护理不良事件年度总结

护理不良事件年度总结

本年度护理不良事件总结报告

为了进一步提高服务质量、降低医疗风险、确保医疗安全，本文对本年度护理不良事件原因进行了分析，并提出了持续改进措施。我们希望通过这份报告，让广大护理人员认识到落实护理规范和制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，实现我院护理质量的持续改进。

一、总体不良事件发生情况

本季度共发生40例护理不良事件，其中包括压疮、跌倒、漏用药、投诉、输液反应、输血反应、锐器伤、管道脱落、错用药和其他不良事件。具体统计如下：

1、本年度护理不良事件分析图表：

2、本年度护理不良事件季分析图表：

3、本年度护理不良事件类型分析图表：

二)、20XX年各科室护理不良事件上报情况：

二、护理不良事件原因分析

1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。

2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。

3、环节因素：地面凹凸不平(地板胶与地板胶衔接处)。

4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。

5、输血反应详见输血科分析报告(附后)。

6、输液反应详见药事管理委员会分析报告(附后)。

7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告(附后)。

三、改进措施

为了避免类似事件再次发生，我们提出了以下持续改进措施：

1、加强护士健康教育宣教，提高患者及家属的健康素养。

2、加强护理人员巡视工作，严格执行交接班制度。

3、改善环境，消除安全隐患。

4、加强引流管护理常识的宣传教育，提高病人及家属的

自我护理能力。

5、完善输血反应和输液反应的管理制度，加强药事管理。

6、加强护理人员职业暴露的防护措施，保障护理人员的

身体健康。

通过以上改进措施的持续推进，我们相信护理质量将会得到进一步提高，患者安全将得到更好的保障。