原民办代课教师认证工作表

农村原民办、代课教师身份和教龄认定
申报材料
(封面）
县(市) 区:_＿_＿＿___＿______＿__＿__＿___＿____＿__＿_ 隶属乡镇(街道):
姓名：_＿_＿__＿_＿_____________＿___＿＿__ 出生年月:＿___＿____＿__＿＿＿__＿__＿＿____＿＿_＿现住址：_______＿_________________＿＿＿__
类别：□代课教师□原民办教师□幼儿教师
乡镇(街道）农村原民办代课教师发放教龄补助专项工作
领导小组名单
组长:
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副组长:
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领导小组下设办公室, 任办公室主任，
办公室成员。

1、本表除乡镇领导小组意见栏外，其它栏目均需本人填写；
2、任教情况概述主要指：何年何月通过什么方式或途径走上教学工作岗位，任教期间受过何种奖励或处分，何年何月何种原因离开教学工作岗位;
３、证明人必须有3人以上的在职公职人员,且不能为被证明人直系亲属；
4、有□的栏目，请在□内画“√”
身份证复印件粘贴处(注:Ａ4纸复印不用粘贴）
计划生育证明
兹证明，男（女）,出生日期：年月日，已
婚,该同志在任教期间年月至年月无(有）
违反计划生育政策（如有注明情况）。

特此证明。

乡镇（街道）计生办（盖章)
经办人签字：
年月日
证明
兹有我辖区__＿_＿_＿___＿＿__乡镇（街道)__＿___村(社区)公民
＿_＿＿＿__，男(女）,_＿___年____＿月＿_＿_＿日生人，遵纪守法,无刑事
犯罪记录。

特此证明
_____＿____乡镇（街道）派出所(公章）
年月日
注:此证明为现户籍所在地开
证明
兹有我村(社区) 同志,男（女),
户口, 年月日生人,被辞退以后未曾被国
家机关或企事业单位录用。

特此证明
村(社区)主任(签字）：
乡镇(街道）村（社区)（公章）
年月日
注：此证明为现居住地开。

证明人证明
兹证明,男（女)，系区镇(办）村人。

该同志于年月至年月,在
学校任教，担任年级学科(或其它具体工作，期间如有变化要分段写清)教学工作。

当时我与该同志为关系。

所证明情况属实,如提供虚假证明，本人愿承担相关法律责任。

特此证明
证明人签字：(手印):
年月日
证明人，系单位正式工作人员，身份证号: ,住址：，联系电话：
单位（公章）
年
月日
说明:
1. 证明人必须有3人以上的在职公职人员,且不能为被证明人直系亲属;。

2．证明人对所证明的内容承担法律责任,协助被证明人弄虚作假的,除按党政纪有关规定处理外，还应承担相应责任。

-－-----原民办、代课教师身份和教龄认定工作
调查笔录
调查时间:_＿＿＿＿_年＿_____月____＿_日
地点：_＿__＿_＿＿___＿____＿_____＿_____＿_
调查人:__＿＿__＿＿__＿_______＿__＿＿＿＿_＿＿
记录人：_______＿＿___＿_＿___＿____＿_＿__
被调查人：＿＿_____＿___＿__＿__＿_______＿＿＿_＿______＿＿_____
调查内容记录: _＿_________＿＿___＿____＿＿_____＿___＿＿___＿__＿_
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被调查人签字：(手印)
调查人签字:
乡(镇）街认定工作领导小组组长签字：(公章)
年月日
镇(办)专项工作领导小组
调查结论书
年月日,由、、3人组成调查组，对是否符合发放教龄补助范围对提交的材料及有关情况进行调查取证。

经深入村、校实际调查，
走访、、等人,最终确定从年月至
年月任民办(代课、幼儿)教师,先后在
村学校、村学校任教(要写全任教学校)，累计任教年个月，离开教师岗位原因为。

调查组成员签字:
组长:
成员：、
镇(办)专项工作领导小组
年月日
农村原民办、代课教师身份和工龄认定工作公示表公示时间: 公示范围:
监督举报电话：公示结果：
乡(镇）专项工作领导小组负责人签字：(公章）。