药品不良反应报告表范例

药品不良反应/ 事件报告表
新的□ 严重□一般□医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位名称：部门：电话：报告日期：____年__月__日
不良反应
分析
1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√ 无□
2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□
3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□ 否□ 不明□ 未再使用√
5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□ 否√ 不明□
报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人职务职称（企业）：报告人签名：
1/ 1。

药物不良反应报告表

药物不良反应报告表
药物不良反应报告表是一种重要的医学文书，它记录了药物治疗中的不良反应情况，有助于医生进行有效的治疗和防止病人出现不良后果。

以下是一份药物不良反应报告表的范例，供医生参考：
一、基本信息
姓名：xxx 性别：男/女年龄：xx岁住址：xxxxxxxx
病史：xxxxx
二、用药信息
药品名称：xxxxx 厂家：xxxxx 批号：xxxxx
用药剂量：xxxxx 用药时长：xxxxx
给药方式：口服/注射等
三、不良反应信息
表现症状：xxxxx
发生时间：xxxxx
严重程度：轻/中/重
处理方法：xxxxx
是否再次应用药品：是/否四、病人反应信息
语言描述：xxxxx
病人签字：_________
五、报告人信息
报告人姓名：xxxxx
报告人联系方式：xxxxx
报告日期：xxxxx
以上为药物不良反应报告表的基本信息和范例，医生们在进行
药物治疗时应该注意认真记录患者的药物使用情况和不良反应状况，及时进行统计和分析，以便更有效地进行治疗和预防。

同时，医生也应该积极鼓励患者配合填写不良反应报告表，共同维护医
学治疗的公平、科学和安全。

药品不良反应报告表范例

药品不良反应/ 事件报告表
新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
不良反应
分析
1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√无□
2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□
3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□
4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□否□不明□未再使用√
5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否√不明□
报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人职务职称（企业）：报告人签名：。

药品不良反应报告表(模版)

附表1药品不良反应/ 事件报告表（书写模版）首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□此处所指再次使用，定义是在一个服药期间时间段以内的再次使用，若患者在一个住院期间服药多次发生不良反应，这个不算是再次使用；若患者在第一个服药期间发生反应，出院以后或是停药以后，在下一次住院或是服药期间发生类似反应，这种情况我们才能认定为再次使用。

对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人信息联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注药品不良反应报告表部分项目填报注意事项一、药品不良反应事件名称及描述1．如果患者出现皮疹伴瘙痒，不要把二者同时列为一个不良反应，应当分类描述为“皮疹；瘙痒”，对于皮疹的发生部位、大约形态进行描述；2．如果患者发生多种过敏反应，就不用分类描述，直接描述为“过敏反应”或是“过敏样反应”；不属于过敏反应的其他症状，应当分类描述；3．如果患者出现过敏性休克，就必须描述患者的临床表现（包含呼吸道阻塞、微循环障碍、中枢神经系统症状及皮肤过敏症状）及体征；例如头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、腹痛、出汗、脉搏增快及血压下降等；此时相应的体征进行描述，如体温、心率、血压、呼吸频率等；还包含不良反应发生前后的症状和体征的动态变化。

药品不良反应报告表范例

药品不良反应/事件报告表
新的口严重□一般口医疗卫生机构口生产企业经营企业□个人口编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日
不良反应
分析
1•用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有"无口
是"
否口不明口
未停药或未减量口是口否口不明口未再使用"
是口否" 不明口
报告人签名：
2. 反应是否符合该药已知的不良反应类型？
3. 停药或减量后，反应是否消失或减轻？
4. 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？
5. 反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？
报告人职业（医疗机构）：医生口药师口护士口其他口报告人职务职称（企业）
是“否□不明口。

