医疗保险报销流程ppt
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德国的医疗保险基金主要源于医疗保险费, 费用由雇主和雇员各支付50%,投保人的保 费按收入高低决定,平均个人缴费占工资总 额的14.4%,但私人保险公司可自己决定缴 费比例。
德国医疗保险制度的改革 √费用支付引入“按病种付费”(DRG)制 度
√取消部分医保支付项目 √扩大融资 √强调预防
医疗保险的理论基础:虽然对每个人而言,患病或受伤害 是不可预测的,但对于一个人群整体而言,则是可以预测 。按照大数法则,医疗保险社会共济的特性,可以帮助人 们提高抵制疾病风险的能力。
医疗保险中的道德损害和逆向选择
道德损害 指由于医疗保险的第三方付费而引起的消费
者或医疗机构态度和行为上的变化。 逆向选择
社会医疗保险制度覆盖了90%以上的人口,再加上 商业医疗保险制度,全国共有99.5%的人口享有医 疗保障。
德国约有350家公共医疗保险机构,其经办机构是 德国疾病基金会。这是一个由国家法律监管、自行 管理的机构。
德国法律规定,凡收入低于某个标准的就业人员必 须投保法定医疗保险,高于这个界限或是公务员、 自由职业者可选择私人医疗保险。
; √减轻了政府的财政压力; √确保了每一个新加坡人不会因为贫穷而不能享受医
疗服务; √医疗费用较低 √储蓄帐户中积累的未被使用的资金已经相当于4年的
全国卫生总费用之和
中国的基本医疗保险制度
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
优点 1.体现效率原则; 2.体现社会公平原则
存在的问题 基金没有积累;费用上涨过快。
典型代表:德国
德国是现代社会保障制度的发源地,是世 界上第一个建立医疗保险制度的国家。
1883年德国颁布《疾病保险法》,是世界 上第一个社会保险法律,被看成是现代社 会保险制度诞生的标志。
德国医疗保险:两大系统 √社会医疗保险 √私人医疗保险
√健康维护组织(HMO)
健康维护组织开办自己的合同医院和招收医生,直 接为参保人提供医疗服务。
√优选提供组织(PPO)
代表投保人利益,就服务收费与医院或医生进行谈 判。PPO成员可自由选择组织的医院和医生。
美国医疗保险制度的评价 √社会公平性较差 √医疗费用增长过快 √医疗保险计划效率不高 √易出现逆选择、风险选择和道德损害等现象
储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险:国家通过立法,强制雇主 与雇员双方缴费,以雇员的名义建立保健 储蓄帐户,用于支付个人及家庭成员的医 疗费用。
特点: √强制性 √没有社会统筹 √设置封顶额、最低限额、利率、继承权等
“键保双全”计划
√非强制性保险计划
√针对大病进行保险
√以”保健储蓄“为基础,作为保健储蓄计划的 补充,主要用于保障国民大病和慢性病的医 疗需求
含义: 1.对意外损失进行补偿; 2.共济互助,分散风险,共担风险(受害者得到补偿); 3.是一种契约行为。
功能:融资、经济保障、分配、社会功能(安定)
疾病风险与医疗保险
疾病风险:疾病引起的风险
疾病风险的特点:风险的严重性、复杂性、风险诱因的多 样性、普遍性、社会外溢性。
医疗保险:是为了分担和补偿疾病风险带来的经济损失而 设立的一个险种。
优点:具有较好的普遍性和公平性。 主要问题:1.效率低,士气低落-----排长队
2.政府财政压力大
典型国家:英国
英国保健制度的建立和发展 1948年国会通过“国家卫生服务法案”
英国的医疗管理体制 政府统一管理
英国的医疗服务体系 95%为公立医院
英国的“金字塔型”医疗服务体系
中央医疗服务:主要负责疑难病症的治疗和医疗 科技的研究;
医院成为独立核算和经营的公营企业; 鼓励私人资本和私营医疗机构进入医疗服务市场; 全面提高服务质量。
社会医疗保险
特点 1.强制实施; 2.多方共同筹资(雇主和雇员),政府给与补贴; 3.保险基金实行社会统筹,用于社会共济互助; 4.实行“现收现付”为主,一般没有积累; 5.医疗保险一般由中介组织实施,政府对其实施宏观监督 和管理。
风险选择
医疗保险的模式
国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 私人医疗保险模式 储蓄医疗保险模式
国家型医疗保险模式
主要特点: 1.保险基金主要来自国家财政拨款; 2.保险覆盖面广,一般能覆盖全体公民; 3.医疗机构主要为国家所有,工资制; 4.公民普遍享有免费或低费的综合医疗服务; 5.高度的计划性,市场调节作用弱。
医疗保险与医疗保险模式
基本假设
没有风险就没有保险
一、一些基本概念 风险 定义:某种事件发生的不确定性
特性:1.客观性 2.偶然性 3.可测性
保险
定义:是以契约的形式确立双方经济关系,以多数单位和 个人缴纳保险费所建立起来的保险基金,对保险合同范围 内的灾害事故所造成的损失,进行经济补偿或给付的一种 经济形式。
私人医疗保险模式
模式特点: 1.通过市场筹集医疗保险费用和提供医疗保
险服务; 2.人群自愿参保和自由选择保险组织; 3.以个人交纳保费为主; 4.以盈利为目的 典型代表国家:美国
美国医疗保险分为两大部分:社会医疗保险和私人 医疗保险
√双蓝:指蓝盾和蓝十字,是美国最大的两家非营利 性商业医疗保险公司
”保健基金“计划
√1993年建立 √政府设立救济金,为无钱支付医疗费用的低收
入者提供安全网
√覆盖对象为没有参加保健储蓄和键保双全计划 或已经不符合参加上述两项计划条件的人
新加坡医疗保健制度评价 √以保健储蓄为基础,在强调个人责任的同时,又发
挥社会共济、风险分担的作用; √有效解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题
地区医疗服务:医院专科医生,根据家庭医生转 诊单了解患者病情和病史,对症下药;
地段初级医疗服务组织:家庭医生,提供初级医 疗服务。
英国医疗保障制度改革
建立医疗服务“内部市场”:核心是将卫生服务的购买者 和提供者分离。 √钱跟着病人走; √发展购买功能;Biblioteka Baidu√GP可以有自己的预算基金(GPFH); √建立医院联合体; √加强对卫生服务质量、效率、成本、效益的研究和评价 。