体
《保险学》
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保险基本内容
第一节 保险概述 第二节 保险市场 第三节 保险法律制度
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第一节 保险概述
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（二） 保险市场的分类
– 垄断与竞争并存型的保险市场：市场上大 小公司并存，少数大公司在保险市场上取 得垄断地位，同时各个公司之间又存在激 烈的竞争。
一、保险的本质 二、可保风险的理想条件 三、保险制度的产生与发展 四、保险的基本分类
4
一、保险的本质
（一）保险的定义 （二）保险与其他相似制度（或行为）的
比较
5
（一）保险的定义
1、保险是一种经济补偿制度。这一制度 通过对有可能发生的不确定性事件的数 理预测和收取保险费的方法，建立保险 基金；以合同的形式，将风险从被保险 人转移到保险人，由大多数人来分担少 数人的损失。
一、保险市场概述 二、保险市场要素 三、中国保险市场的现状与前景
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一、保险市场概述
（一） 保险市场的概念 （二） 保险市场的分类
中国人民人寿理赔课件
历史蕴含价值，光荣成就未来。
公共资料：
1 理赔申请书 按申请书各栏目要求规范填写。 2 保险合同
包含保险单、保险凭证、续保生效通知书等，团体保险应提供个人凭证
或投保人证明。 申请理赔时需提供保险合同正本即保险单。非身故类案件，保险合同可 提供复印件。被保险人死亡、合同效力终止的，必须收取保险合同原件。
历史蕴含价值，光荣成就未来。
理赔柜面作业流程介绍
历史蕴含价值，光荣成就未来。
序
言
理赔接报案工作是保险理赔流程的第一道工 序。此项工作的细致、正确与否直接影响到后续 流程处理是否顺畅，以及可以减免公司与客户之 间的矛盾、纠纷。
历史蕴含价值，光荣成就未来。
课 程 介 绍
理赔资料收集 理赔申请要点 申请书填写规范 理赔报案流程 各种资料样张
亡，被诊断为“心源性猝死”。
历史蕴含价值，光荣成就未来。
审核要点：
1．理赔申请人
2．保险合同；
3．申请人身份；
4．各种能证明保险事故的检查、治疗、诊断材料，及事故证明。
历史蕴含价值，光荣成就未来。
2 意外伤害身故给付 意外伤害事故索赔申请，应提供意外伤害事故证明资料，主要包含下 表内容：
历史蕴含价值，光荣成就未来。
可以作为诊断证明资料，但根据不同事故种类，如骨折，可以要求
报案人提供影像学检查报告；胆囊炎，可以要求报案人提供腹部B超 报告。
意外伤害事故，除以上资料外，还需意外伤害事故证明。
历史蕴含价值，光荣成就未来。
案
案情简介
例
被保险人：杨某，男，31岁，工人。 2009-03-10投保《人保寿险附加团体意外伤害医疗 保险》，意外医疗保额10000元。
人保财险理赔员考试培训课件
单选题
• 113、被保险人在人保公司投保了《家庭自用汽 车损失保险》，在保期内被保险人开车前往市区 途中，不慎撞到高速公路的护栏上，造成车辆严 重受损，则 。
• • • • A B C D 不属于保险责任 属于“碰撞”责任，赔付时没有免赔 属于“碰撞”责任，赔付时执行15％的免赔 属于“碰撞”责任，赔付时执行10％的免赔
单选题
• 101、2010年3月，乙某向人保公司投保了 《车上人员责任保险》，投保时约定驾驶 员为乙某及其妻子，保险期间内，朋友借 用乙某保险车辆外出郊游时不慎撞树，造 成乘车人丙某受伤，经保险公司核定丙某 医药费2000元，则人保公司赔付乙某时应 增加免赔率为 10％ 。
• A 15％；B 10％；C 5％；D无免赔。
• A 15％； B10％； C 8％； D5％
单选题
• 93、甲某于2010年1月在人保公司投保了《 车上人员责任保险》，保险期间内发生碰 撞事故，经交警认定甲某负事故次要责任 ，则保险公司计算车上人员责任保险赔款 时应按照下列（ 5％ ）免赔率免赔。
• A 15％ ；B 10％ ；C 8％ ；D 5％
• A 20％ ； B15％ ； C10％ ； D5％
单选题
• 90、甲某于2010年1月在人保公司投保了《 摩托车、拖拉机保险》，保险期间内发生 双方碰撞事故，经交警认定事故双方均负 事故同等责任，则保险公司计算车损险赔 款时应按照下列（ 5％ ）免赔率免赔。
• A 15％ ； B 10％ ； C 8％ ； D 5％
单选题
• 116、被保险人在人保公司投保了《营业用汽车 损失保险》，在保期内被保险人允许的驾驶员开 车通过桥洞时，车上所载货物与桥梁发生意外撞 击，经核实该车未违反安全装载规定，事故原因 是由于驾驶员判断失误造成的，则对于该车的车 辆损失( )。
人寿保险培训课件(PPT)pptx
未来发展趋势：数字化、智 能化、个性化等方向
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人寿保险培训课件(PPT)
目录
单击此处添加文本 人寿保险基础知识 人寿保险产品介绍 人寿保险购买流程及注意事项 人寿保险合同条款解读 人寿保险风险防范和管理
人寿保险的定义和分类
人寿保险的定义：人寿保险是 一种保险，以被保险人的寿命 为保险标的，且以被保险人的 生存或死亡为给付保险金条件。
人寿保险的分类：按照不同的 分类标准，人寿保险可以分为 多种类型，如按照保险责任、 保险期限、销售渠道等。
接受投保后，双方签订保险合 同
投保人缴纳保险费，保险公司 完成核保流程并发放保单
后续服务和理赔协助
提供保单升 级服务
协助理赔申请
提供理赔进 度查询服务
提供理赔知 识培训课程
保险责任和除外条款
保险责任：保险公司承担赔偿或给付保险金的责任范围。 除外条款：保险合同中不包括某些风险或情形的条款。
保险金额和保费支付
保险金申请所需材 料
保险金申请流程
保险金给付方式及 时间
相关事项说明
选择合适的保险产品和代理人
