2016年护理不良事件半年总结
2016上半年年护理不良事件总结及分析
2016上半年护理不良事件总结分析一、总结（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例）（二）原因分析2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：2016上半年压疮事件原因分析鱼骨图3、跌倒、非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱。
（三）改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。
杜绝查对错误的出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。
2016年上半年护理不良事件分析总结 新
2020/2/8
15
发生在实习生身上的事
实习护生，误把3床患者液体换给13床患者，带教 老师巡视病房发现，立即更换患者本人液体，向患 者耐心解释，真诚道歉，并上报护士长，未造成不 良后果及纠纷。
2020/2/8
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分析原因：
实习护生：
责任心欠缺，查对制度未落实，未经带教老师二次核 对，直接把液体给患者换上。
例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，她们认为 错误已被弥补，应该不属于差错范畴，静脉给药速度过 快或过慢，护士认为无需报告。
2020/2/8
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护理不良事件发生的主要原因：
（1）评估不到位
（2）个人自律缺陷
（3）沟通不到位
（4）服务不一致
（5）疾病因素
（6）环境因素
（7）管理不到位
（8）操作设施缺陷
2020/2/8
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重复给药：
医生为8床患者下临时医嘱，0.9%NS100ml+头孢曲松2.0g 静滴，责任护士用备用药为患者加上滴入，未与治疗室 护士交代，病服人员送药后，治疗室护士重复为8床患者 配用此药，随给予滴入，责任护士巡视病房时发生重复 用药。
输液过慢：
责任护士遵医嘱给与5%GS250ml+丹参30mg静滴，在为患 者调节滴速时因对药物作用掌握不牢固，导致3小时此药 未输注完毕，输液效果造成影响。
1
医院吸引病人靠医生 留住病人靠护士 病人可以没有县医院 县医院不能没有病人
做好护理工作尤其重要！！！
2
护理不良事件定义：
护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期 结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事 故、各种护理并发症（非难免压疮、静脉炎）、严 重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路 滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况。
内四科护理不良事件半年总结
内四科护理不良事件半年总结引言本文旨在对内科四科护理部门半年来发生的不良事件进行总结，以便对相关问题进行分析和改进。
通过对不良事件的反思和总结，我们可以找出问题的根源，并采取相应的措施来提高护理质量，保障患者的安全和健康。
背景内科四科作为医院内科护理部门之一，承担着繁忙的护理工作。
在半年时间内，我们积极响应护理质量改进的号召，不断加强内部管理，提高团队意识与沟通能力。
然而，不良事件依然时有发生，给患者带来了不必要的痛苦和风险，也给医院和护理部门声誉带来了一定的负面影响。
不良事件总结在半年时间内，内科四科护理部门发生了多起不良事件，主要包括以下几个方面：1. 用药错误由于繁忙的工作环境和护理人员的疏忽，导致了一些用药错误的发生。
这些错误可能包括药物剂量错误、用药途径错误等。
这些错误可能给患者的治疗带来不良影响，甚至危及患者的生命。
2. 口服管路管理不当在一些患者的口服管路管理上存在一定的问题，如未及时清洁导致感染，管路脱漏等。
这些问题可能导致患者感染或营养不良等并发症的发生。
3. 护理操作不规范在一些基础护理操作上，存在一些不规范的现象。
例如，手卫生不彻底，导致交叉感染的发生；床位摆放不合理，使得患者容易摔倒等。
4. 护理记录不完整在护理记录上，存在一些记录不完整或错误的情况。
这可能导致医生在制定治疗方案时缺乏准确的信息，从而影响患者的治疗效果。
分析与改进措施针对以上不良事件的发生，我们分析了产生这些问题的原因，并提出了以下改进措施：1. 加强培训和教育通过加强培训和教育，提高护理人员的专业素养和操作技能。
加强对用药安全、口服管路管理、基础护理操作等方面的培训，增强护士的风险意识和责任意识。
2. 强化质量管理建立完善的质量管理制度，包括护理流程规范、护理操作标准等。
加强对护理操作的监督和评估，及时发现问题并进行改进。
3. 加强团队协作与沟通通过加强团队协作和沟通，提高护理团队的整体素质。
建立良好的沟通机制，以便及时交流和共享信息，减少误解和疏漏。
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成4、事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比5、事件发生时间分析：二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。