药店药品不良反应报告表填写范文

药店药品不良反应报告表填写范文一、患者基本信息。

1. 患者姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 联系方式：138xxxxxxxx。

5. 家庭住址：xx市xx区xx街道xx小区x栋x单元x室。

这张三啊，平时看着身体还挺壮实的，没想到吃个药还出了点小状况。

二、不良反应发生情况。

1. 怀疑药品。

药品名称：阿莫西林胶囊。

剂型：胶囊剂。

生产厂家：xx制药厂。

批准文号：国药准字xxxxxx。

批号：xxxxxx。

用药起止时间：从x月x日开始吃，吃到x月x日就感觉不对劲了。

阿莫西林啊，这可是个常用药，谁知道这次在张三身上就“调皮”了一下呢。

2. 不良反应发生时间：大概是吃了三天阿莫西林之后，x月x日下午就开始有反应了。

3. 不良反应表现。

首先是感觉肚子有点不舒服，就像有只小老鼠在里面捣鼓似的，咕噜咕噜直叫。

然后就开始拉肚子了，一趟趟地往厕所跑，那叫一个狼狈啊。

整个人都没什么力气了，感觉像是被抽走了精气神一样。

4. 不良反应的严重程度：中等吧，虽然没有到那种要住院急救的程度，但也确实把张三折腾得够呛，班都上不了了，只能在家躺着哼哼。

5. 采取措施。

发现不良反应后，张三就赶紧停了阿莫西林胶囊，不敢再吃了。

自己在家喝了点淡盐水补充水分，怕拉脱水了。

还吃了点之前家里备着的止泻药，叫蒙脱石散，不过效果不是特别明显。

三、怀疑药品使用情况。

1. 用药剂量：按照说明书上写的，一次吃两粒，一天三次。

张三可是个老实人，严格按照这个剂量吃的，可没想到还是出问题了。

2. 用药途径：口服，就着温水把胶囊咽下去，这也是正常的吃法呀。

四、原患疾病情况。

张三本来就是有点小感冒，喉咙有点发炎，想着吃点阿莫西林消炎呢，谁知道这药没把炎症治好，还带来了这些麻烦。

五、报告人信息。

1. 报告人姓名：李四（药店工作人员）2. 报告人联系方式：139xxxxxxxx。

我李四在药店里工作这么久，第一次遇到张三这样的情况，觉得还是得好好报告一下，让大家都注意注意。

药品不良反应(事件)报告表

药品不良反应/ 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
填表说明
1.严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

2.新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。

说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

3.报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应 30日内报告。

有随访信息的，应当及时报告。

4.其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。

并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。

用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。

5.报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。

根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。

在极少数情况下，当认
为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。

药品不良反应事件报告表完整版

通辽市药品不良反应监测中心
药品不良反应/事件报告表TYJC2012年度
报告基本信息
首次报告□跟踪报告□
编码
报告类型
新的□严重□一般□
报告单位类别
医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□
患者基本信息年龄
体重(kg)
联系电话
原患疾病
医院名称
病历号/门诊号
既往药品不良反应/事件情况
有□无□不详□
备注
报告人职业（医疗机构）
注：严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：
导致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
导致住院或者住院时间延长；
导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
家族药品不良反应/事件
有□无□不详□
相关重要信息
吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□
怀疑药品
序
号
批准文号
通用名称
（含剂型）
生产厂家
批号
用法用量
（次剂量、日次数）
给药途径
用药
起止时间
用药原因
并用药品
序
号
批准文号
通用名称
（含剂型）
生产厂家
批号
用法用量
（次剂量、日次数）
给药途径
用药
起止时间
用药原因
不良反应/事件详细信息
不良反应/事件名称
不良反应/事件发生时间
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）
该患者年月日时分来我院就诊，经医生诊断为×××疾病，护士遵医嘱在年月日时分给予患者×××药品，用药后大约年月日时分患者出现×××药品不良反应，护士遵医嘱采取停药，×××措施，经采取×××措施后年月日时分患者不良反应症状消失好转至痊愈，患者血压×××mmHg，体温××℃，心率××次，生命体征正常。