根据自身需求和风险承受能力选择保险产品。 考虑自身健康状况、年龄、职业等因素，选择适合自己的保险产品。 了解保险产品的保障范围、理赔流程等信息，避免购买不适合自己的保险产品。 选择有良好信誉和口碑的保险公司和代理人，购买保险前多方面了解相关信息。
在签订保险合 同时，务必确 认相关信息准 确无误，避免 因信息错误导
致的问题。
及时报案和理赔，维护自身权益
及时报案：发生保险事故后，应立即通知保险公司，以便及时处理并提供理赔服务 理赔流程：了解理赔流程，准备好相关证明材料，向保险公司提交理赔申请 维护权益：通过合法途径维护自身权益，避免因不了解保险条款而遭受损失
《保险公司理赔管理》课件
案例二
一位被保险人申请重疾理赔，保 险公司经过资料审核和医学鉴定 ，确认被保险人所患疾病符合保
险合同定义，给予理赔。
案例三
一场台风造成财产损失，保险公 司进行现场勘查，核实损失情况 ，按照保险合同约定进行理赔。
04
理赔决策与处理
理赔决策的原则与依据
原则
公平、公正、合理原则；快速、 准确、高效原则；实事求是、依 法依规原则。
监督与检查
定期对理赔内部控制的有效性进行检查和评估， 及时发现和纠正缺陷。
ABCD
措施
建立健全内部控制体系，包括制度建设、岗位职 责明确、审批流程优化等。
培训与教育
加强员工对理赔内部控制的认知和意识，提高执 行力和遵循度。
理赔风险管理与内部控制的案例分析
01
案例选择
选取具有代表性的理赔风险管理与 内部控制案例。
理赔管理的目的是确保保险合 同得到正确履行，维护公司和 客户的利益，提高客户满意度 。
理赔管理对于保险公司的声誉 、客户忠诚度和市场竞争力具 有重要意义。
理赔管理的流程与目标
理赔管理流程包括报案、查勘、 定损、核赔、支付等环节。
理赔管理的目标是快速、准确、 公正地处理理赔案件，降低公司
风险，提高客户满意度。
，收集第一手资料。
询问法
通过询问当事人、目击 证人等方式，了解事故
相关信息。
专家鉴定法
聘请专业人士对事故进 行鉴定，提供专业意见
。
比较分析法
将本次事故与类似事故 进行比较，找出异同点
，为理赔提供依据。
理赔审核的标准与流程
核实保险合同
确认事故是否在保险合同范围 内，核实被保险人、受益人身
份及保险金额等基本信息。
富德生命人寿人身保险培训PPT课件
– 分为：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤 害等
26
（一）意外伤害保险的含义
• 被保险人在保险有效期间，因遭遇非本 意的、外来的、突然的意外事故，致使 其身体遭受伤害而残疾或死亡时，保险 人依照合同约定给付保险金的保险。
27
（二）意外伤害保险 的构成要件
1、伤害 2、意外
28
1、 伤害
（1）致害物
– 是指直接造成被保险人伤害的被保险人身体之外 的物质或物体
（一）死亡保险的含义 • 是指以被保险人的死亡作为保险事故的
保险。 （二）死亡保险的种类
1、定期死亡保险 2、终身死亡保险
10
1、定期死亡保险
• 又称定期寿险 • 含义：是一种以被保险人在规定期限内发生
死亡事故为前提而由保险人负责给付保险金 的人寿保险。 • 期限可以是1年、5年、10年、20年、至65岁、 至70岁等等。 • 特点：
4
二、人身保险事故的特点
（一） 大部分人身保险事故的发生具有 必然性
（二） 保险事故的发生具有分散性。
– 与财产保险相比，人身保险在业务经营上 具有相对稳定性。
（三） 死亡风险随被保险人年龄的增长 而增加。
5
三、人身保险合同的特点
（一）人身保险合同的保险金额不以保险 标的的价值为依据确定
（二）人身保险合同属于约定给付性合同 （三）人身保险合同中保险利益是以人与
人的关系来确定的 （四）人身保险合同一般为长期性合同
6
四、人身保险的分类
（一） 按ห้องสมุดไป่ตู้险责任分类
– 人寿保险 – 意外伤害保险 – 健康保险
（二） 按保险期间分类
– 长期人身保险（保险期间1年以上） – 短期人身保险（1年及1年以下）
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（一）意外伤害保险的含义
• 被保险人在保险有效期间，因遭遇非本 意的、外来的、突然的意外事故，致使 其身体遭受伤害而残疾或死亡时，保险 人依照合同约定给付保险金的保险。
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（二）意外伤害保险 的构成要件
1、伤害 2、意外
28
1、 伤害
（1）致害物
– 是指直接造成被保险人伤害的被保险人身体之外 的物质或物体
（一）死亡保险的含义 • 是指以被保险人的死亡作为保险事故的
保险。 （二）死亡保险的种类
1、定期死亡保险 2、终身死亡保险
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1、定期死亡保险
• 又称定期寿险 • 含义：是一种以被保险人在规定期限内发生
死亡事故为前提而由保险人负责给付保险金 的人寿保险。 • 期限可以是1年、5年、10年、20年、至65岁、 至70岁等等。 • 特点：
4
二、人身保险事故的特点
（一） 大部分人身保险事故的发生具有 必然性
（二） 保险事故的发生具有分散性。
– 与财产保险相比，人身保险在业务经营上 具有相对稳定性。
（三） 死亡风险随被保险人年龄的增长 而增加。
5
三、人身保险合同的特点
（一）人身保险合同的保险金额不以保险 标的的价值为依据确定
（二）人身保险合同属于约定给付性合同 （三）人身保险合同中保险利益是以人与
人的关系来确定的 （四）人身保险合同一般为长期性合同
6
四、人身保险的分类
（一） 按ห้องสมุดไป่ตู้险责任分类
– 人寿保险 – 意外伤害保险 – 健康保险
（二） 按保险期间分类
– 长期人身保险（保险期间1年以上） – 短期人身保险（1年及1年以下）