如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。
由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
2016不良事件半年总结
2016年心内一科护理不良事件汇总
2016年护理不良事见图表
上半年上报护理不良事件共6起：包括给药差错1起，人工气道非计划性拔管1起，跌倒3起，烫伤1起。
每月组织全科护士学习护理部反馈的不良事件，科内讨论提出防范措施。
并由专人记录学习反馈小结。
其中发生跌倒的不良事件最多，占49%。
现就患者跌倒的原因分析如下：
原因分析：
1.本科室患者病程较长，家属重视程度降低，护士虽多次宣教，但
患者仍自行下床。
2.患者年龄大，体质虚弱。
3.卫生间无座便器及扶手，地面湿滑。
4.夜间为高发时段，个别患者无家属陪护。
整改措施：
1.责任护士应全面了解患者的病情变化，及时准确填写坠床/跌倒评
估表。
2.做好入院宣教，根据病房里的“十知道”举例说明，详细介绍预
防跌倒的重要性。
提高患者及家属的安全防范意识，对于配合差的家属重点交班。
3.值班护士加强巡视，及时发现安全隐患，做好预防措施。
4.高危患者使用床档，床头悬挂警示牌，严格交接班。
5.指导患者正确用药，告知用药后的反应；指导饮食清淡易消化，
保持大便通畅；让患者穿着防滑软鞋及舒适衣裤，指导渐进式下床的方法；根据患者的病情，必要时禁止下床，床边大小便等。
6.家属24小时陪护，勤更换家属，避免陪人过度劳累。
告知家属，
家属离开时，需要通知值班护士，以便于护士重点巡视
7.提供足够的灯光，保持病房整洁，物品摆放整齐，地面清洁干燥，
清理地面时，及时放警示标示。
2016.7.1。
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析
2016医疗安全不良事件半年工作总结分析2016年医疗安全不良事件半年工作总结分析医疗安全不良事件是为了发现医疗过程中存在的安全隐患，防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学发展和保护患者利益而采取的重要措施。
在过去的半年中，医院鼓励推行不良事件报告，无责呈报机制，并通过医疗安全不良事件制度的培训研究，以减少或杜绝隐瞒不良事件的发生。
一、按科室统计医疗安全不良事件：在过去的半年中，共有47例医疗安全不良事件被上报，全部由临床科室上报。
其中，报告数量最多的科室是外三科，共8例，其次为内三科，共6例，内二科和妇产科各有5例。
这与科室主任、护士长的管理以及科室医务人员自觉主动上报密切相关。
至今仍未上报的科室包括内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室和药房等。
具体科室上报情况如下：内一科：3例儿一科：2例骨二科：4例内三科：6例内二科：5例血透室：1例妇产科：5例骨一科：3例外一科：1例感染科：2例XXX：4例外二科：3例外三科：8例二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组：在过去的半年中，医疗安全不良事件被分为四个等级：Ⅰ级不良事件（警讯事件）：1例Ⅱ级不良事件（不良后果事件）：5例Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）：18例Ⅳ级不良事件（临界错误事件）：23例具体情况如下：Ⅰ级不良事件：2%Ⅱ级不良事件：11%Ⅲ级不良事件：38%Ⅳ级不良事件：49%三、医疗安全不良事件分类分析：在过去的半年中，医疗安全不良事件被分为以下几类：1.针扎事件9例：所有事件都发生了不良后果，其中7例是护士操作针头刺伤，2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。
2.患者不满事件2例：未发生不良后果。
其中一例是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生了言语及肢体冲突，科主任和护士长赶到并妥善处理。
另一例是病人向护士要大小便盒，由于沟通不当，引起了言语冲突。
3.跌倒坠床事件9例：其中2例是病人翻身从床上跌下来，6例是病人在病区跌倒，轻微皮肤擦伤。
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成4、事件部门构成:表4发生护理不良事件科室分配构成比5、事件发生时间分析：二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。
1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。
1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。
如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。
1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。
1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。
2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。
