《医疗机构抗菌药物管理办法》

关于医院限制使用抗生素的规定，将首次以卫生部“红头文件”的形式下发执行。

本报获悉，由卫生部医政司牵头的一份名为《医疗机构抗菌药物管理办法》（下称《办法》）的文件已经成型，该办法从医院的用药品种、抗生素品规、医生处方以及惩罚方面，对抗生素使用进行了有史以来最严格的规定。

据卫生部医政司副司长赵明钢介绍，目前中国有1844种抗生素注册在案，包含43301个品规。上述《办法》要求在全国二级以上医疗机构推行抗生素分级使用限制。在品种上三级医院招标选用抗生素不得超过50种，二级医院不得超过35种。

为此，卫生部要求建立排名公示制度，对于抗生素使用率和使用强度排名靠前的地方卫生厅将进行约谈并公示。

知情人士透露，该《办法》目前正在征求意见，最早将于6月下发。“目前卫生部会出台另一个文件《全国抗菌类药物临床应用专项整治行动工作方案》，通过自查各个医院做处方权的限定，对本机构抗菌药物目前状况做一个全面梳理。”

药品分级

今年1月，卫生部医政司开始组织国内临床、药学、微生物、护理等领域专家研究抗生素的使用管理。历经3个月研究后，上述《办法》最终成型。

在中国，每100名患者中，有68名使用抗生素。目前，大部分的二级以上医院中，抗生素的使用大约为80多种。在每种抗生素中，又有很多个不同规格，5毫升、10毫升，最多时能达到5个以上的不同规格。

上述《办法》在此方面做出了限制，每一种抗生素必须“一品两规”，即一个通用名药物两个规格，一个品种两种剂型，一个剂型是两种规格。如一个口服，一个静脉，口服的就两种规格，一个5毫克，一个10毫克。

在对医院使用抗生素的大盘子限定后，该《办法》进一步细致了抗生素的使用，并将抗生素分为三大类，非限制类抗生素、限制类抗生素和特殊使用类抗生素。

非限制类抗生素包括长期以来使用安全性比较好、用途比较广泛的药品，如青霉素、头孢之类。这类药品临床使用率高、副作用低，价格比较低廉。

限制使用类的抗生素药物本身的级别与价格较高，如三代头孢，“虽然这个药物目前临床使用时间也较长，但价格较高，菌群比较特殊，比如针对球菌的，如果不对症，就会出现耐药性。”卫生部医政司医疗服务管理处处长马旭东告诉本报，这类药物广泛地使用肯定会导致一些无效反应甚至耐药性产生。

关于特殊使用类抗生素，使用规范最为严格，这部分主要包括新上市的药物和一些其他抗真菌的药物，前者如最新的四代头孢、四代头孢菌素，这类药物普遍副作用较大，不良反应比较多，价格昂贵，有些临床使用时间不是很长。后者如两性霉素对人体的器官功能损害比较大，价格非常昂贵，“有的抗真菌药物，患者一天的用药费用达几千块”。

医政司预计，通过总量、限制使用，最终将住院患者的使用抗生素比例从68%降到60%以内，门诊从21%下降到20%以内。

医生的处方笔

然而，医院选药总量控制和最终使用量的下降，最核心的问题仍是如何管住医生手中的处方笔。

马旭东对本报表示，之前卫生部对此是有一些规定和指导文件，但这次是最为严厉的调控。

按上述《办法》规定，非限制类抗生素，具有处方权的医生就可以开。限制类抗生素，规定为必须是主治医师进行培训后，才有资格为患者开服。而特殊使用类抗生素方面的处方权被设定在副主任医师资格上，管理最为严格，需要由医院的管理工作组认定。

该《办法》还要求，当地的卫生部门要临时抽查处方。上述三类抗生素在使用中，必须经过具有抗生素处方权的医师才能给患者开服，而且用药在抽检中发现还存在滥用现象的，医师将被停止处方权3个月到半年，恢复后，再次被抽检发现存在乱开药，将被停止处方权。

医生的处方历来与效益挂钩，效益方包括来自药厂的提成点，以及医院按绩效考核的分配点。但随着医改的深化，取消药品加成，医生的收益与药品无挂钩后，医生的利益被合理再次分配。

据安贞医院人士介绍，该医院对使用抗生素少的科室和医生都有奖励，旨在鼓励降低使用抗生素。而关于奖励的数字，多家医院都有不同，有的奖励1000元，有的奖励3000元。这部分奖金大部分来源于使用量大的科室和医生身上。

通常医院的药品收入接近45%左右，抗生素、真菌类药物由于价格高昂，使用量在总收入中，占据份额巨大。如果降低抗生素的使用量，医院的药品收入利润将大幅缩水。

对于这部分损失，卫生部医政司在制定政策时已给出路径。“比如原来一个病床两个礼拜出一个患者，一年54周，就20多个患者，现在一周一个共54个患者，他们的药物费用下来了，住院费用下来了，手术费用固定了，检查治疗费用也就固定了，用提高周转率和诊断率，以及医疗资源的利用效率的方法来增加收入。”

据了解，为有效推进抗生素使用管理，卫生部要求建立排名公示制度，即医疗机构对他们本医院的医生进行监测，省卫生厅对于医疗机构进行监测，卫生部对各个省进行监测，监测的内容就是抗生素的使用率、使用强度，并对排名靠前的医生、医院、卫生厅进行谈话并公示。“这是一种整改，如果老被叫来谈话，以后评先评优、重点区域医疗中心建设，重点专科的建设肯定受影响。”医政司人士介绍。