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◇ 在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人 员提供有关信息时，客户或业务人员应积极配合,及时 向理赔人员进行反馈。
◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的 赔付承诺。
并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出
险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时 9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿
品质的环节与过程。保险存在的使命与价值。
3
理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断 保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准 ，由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循 法律的精神，尽善良管理人之职责。
护人代为申领保险金。
10
理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
11
理赔申请单证
16
提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任 、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引 起纠纷。
◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的 发生，做好初 级核保工作。
◇ 出险后提醒客户及时报案，尽快协助客户收集好相 关单证，办理 相关手续，如遇到问题及时与理赔人员 联系，获得支持。
报案
新 理 赔 流 程
接收、清点、粘贴 理赔申请资料
审核理赔申请资料
报案受理
出具交接凭证 整理移交案卷资料
保单是否有效
资料受理
是否属保障范围 是否在申请时效内 申请人资格是否符合
是否属予以受理
是
是
提请前期调 查或抄单补 录报案管理
模块
申请材料是否真实齐全
系统“报案 ”操作
是 结案
立案
初审 是
是否需要交查 否
1、理赔申请书；
2、保险合同及最后一次的缴费凭证；
3、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外 死
亡、残疾程度的证明等；
4、公安部门出具的户籍注销证明；
5、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明；
6、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出 具人（投保人）的身份证明；
12
理赔单证
8、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结； 9、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院
证明； 10、意外事故的证明材料； 11、人民法院宣告的死亡判决书； 12、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证
明； 13、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的
证明 14、公司认为必要的其他证明文件等。
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赔款的申领事项
◇ 赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行 账号实施转帐给付。
◇ 如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业 务，则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身 份证及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上 自己的身份证号码及联系电话等事项。
◇ 为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述 款项时，分公司应及时以电话短信的形式告知客户。
复核
复核
是否通 过
是否超权 限
否
是
是
是否通过
复核超限上送
6
理赔报案
——是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该 事
故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具 体
的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人， 但
报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。
7
理赔报案
1、报案方式----包括上门报案、电话报案。全国 统一报案电话：95500。
接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号 码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地 点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案 人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。
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理赔报案
2、对所报案的信息进行查询，对出险人的 身份进行