由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
不良事件总结
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2016年不良事件总结
2016 年不良事件总结及分析为进一步增强医务人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。
现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大医务人员认识到自我防护重要性，增强防范意识，确保自身安全。
要求全院医务人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：
一、不良事件总结本年度发生针刺伤不良事件例，其中医生例，护士例。
其中在处理医疗器械被刺伤例，回套针帽例，处理医疗废物例，患者不配合例。
二、不良事件原因分析
1.医护人员某些操作不规范。
2.个人防护意识不强。
3.患者不配合。
三、防范措施
1. 加强培训教育，提高护理人员的防范意识
2.规范操作行为避免针刺伤
3. 提倡安全注射
4. 针刺伤后的紧急有效处置
精选范本。
2016年医疗安全(不良)事件总结分析1
2016年医疗安全（不良)事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益, 医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求, 制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》, 鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件, 并作为绩效考核加分项目, 大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。
现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析, 以利于消除安全隐患, 防范医疗事故、不断提高医疗质量, 具体情况如下:1.2016年全年医疗安全（不良）事件上报共计60例, 其中6月和7月医疗安全（不良）事件最多, 均为9例, 占全年15%, 2月和6月医疗安全（不良）事件最少, 占全年3%。
详细内容如下图所示：2.将各科室上报情况进行了汇总分析, 其中妇产科全年上报例数最多, 共28例, 占全年总数的46.7%, 其次是手术室, 共12例占全年总数的20%, 位于第三的是内科和外科, 均为5例, 占全年总是的8.3%, 其他科室上报情况如图所示:3.根据各科室上报的医疗安全（不良）情况, 发现了很多问题, 针对问题相关科室都提出了合理化建议, 并积极进行处理:(1)医疗安全不良事件类别较多, 但是部分科室存在不良事件均为同一类型, 说明医疗安全不良事件发生后, 科室未能引起足够的重视, 未及时进行整改, 重蹈覆辙, 使原本可以避免的不良事件再次发生, 医院将加大处罚力度, 加强培训, 让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。
(2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬, 语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理, 改善科室人员服务态度, 不断提高医疗服务质量。
(3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全（不良）事件, 应加强对科室人员教育培训, 并定期进行督查, 增强科室人员责任心, 急患者所急, 想患者所想。
护理不良事件半年总结
护理不良事件半年总结引言护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合预期的、可能对患者健康带来危害的事件。
护理不良事件的发生对患者的健康和安全造成直接的影响，也对医疗机构的声誉和信誉造成负面影响。
本文对某医疗机构在过去半年内发生的护理不良事件进行总结和分析，旨在提供参考和借鉴，以改进护理质量，保障患者安全。
数据统计和分析在过去半年内，我院共发生了XX起护理不良事件，其中包括患者跌倒、药物错误、感染控制不达标等多种类型。
下面将对主要类型的护理不良事件进行分析。
患者跌倒患者跌倒是导致护理不良事件最常见的因素之一。
通过对所有患者跌倒事件的统计和分析，可以发现以下几个主要原因：1.环境因素：包括地面湿滑、家具不合理摆放等；2.护理操作不当：例如护理过程中没有设置扶手、没有留足安全的空间等；3.护理人员的疏忽：在护理过程中未及时发现患者身体不稳定、未进行必要的提醒和支持等。
为了降低患者跌倒的发生率，我们需要加强以下工作措施：•增加病房内摆放警示标志的数量和位置，提醒患者和护理人员注意安全；•加强对护理人员的培训和考核，提高其对患者跌倒风险的认知；•定期检查病房环境，修复地面问题，确保患者的安全。
药物错误药物错误是常见的护理不良事件之一，对患者的健康带来潜在的风险。
通过对药物错误事件的统计和分析，可以发现以下主要原因：1.护理人员对药物的不了解：包括药物的名称、用法用量等；2.药物配药和给药过程中的混淆：例如相似的药物名称、相似的包装等；3.药物配药和给药的疏忽：例如未核对身份、未检查患者过敏史等；为了降低药物错误的发生率，我们应采取以下措施：•提高护理人员对药物的认知水平，加强培训，确保药物的正确使用；•加强药物配药和给药环节的标准化管理，例如使用药物核对系统、条码扫描等；•加强护士间的沟通和协作，进行双人核对，避免药物错误的发生。
