2016年护理不良事件半年总结

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护理不良事件分析报告

事件经过：患者刘喜荣，男，53岁，以脑干出血入科。入科后重症监护，气管切开，给予神经外科常规护理，气管切开护理。患者神志朦胧，左侧肢体肌力IV级。2016年1月29日19时病房紫外线消毒时，家属将病人活动肢体用毛巾约束，未在床旁陪同，护士为患者吸完痰后，家属将病人准备好，然后开启紫外线灯，消毒期间，家属进病房巡视，患者无异常。消毒30分钟后，患者约束的右手滑脱，因无人陪护，患者无自主意识，将脖子处气管套管拔出，气道内刺激痰液喷出，咳嗽不止，护士巡视病房时发现，立即停止消毒，给予吸痰，保持呼吸道通畅，并汇报值班医师，重新消毒处理后更换气管套管，并交待家属做好陪护，床旁不能离人，建议使用约束带约束病人，气管套管固定松紧度适宜，不宜太松或太紧。遵医嘱严密观察患者生命体征的变化及保持呼吸道通畅。患者于2月15日病愈出院。

科室分析及改进措施：

1、病房紫外线消毒时必须保证患者床旁有人陪护，保证患者安全

的前提下才能进行消毒。

2、科室制作约束带，躁动患者给予制式约束带约束。

3、夜班护士加强巡视

4、通报全科，引以为戒。

事件经过：患者范尚毅，男，64岁，以创伤性中型颅脑损伤收住入科，入科后给予重症监护，神经外科常规护理，神志朦胧，躁动不安，四肢肌力正常。2016年3月3日17时，由重症监护室转入病区，转入病区后因患者不能配合治疗，给予绷带约束，期间患者仍是躁动牵拉致使约束带位置越拉越紧，于21时，护士巡视病房时发现患者右手腕处有约3cm 长勒痕，且局部淤青，边缘有一1cm长皮肤擦伤。报告值班医生及护士长，立即解开约束带，以保证有效的血运，并遵医嘱给予冬眠合剂肌肉注射，右手腕破损处皮肤给予碘伏消毒，保持局部皮肤干燥，避免再次擦伤。患者右手腕活动无异常，末梢血运良好，遵医嘱加强患者的巡视，严密观察生命体征，给予床档保护，约束带使用时应加棉垫，且约束期间每半小时放松一次，以保证肢体血运循环良好。于3月8日患者右手腕处擦伤愈合，淤青处皮肤好转。于3月20日病愈出院。

护理不良事件成因报告

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2016年度护理不良事件成因分析报告

2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况

图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的%；新生压疮发生5例，带入压疮发生5例，共占皮肤护理不良事件的%。根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了%，上报率大幅上升。（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。2015年上报少原因，只上报I、II 级，且对漏报、瞒报审核不严。）

图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况

图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。

二、2016年度护理不良事件发生时间特点

图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况

图表6 2016年度24小时内发生例数情况

从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的%。

医疗安全不良事件分析报告

2016年，护理安全不良事件共上报19例，其中Ⅳ级事件

占84.2%，Ⅲ级事件占15.8%。主要事件包括：护理操作不规范、病人跌倒、安全用药等。其中，护理操作不规范事件最多，占总数的63.2%，主要包括护理操作不规范、护理记录不规范、护理沟通不畅等问题。病人跌倒事件占21.1%，安全用药事件

占15.8%。针对这些问题，我们将进一步加强护理操作规范培训，提高护理人员的专业技能和服务水平，保障病人的安全和健康。

加强医疗设施设备监管，定期巡查和检查维护保养，及时更换老化、过期的仪器设备和零部件，以确保医疗安全。医疗安全不良事件发生的原因往往来自整个系统中的失误，而不仅仅是个人的疏忽或技术不良。因此，建立开放式的质量安全文化，鼓励员工积极参与科室质量管理和不良事件的搜集和报告，从中汲取经验并不断改进工作流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。本年度上报的医疗安全不良事件已按制度进行奖励，科室管理者及医护人员应充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别能力和风险防御能

力，通过整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。

文章混杂了医疗安全和个人情感，删除明显有问题的段落，进行改写。

___曾写过一段文字：“有一种寂寞，身边添一个可谈的人，或许就可以削减。有一种寂寞，茫茫天地之间余舟一芥的无边无际无着落，人只能各自孤独面对，素颜修行。”不同的寂寞

有着不同的归途，其实赏心之人无须太多，关键是否能入心。始终喜欢，一切纯善质朴的好，不论是人还是事，一份情深义重，才是水色尘心的悠远。而一同走过的山山水水，都会是生命的记载。如果可以，愿始终趋光而行，向着太阳升起的地方。无论飘摇还是安逸，都要坚守住内心那道光，我们可以不完美，但灵魂必须向美而生。有时，灵犀的相悦会铭记一生，我不知道岁月有多长，人生还会有多少未知。