药品不良反应事件报告表

编码报告单位类别联系方式：
性别：
民族：
出生年月：医院名称：
无无妊娠期有有
年龄：
体重：
病例号\门诊号：
肝病史
肾病史
过敏史
其他
合并用药品序号批准文号商品名称通用名称生产厂家生产批号用法用量给要途径用药起止时间用药原因
不良反应\事件详细信息不良反应\事件名称：不良反应\事件
导致后遗症很可能很可能可能可能
导致死亡可能无关可能无关无法评价无法评价
待评价待评价
报告单位签名电子邮件：联系人：报告人签名联系电话：报告日期
上传日期
上传单位
药品不良反应\事件报告表
报告基本信息首次\跟踪报告报告类型患者基本信息患者姓名：原患疾病：既往药品不良反应\事件家族药品不良反应\事件相关信息怀疑药品序号批准文号商品名称通用名称生产厂家生产批号用法用量给要途径用药起止时间用药原因
吸烟史不详不详饮酒史新的一般严重
不良反应\事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况
不良反应\事件结果停药或减量后反应\事件是否消失或减轻
痊愈
好转
未好转是是
不详否否
有后遗症不明不明
死亡未停药或未减量未再使用
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应\事件对原患疾病的影响报告人信息报告人评价关联性评价报告单位评价报告人签名报告人信息报告单位信息信息来源; 备注：附件信息序号附件名附件类型摘要联系电话：单位名称：职业：

药品不良反应报告模板

入院后诊断为疱疹性咽峡炎予头抱硫脒抗感染治疗月15日继续头抱硫脒治疗第一组刚输入10分钟患儿口周出现风团样皮疹立即停药予地塞米松5mg静脉缓推10葡萄糖酸钙5ml5葡萄糖注射液20ml静滴肾上腺素05mg静脉缓推随后患儿皮疹减退最后完全消退
药品不良反应 / 事件报告表
首次报告√跟踪报告□编码：
填写信息来源
医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□
备注
不良反应/事件的结果：痊愈√好转□未好转□不详□有后遗症□表现：
死亡□直接死因：死亡时间：年月日
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用√
对原患疾病的影响：不明显√病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
2012052045
0.65静滴bid
2012.8.1510:00—2012.8.15.10:10
抗感染
并用药
品
不良反应/事件名称：药物过敏
不良反应/事件发生时间：2012年8月15日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
患儿因“发热1天”于2012年8月14日上午来我科就诊，查体：T38.8℃，咽充血，咽峡部见疱疹。血常规：WBC16.0×109/L，N-R71%。入院后诊断为疱疹性咽峡炎，予头孢硫脒抗感染治疗1天，体温下降，于2012年8月15日继续头孢硫脒治疗，第一组刚输入10分钟，患儿口周出现风团样皮疹，立即停药，予地塞米松5mg静脉缓推，10%葡萄糖酸钙5ml+5%葡萄糖注射液20ml静滴，肾上腺素0.5mg静脉缓推，随后患儿皮疹减退，最后完全消退。
家族药品不良反应/事件：有√其爷爷有青霉素过敏史无□不详□

药品不良反应报告表(示范模板)

附表1药品不良反应/ 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□药品不良反应报告表部分项目填报注意事项一、药品不良反应事件名称及描述1．如果患者出现皮疹伴瘙痒，不要把二者同时列为一个不良反应，应当分类描述为“皮疹；瘙痒”，对于皮疹的发生部位、大约形态进行描述；2．如果患者发生多种过敏反应，就不用分类描述，直接描述为“过敏反应”或是“过敏样反应”；不属于过敏反应的其他症状，应当分类描述；3．如果患者出现过敏性休克，就必须描述患者的临床表现（包含呼吸道阻塞、微循环障碍、中枢神经系统症状及皮肤过敏症状）及体征；例如头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、腹痛、出汗、脉搏增快及血压下降(80/50mmHg)等；此时相应的体征进行描述，如体温、心率、血压、呼吸频率等；还包含不良反应发生前后的症状和体征的动态变化。

4．如果患者出现血象异常，要将不良反应发生前后相应指标、实验室检查进行描述；例如患者白细胞降低，此时就需要提供患者入院时（或服药前）白细胞指数，服药后发生不良反应是监测的白细胞指数以及采取措施停药后患者白细胞有所恢复的指数。