感染控制不达标感染控制是医疗机构工作的重要内容之一，也是护理过程中容易出现不良事件的环节。
2016年上半年护理不良事件情况
四、安全给药：
1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物 给与正确的病人。 2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人 接受正确的药物。 3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人 接受正确的剂量。 4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由 正确的途径给药。
● 科室定期组织护理业务培训及应急能力培训，以提 高护士的业务水平及应急处理能力。
三、给药错误
典型事例：给药错误5例
例 1.2016 年3 月3 日 08:00,8-4班王芳处理医嘱时未将长期治疗氯丙嗪 12.5mg 睡前 im 处理于治疗本上，导致当晚未给病人治疗，病人次日口诉夜休差，精神萎靡。 例 2.2016年5月 26日09:00实习同学陈盛能在为“三查七对”的情况下给+35床做雾 化，导致患者出现胸闷、气促、心悸不适。 例 3.实习生刘春英于2016年2月23日15:00在治疗室配液时将注射液10%氯化钾加入 甲硝唑注射液中，被护士长发现。 例4.2.19.01:00时，夜班护士巡视病房，发现患者腹腔引流管拔出，立即通知值班 医生梁光福，查体生命征平稳，给予复合碘消毒穿刺处，无菌纱布覆盖。 例 5. 护士长给患者换输液时，发现 NS100mL+ 地塞米松 10mg 静滴，但配好的液体为 5%GS250mL+地塞米松10mg，已及时更换另一组输液，将5%GS250mL+地塞米松10mg 药液拿回，重新检查配制，查责任人王艳，转抄输液标签后交给实习生配药，未 对配药环节监管。
原因分析
整改意见
● 加强对实习生带教，认真落实“三查八对”，避免 类式事件发生。 ● 加强护士责任心，及时认真查对医嘱并严格执行班 班查对。 ● 规范实习生带教；定期组织实习生进行理论学习及 操作培训 ● 除以上原因和整改外，带教老师定期跟踪实习生操 作过程，告知药物的配伍禁忌并给予指导和纠正不 规范动作。
最新上半年年护理不良事件总结及分析
2016上半年护理不良事件总结分析一、总结（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共11例，其中药物事件（6例）、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例），采血时间错误（1例）第一季度第二季度（二）原因分析2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：3、跌倒、 非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱。
（三）改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。
杜绝查对错误的出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试，加强对核心制度的掌握。
②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：上半年（一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。
（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。
2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。
内四科护理不良事件半年总结
四科护理不良事件半年总结1. 引言在医疗保健行业中，护理不良事件是一种常见的问题，对患者的健康和安全造成潜在威胁。
为了提高护理质量和减少不良事件的发生，本文将对过去半年内四科护理部门发生的不良事件进行总结和分析，并提出相应的改进措施。
2. 不良事件概述四科护理部门是医院中的关键部门之一，包括神经内科、心血管科、呼吸科和消化科。
在过去的半年里，这些科室共发生了多起不良事件，包括但不限于患者跌倒、药物错误、感染传播等。
这些事件不仅对患者的身体健康造成了影响，也对医院的声誉和护理团队的信任度带来了负面影响。
3. 不良事件分析3.1 患者跌倒事件分析患者跌倒是四科护理部门中最常见的不良事件之一。
经过分析，我们发现导致患者跌倒的主要原因包括：护理环境不安全、患者自身不稳定、护理过程中的疏忽等。
为了避免患者跌倒事件的发生，我们需要加强护理环境的安全性，对高危患者进行特殊关注，并提高护理团队的责任意识和沟通协作能力。
3.2 药物错误事件分析药物错误事件在四科护理部门中也较为常见。
这些事件可能由于护士的疏忽、医嘱不清晰或药物配送错误等原因引起。
为了减少药物错误事件的发生，我们需要加强护士的药物管理培训，提高医嘱书写的准确性和清晰度，并加强与药房的沟通和配合。
3.3 感染传播事件分析感染传播是四科护理部门中较为严重的不良事件之一。
在过去半年里，我们发现多起感染传播事件与手卫生不到位、清洁消毒不彻底、隔离措施不严格等因素有关。
为了控制感染传播事件的发生，我们需要加强医护人员的手卫生培训，加强清洁消毒工作，并严格执行隔离措施。