2017护理_质量汇总分析持续改进报告

2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：

一、上半年护理质量汇总情况

表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况

检查项目评价内容方法

实测值

（实际合格率）

目标值

（分）

达标情况

病区管理2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查

19个护理单元

98分90 达标

护理安全1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19

个护理单元抢救车、急救药品物品管理

99% 100% 未达标

院内感染2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护

理单元

98分100 未达标

护理服务2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在

院患者及家属80名

98% 90% 达标

临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现

场考核19个护理单元，共114名在院患者

98分90 达标

护理文书合格率1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准，

全年共查在院病历140份

98% 90 达标

护理操作一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126

人次参考

95分90 达标

特殊科室专科护理质量每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情

况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室）

96分90 达标

优质护理每季度对优质护理病区现场检查95分90 达标身份识别制度执行率抽查15-19个护理单元共120名护士99% 100%

上半年不良事件分析ppt课件

不良事件原因分析及整改措施
（二）给药错误
类型患者错误药物错误漏用药物合计例数 10 3 3 16
共16例
给药错误具体分型构成比 62.5% 18.75% 18.75% 100%
不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施
具体分析： 1. 方法： 1)给药错误事件均应未严格执行查对制度所致。 2)过分信任、依赖医嘱，同时缺乏医护之间的沟通，发现医嘱有问题未及时提醒医生更改。 3) 手写瓶签出错的风险更大。
总体情况
共20个科室发生不良事件，即所有临床一线科室都发生了不良事件，具体情况见表：
不良事件科室分布图
12 12 10 8 6 4 2 0
6 科室数 1 1-5例 6-10例 11-15例 1 15例以上
总体情况
2016上半年不良事件涉及护士详细情况。见表：
护士工作年限分布图
38 40 30 20 10 0 3年以下 3-5年 5-10年 10年以上 10 13 例数 36
上半年不良事件分析
内容： 1.总体情况 2.不良事件根因分析及整改措施 3.案例分析 4.关于不良事件上报的几个强调
总体情况
2016年上半年全院各科室共主动上报97
例不良事件，并提交了原因分析、整改
措施，1例不良事件漏报。
总体情况
2016上半年不良事件汇总表

2016年上半年护理质控总结

2016年上半年护理质量管理与持续改进总结

根据2016年医院、护理部（质控）工作计划，特将半年工作总结如下：

一、护理质控目标完成情况

1、基础护理合格率100%、危重患者护理合格率100%、护理技术操作合格率100%、护理文书书写合格率100%、急救药品物品完好率88.5%、消毒灭菌合格率100%、病区质量管理合格率100%、健康教育病人覆盖率100%、病人知晓率≥75%、护理安全管理合格率100%。

2、护理人员培训率达100%，护理人员继续教育学分或学时达到规定要求。

3、一人一针一管一用一灭菌合格率100%。

4、护理服务满意度≥90％。

5、重点科室检查合格率≥90％。

二、护理质控模式及监控

1、已实行三级护理质控，即医院护理部质控、病区护理质控和科室护理质控三级监管，但实施情况不理想

2、护理质量管理委员会小组成员继续每月进行护理质量督查，护理部每月与医务科、质控办、院感办、绩效考核办同时对各科护理质量自查自纠工作进行检查，对存在的问题及时整改追踪

3、根据《贵州省护理质量安全管理制度（2015年版）》结合医院实际情况修订了护理质量标准，中医护理方案考核标准。

4、召开了第一、二季度护理质量管理及护理安全管理委员会会议，每月召开护理质量会议，总结分析了护理工作中的主要成绩及存在的问题，并针对工作中存在的问题进行了讨论分析和整改。组织三级质控组织的成员学习质量控制工具的掌握及应用，积极发挥各级质控成员的作用，提高及时发现问题、解决问题的能力，明确各自的质控重点，增强全体护理人员参与质量管理的意识，提高护理质量。