确认，根据查询结果分作下述处理： ◇ 不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，
人身保险理赔基础
主要内容
第一部分 理赔基础知识
◇ 理赔概念 ◇ 理赔原则 ◇ 理赔的基本环节 ◇ 理赔申请人的资格 ◇ 理赔申请单证 ◇ 赔款的领取 ◇ 索赔时效
2
理赔概念
◇ 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人
身
保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。
◇ 若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险 经营
※ 效率原则 力图通过工作流程及给付方式的变 革，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客 户满意度，从而取得竞争的优势。
4
理赔的基本环节
1、报案 2、立案 3、初审（调查、理算） 4、复核 5、结案 6、给付
5
客户
业务员、行政内勤 (支公司)
助理理赔岗（分公司）
理赔岗、高级理赔岗 总公司
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《理赔申请书》填写要求： 《理赔申请书》要求由申请人亲自填写，填写时需用黑色或蓝黑色笔认真填写，字迹清楚，
请勿涂改。申请人签名处由申请人本人亲笔签署，切勿代签。由授权人填写的应持有两份《授 权委托书》及其授权人和代理人的身份证明。对于投保人投保多个险种，但因同一保险事故导 致多项给付申请的案件，可以只填写一份申请书。
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索赔时效
※事故通知的时限 （门）急诊、住院医疗、住院补贴-----3至5日内
通知；意外伤害----5日内通知；身故---7日内通知 。 ※索赔时效 《保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其 他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或 者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者 应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被 保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时 效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生 之日起计算。”
◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的 赔付承诺。
并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出
险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时 9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿
品质的环节与过程。保险存在的使命与价值。
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理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断 保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准 ，由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循 法律的精神，尽善良管理人之职责。
护人代为申领保险金。
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理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
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理赔申请单证
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提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任 、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引 起纠纷。
◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的 发生，做好初 级核保工作。
◇ 出险后提醒客户及时报案，尽快协助客户收集好相 关单证，办理 相关手续，如遇到问题及时与理赔人员 联系，获得支持。
报案
新 理 赔 流 程
接收、清点、粘贴 理赔申请资料
审核理赔申请资料
报案受理
出具交接凭证 整理移交案卷资料
保单是否有效
资料受理
是否属保障范围 是否在申请时效内 申请人资格是否符合
是否属予以受理
是
是
提请前期调 查或抄单补 录报案管理
模块
申请材料是否真实齐全
系统“报案 ”操作
是 结案
立案
初审 是
是否需要交查 否
1、理赔申请书；
2、保险合同及最后一次的缴费凭证；
3、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外 死
亡、残疾程度的证明等；
4、公安部门出具的户籍注销证明；
5、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明；
6、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出 具人（投保人）的身份证明；