4. 改进措施根据以上不良事件的分析，我们提出以下改进措施：•加强护理环境的安全性，如维护地面的干净和平整、放置防滑垫等。
•对高危患者进行特殊关注，如提供护理床栏、陪护等措施。
•加强护士的药物管理培训，提高医嘱书写的准确性和清晰度。
•加强与药房的沟通和配合，确保正确的药物配送。
•加强医护人员的手卫生培训，提高清洁消毒工作的质量。
护理不良事件总结
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2016年护理不良事件总结
2016年共发生护理不良事件3例，其中医嘱漏执行2例，标本条码粘贴错误1例，针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。
一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：
1.年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。
2.急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。
3.护士人力资源不够，工作忙，导致一些工作做的不认真。
4.没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。
5．采集标本未严格执行查对制度，惯性思维导致错误发生。
三、整改及防范措施
1.在护士会上反馈，引以为戒。
2.增加护士，新老搭配排班。
3.学习护理不良事件上报流程，及时上报。
4.加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。
5.加强工作责任心。
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6.严格执行查对制度及标本采集操作流程，严格执行三查八对。
7.加强管理，落实各项规章制度的实施。
8.制定工作流程，严格按照流程规范操作。
在今后的工作中应予以高度重视。
只有通过对发生护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。
在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生
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2016年第二季度护理不良事件总结及反馈（推荐5篇）
2016年第二季度护理不良事件总结及反馈（推荐5篇）第一篇：2016年第二季度护理不良事件总结及反馈2016年第二季度护理不良事件总结及反馈一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中内科3例、外客例、手术室3例内科：1、输液泵链接后未启动，致液体未滴入2、采血条码与患者信息不符，导致采血错误3、输液泵链接按启动键后未观察滴入情况，启动失败导致液体未滴入外科：1、患者未及时处置，致患者不满意2、未执行三查七对，致遗落医嘱3、因宣教不到位致未间断夹闭导尿管手术室：1、因术前准备不完善导致手术室温度未达标延迟手术30分钟2、术前准备不完善导致手术延迟3、术前准备不充分，清点物品不认真致器械包内用品不足，造成物品浪费二、原因分析：1、新护士责任心不强，业务不熟练，马虎造成操作失误2、未执行三查七对3、护士责任心不强，工作应付了事4、护士长未自检自查5、新护士监管力度不强三、整改及防范措施：1、及时总结经验，对常犯同类错误护士护士长查找原因，科内讨论同类错误常犯原因，分析原因，制定改进措施2、护士长及时自检自查，护士经常巡视病房，责任护士提高自身素质，巡视不流于形式3、每班护士互相监督，及时发现问题，及时解决问题4、经常性学习核心制度，实施常规工作流程，预防为主，建立健全规章制度5、完善沟通机制，正确执行医嘱，电脑医嘱常刷新6、特殊时段（节假日、周日等），护士长合理排班，保证人员充足四、指导意见：护士长严格要求新护士，通过一二季度上报发现新护士不良事件发上率明显高于资深护士，新上岗护士虚心学习，提高自身素质。
护士长提高风险意识，加强细节，环节管理意识，护士提高主动学习意识，减少不良事件发生率，手术室护士做到每台术后认真清点器械，做好物品用物提前检查，使物品处于备用状态，以备应急。
第二篇：2016年第二季度护理不良事件总结及反馈2018年第二季度护理不良事件总结及反馈一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中跌倒3例，给药差错2，例针刺伤3例，操作不当1例。
儿科2016年不良事件年度总结分析
儿科2016年不良事件统计分析为提高医疗和护理安全，消除安全隐患，提倡和鼓励主动上报医疗不良事件，对我科2016年发生的医疗不良事件进行统计。
今年我科发生不良事件共16例，其中药物不良反应10例，护理不良事件2例，跌倒事件1例，职业暴露1例，错用药1例，其他事件1例。
具体分析如下：2016年儿科医疗不良事件汇总不良事件汇总不良事件后果汇总不良事件时间分布通过上述分析发现，不良事件主要分布在一、二季度，经过持续改进，三、四季度不良事件发生率明显减少。
不良事件主要分布在药物不良反应方面，其次是护理不良事件。
造成不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件具体原因有：1、个别患儿对部分药物过敏或使用药物本身有可能发生不良反应。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，未及时观察和发现患儿输液过程中液体渗漏。