护理不良事件讨论分析

2016年护理不良事件

讨论分析

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2016年护理不良事件分析报告会

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制

度。现将我院2016年护理不良事件报告统计分析如下：

一、2016年护理不良事件汇总

2016年度共上报不良事件85例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。

表1：2016年度护理不良事件分类表

事件名称上报例数所占比例事件名称上报例数所占比例非计划性拔管23例%病房分娩1例%

跌倒/坠床22 例%漏取针1例%用药错误13例%违反操作规程1例%

标本采集错误9例%镜子损坏1例%烫伤8例%器械使用不当1例%

器械功能损坏2例%透析器凝血1例%输液外渗1例%器械清点错误1例%合计85例100%

图2：2016年度护理不良事件各科室分布图

图3：2016年度护理不良事件类型分布图

二、护理不良事件来源及后果：

2016年度，全院共发生护理不良事件85例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。

三、主要不良事件分析：

1、非计划性拔管

1）住院患者非计划性拔管原因分析

2）患者发生非计划性拔管改进措施

①责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确；

②责任护士掌握各留置管正确位置的方法；

③有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合；

护理不良事件半年总结

2016年内四科护理不良事件半年总结

未进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本半年我科不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使科室护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。要求我科护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。现将2016护理不良事件总结分析如下：

一、总体不良事件发生情况：

（一）本半年共发生护理不良事件 5例，其中有严重差错1例，一般差错共计4例，现总结如下:

护理不良事件发生的类型：

半年不良事件统计列数图1

由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。

按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。

造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

二、护理不良事件原因分析

1、本半年的不良事件的发生有降低趋势，说明在不良事件的管理上，

科室重视、培训加强、收到了一定效果。

2、核心制度的落实不到位和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，如不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏出医嘱，凭记忆核查而不是用眼睛督查。护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。

3、巡视病房不及时，未能严格按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，，甚至夜班如无新入、病情危重病人，很少进病房，导致病情观察不及时。

2016下半年护理不良事件汇总分析

2016下半年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将2016下半年护理不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况：

下半年共有护理不良事件8例:

护理不良事件发生项目上报科室例数（例）

操作失误事件外一科1

跌倒事件内一科3

液体外渗事件外二科2

给药差错事件内一科1

烫伤事件儿科1

二、护理不良事件原因分析:

三、整改措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱，查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

3、各项护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，降低护理风险。

4、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和白己的权利，有据可依，有法可循。

5、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。

上半年护理不良事件分析总结新

44
4 医嘱处理缺陷（医嘱处理、执行不到位）
40
5 血标本采集缺陷（用错试管、贴错条码）
28
6 液体外渗（化疗、高渗药物外渗）
22
7 跌倒
15
8 静脉炎
15
9 器械缺陷
15
10 宣教不到位
13
11 病情观察记录缺陷
7
12 输液反应
6
13 输血反应
4
14 皮肤擦伤、烫伤
4
15 病人走失
3
16 院内压疮
3、护理教学角度。
（1）护生进科后的评价是否落实，评价后对存在的问题是否进行过充电。
（2）本科室的教学能力和带教老师是否得到充电。
4、带教能力角度。
（1）带教老师定期进行评估、培训、检查，对检查中发现的问题是否进行及时整改。
（2）带教老师是否对自己有一个准确的评估，能否胜任护生带教，能力欠缺的是否进行及时的充电。
护理不良事件发生的主要原因：
（1）评估不到位缺陷
（2）个人自律
（3）沟通不到位致
（4）服务不一
（5）疾病因素
（6）环境因素
（7）管理不到位缺陷
（8）操作设施
（9）培训不到位
（10）医嘱错误
引发不良事件相关因素
（1）责任心不强，查对制度执行不到位。（2）安全意识不强。（3）护理理论技术水平及工作经验不足。（4）管理人员素质缺乏。（5）护理质量考核不严，奖罚力度不够。。

护理不良事件总结

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2016年护理不良事件总结

2016年共发生护理不良事件3例，其中医嘱漏执行2例，标本条码粘贴错误1例，针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。

一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：

1.年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。

2.急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。

3.护士人力资源不够，工作忙，导致一些工作做的不认真。

4.没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。5．采集标本未严格执行查对制度，惯性思维导致错误发生。

三、整改及防范措施

1.在护士会上反馈，引以为戒。

2.增加护士，新老搭配排班。

3.学习护理不良事件上报流程，及时上报。

4.加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。

5.加强工作责任心。

6.严格执行查对制度及标本采集操作流程，严格执行三查八对。

7.加强管理，落实各项规章制度的实施。

8.制定工作流程，严格按照流程规范操作。

在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生

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