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理赔单证
8、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结； 9、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院
证明； 10、意外事故的证明材料； 11、人民法院宣告的死亡判决书； 12、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证
明； 13、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的
证明 14、公司认为必要的其他证明文件等。
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赔款的申领事项
◇ 赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行 账号实施转帐给付。
◇ 如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业 务，则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身 份证及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上 自己的身份证号码及联系电话等事项。
◇ 为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述 款项时，分公司应及时以电话短信的形式告知客户。
复核
复核
是否通 过
是否超权 限
否
是
是
是否通过
复核超限上送
6
理赔报案
——是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该 事
故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具 体
的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人， 但
报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。
7
理赔报案
1、报案方式----包括上门报案、电话报案。全国 统一报案电话：95500。
接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号 码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地 点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案 人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。
8
理赔报案
2、对所报案的信息进行查询，对出险人的 身份进行
确认，根据查询结果分作下述处理： ◇ 不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，
人身保险理赔基础
主要内容
第一部分 理赔基础知识
◇ 理赔概念 ◇ 理赔原则 ◇ 理赔的基本环节 ◇ 理赔申请人的资格 ◇ 理赔申请单证 ◇ 赔款的领取 ◇ 索赔时效
2
理赔概念
◇ 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人
身
保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。
◇ 若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险 经营
※ 效率原则 力图通过工作流程及给付方式的变 革，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客 户满意度，从而取得竞争的优势。
4
理赔的基本环节
1、报案 2、立案 3、初审（调查、理算） 4、复核 5、结案 6、给付
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客户
业务员、行政内勤 (支公司)
助理理赔岗（分公司）
理赔岗、高级理赔岗 总公司
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《理赔申请书》填写要求： 《理赔申请书》要求由申请人亲自填写，填写时需用黑色或蓝黑色笔认真填写，字迹清楚，
请勿涂改。申请人签名处由申请人本人亲笔签署，切勿代签。由授权人填写的应持有两份《授 权委托书》及其授权人和代理人的身份证明。对于投保人投保多个险种，但因同一保险事故导 致多项给付申请的案件，可以只填写一份申请书。
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索赔时效
※事故通知的时限 （门）急诊、住院医疗、住院补贴-----3至5日内
通知；意外伤害----5日内通知；身故---7日内通知 。 ※索赔时效 《保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其 他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或 者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者 应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被 保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时 效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生 之日起计算。”