同时责任护士在进行宣教时，对静脉输液有可能发生渗漏相关知识未详尽交代家属，未保证家属完全理解。
至患儿液体渗漏未及时发现。
3、个人防护不到位，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。
4、安全防护措施不到位，宣教不详尽，未引起患儿家属重视自身安全，致使患儿重视患儿安全忽视自身安全，使家属跌倒受伤。
医生护士对门诊患儿及家属的宣教，家属未照看好患儿，至门诊患儿手指夹伤。
5、个别护士责任心不强，违反查对制度，对已停止医嘱未查对清楚，至错误执行医嘱。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
二、为了加强医疗和护理安全，减少医疗风险，减轻医患矛盾，防止不良事件发生，制度具体预防措施：1、使用药物前详细询问患儿过敏史，用药过程中加强巡视，密切观察患儿情况，同时向家属宣教药物知识，配合观察患儿情况，发现异常情况及时处理，防止发生严重后果。
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2016年内四科护理不良事件半年总结
未进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。
现将本半年我科不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使科室护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。
要求我科护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
现将2016护理不良事件总结分析如下：
一、总体不良事件发生情况：
（一）本半年共发生护理不良事件5例，其中有严重差错1例，一般差错共计4例，现总结如下:
护理不良事件发生的类型：
半年不良事件统计列数图1
由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。
按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
二、护理不良事件原因分析
1、本半年的不良事件的发生有降低趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强、收到了一定效果。
2、核心制度的落实不到位和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，如不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或
漏出医嘱，凭记忆核查而不是用眼睛督查。
护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。
3、巡视病房不及时，未能严格按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，，甚至夜班如无新入、病情危重病人，很少进病房，导致病情观察不及时。
4、护士思想不重视，责任心不强、风险意识差，缺乏慎独精神。
5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护士工作平凡锁，技术与服务要求高，精神高度紧张，细想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出细想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件的发生。
6、、护士普片理论知识、操作规范较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。
7、新转科人员工作较粗心，不注意细节，对科室流程不熟悉。
8、警示教育不够，对薄弱环节督导不到位。
9、物质交接不仔细，敷衍了事、流于形式。
三、整改措施
1、继续鼓励不良事件的上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。
1、科室认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2，严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防范措施，同时告知家属留陪诗人。
3、组织学习各种“三基”，理论、操作规范，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就可能造成不良事件的发生。
4、加强交接班制度的管理，特别是患者病情、治疗、抢救药品、及科室物资等。
5、提高科室新转科人员的培训，科室重点加强对本科室常见病、常用药的学习。
4、科室将加强监管力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。
5、加强安全护理学习：从细想和法律教育入手，提高护士综合素质，包括医德医风、身体、心理等各方面素质培养，是做好护理工作的保证。
让每位护士重视安全护理。
对每例护理不良事件应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上来认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，优化操作流程，并进行警示教育，不断改进护理服务，杜绝事件的发生，将不良事件发生率降到最低。