5．如果患者出现消化道反应，例如腹泻、呕吐等，请具体描述一下相关的症状；例如腹泻，一日几次、什么性状；呕血，一日几次、颜色等性状；呕吐，一日几次、内容物是什么。

二、药品不良反应发生后采取的措施及转归1、药品不良反应发生以后，主要采取的治疗措施要进行描述。

例如立即停药，给与抗过敏治疗（过敏反应）、给与升白细胞治疗（白细胞下降）、给与物理降温（高热）等对症治疗。

具体的治疗措施，例如给与地塞米松10mg肌肉注射，要尽量详细描述对症治疗的药物及剂量。

2、药品不良反应的转归，要尽量描述采取对症治疗之后患者的转归。

有的医疗机构在患者刚刚发生不良反应，采取措施尚未缓解的时候就立即上报，这种是不规范的。

国家规定药品不良反应报告的上报时限。

药品不良反应报告表上报模板

药品不良反应 / 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□药品不良反应报告表部分项目填报注意事项一、药品不良反应事件名称及描述1．如果患者出现皮疹伴瘙痒，不要把二者同时列为一个不良反应，应当分类描述为“皮疹；瘙痒”，对于皮疹的发生部位、大约形态进行描述；2．如果患者发生多种过敏反应，就不用分类描述，直接描述为“过敏反应”或是“过敏样反应”；不属于过敏反应的其他症状，应当分类描述；3．如果患者出现过敏性休克，就必须描述患者的临床表现（包含呼吸道阻塞、微循环障碍、中枢神经系统症状及皮肤过敏症状）及体征；例如头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、腹痛、出汗、脉搏增快及血压下降等；此时相应的体征进行描述，如体温、心率、血压、呼吸频率等；还包含不良反应发生前后的症状和体征的动态变化。

4．如果患者出现血象异常，要将不良反应发生前后相应指标、实验室检查进行描述；例如患者白细胞降低，此时就需要提供患者入院时（或服药前）白细胞指数，服药后发生不良反应是监测的白细胞指数以及采取措施停药后患者白细胞有所恢复的指数。

5．如果患者出现消化道反应，例如腹泻、呕吐等，请具体描述一哈相关的症状；例如腹泻，一日几次、什么性状；呕血，一日几次、颜色等性状；呕吐，一日几次、内容物是什么。

二、药品不良反应发生后采取的措施及转归1、药品不良反应发生以后，主要采取的治疗措施要进行描述。

例如立即停药，给与抗过敏治疗（过敏反应）、给与升白细胞治疗（白细胞下降）、给与物理降温（高热）等对症治疗。

具体的治疗措施，例如给与地塞米松10mg肌肉注射，要尽量详细描述对症治疗的药物及剂量。

2、药品不良反应的转归，要尽量描述采取对症治疗之后患者的转归。

有的医疗机构在患者刚刚发生不良反应，采取措施尚未缓解的时候就立即上报，这种是不规范的。

国家规定药品不良反应报告的上报时限。

大家应当按照规定时限完整的对药品不良反应进行上报。

药品不良反应报告表(范例)

药品不良反应/ 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重■一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
13
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。

说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。

有随访信息的，应当及时报告。

其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。

并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。

用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。

报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。

根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。

在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。

14。

药品不良反应事件报告表模板

*不良反应/事件的结果：痊愈□√好转□未好转□不详□有后遗症□表现：
死亡□直接死因：死亡时间：年月日
*停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□√否□不明□未停药或未减量□
*再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□√
*对原患疾病的影响：不明显□√病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
*原患疾病：真菌性败血症
医院名称：亳州市华佗中医院
*病历号/门诊号：2013******
*既往药品不良反应/事件：有□无□不详□
*家族药品不良反应/事件：有□√青霉素过敏无□不详□
*相关重要信息：吸烟史□饮酒史□√妊娠期□肝病史□肾病史□过敏称
*通用名称
（含剂型）
*生产厂家
*生产批号
*用法用量
（次剂量、途径、日次数）
*用药起止时间
*用药原因
怀疑药品
国药准字H370***47
二性霉素B
上海*****
121**85
25mg静脉滴注1次/1日
2013.02.13~2013.03.13
抗菌
并用药
品
国药准字H370***47
5%GS
蚌埠******
120***304
250ml静脉滴注1次/1日
附：药品不良反应/事件报告表模板仅为示例完善填写格式和填写事项
*首次报告□√跟踪报告□编码：（自动生成）
*报告类型：新的□严重□一般□√报告单位类别：医疗机构√经营企业□生产企业□个人□其他□
*患者姓名：***
*性别：男√□女□
*出生日期：198*年月日
或年龄：
*民族：汉
*体重（kg）：68
*联系方式：138******

药品不良反应事件报告表ADR填写模板

附表1 制表单位：国家食品药品监督管理局
药品不良反应/ 事件报告表
新的□严重□
医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位名称：贵阳中医学院第一附属医院部门：XX科电话：0851-56XXXXX 报告日期：20XX年XX月XX 日
注意：
1、红色标注为必填项
2、填写不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况时常见问题
1）三个时间不明确（不良反应发生时间、处理时间、症状终结的时间）。

2）没有写不良反应的结果。

3）干预措拖过于笼统。

如“对症治疗”、“报告医生”。

4）过于简单。

如“皮疹，停药。

”
5）严重病例没有体温、血压、脉搏、呼吸的记录。

6）多余写原患疾病症状。

如“患儿因咳嗽5天，发热3天，体温39.5℃，诊断：急性支气管炎，入院后…”。

应直接写“患儿因急性支气管炎予…”
3。

药品不良反应报告表范例 .doc

药品不良反应报告表范例 .doc
药品不良反应记录
日期：xxxx年xx月xx日
药品名称：xxxx
制剂规格：xxxx
生产企业：xxxx
患者信息：
姓名：xxx
性别：xxx
年龄：xxx
病情/疾病诊断：xxx
不良反应记录：
1.反应名称：xxxx
发生时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分
反应描述：患者出现了xxxx的症状，包括xxxx。

症状持续时间约为xx小时/天。

患者对此感到不适，并报告给医生。

处理措施：对患者的症状进行了观察，同时给予了xxxx的治疗。

结果：患者在接受治疗后，症状逐渐缓解，并在xx天后完全消失。

2.反应名称：xxxx
发生时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分
反应描述：患者出现了xxxx的症状，包括xxxx。

症状持续时间约为xx小时/天。

患者对此感到不适，并报告给医生。

处理措施：对患者的症状进行了观察，同时给予了xxxx的治疗。

结果：患者在接受治疗后，症状逐渐缓解，并在xx天后完全消失。

备注：
1.患者的不良反应于xx年xx月xx日报告给医生，并得到及时处理。

2.对患者的不良反应进行了详细的记录，包括症状的描述、发生时间、处理措施和疗效结果。

3.患者在接受治疗后的症状得到缓解，并无其他严重不良反应发生。

以上是患者使用该药品期间出现的不良反应的详细记录。

如有进一步需要，请及时与我联系。

医师签名：xxxx
日期：xxxx年xx月xx日。

药品不良反应报告表(模板)

药品不良反应/ 事件报告表
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显着的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。

说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。

有随访信息的，应当及时报告。

其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。

并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。

用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。

报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。

根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。

在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。

药品不良反应报告表.doc

商品名
谢谢你看完全篇文本，希望所编写的内容对你有所帮助！你有好的想法和见解可以编辑文档添加上去。
国际非专利名
批号
剂型
年销售量
年产量
怀疑引起不良
反应的药品
你喜欢：“失败永远比成功更有吸引力。”也许是你失败太多拿来自嘲自勉，也许你尝到了失败之后的成功更加甘甜。但无论因为哪种情形，在决定命运的时候，希望你是成功者，那么希望你能早日振作起来，让智慧的火花早日闪烁起来。你喜欢“世界上最宽阔的东西是海洋，比海洋更宽阔的是天空，
1、树立综合的、开放的课程观综合的课程观要求我们走出以往的学科教学模式尤其是说教式德育模式，尊重学生的生活，根据其实际需要组织教学活动，引导他们在生活中饶有兴趣地学习、探究、体验，在学习中愉快地生活、成长，获取对社会的整体认识，形成自己的价值观和道德观。
不是因为你相信“学习是苦根上长出来的甜果”，所以你总能坚持着努力学习？经过两年的不懈努力，你已成为全校闻名的好学生。新的学习生活已经在你面前展开，愿你驾驶着装满知识的巨轮，树起理想的风帆，擎着奋斗的指南针，抵达成功的彼岸。
药品不良反应报告表
企业名称：电话：报告日期：年月日
患者姓名：
性别：男□女□
出生日期：年月日
民族：
体重：
家庭药品不良反应：有□无□不详□
病历号：
（门诊号）
工作单位
或住址
电话：
既往药品不良反应情况：
有□无□不详细□
原患病症：
不良反应：
名称：
不良反应发生时间：年月日
不良反应的表现：
（包括临床检国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）
国内：
国外：
其他：
报告人职务、职称：报告人签名：