《医疗机构住院病历判定标准培训》
江苏省住院病历质量判定标准PPT课件
❖ 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍 需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和 重度缺陷数及其项目序号。
2020/3/29
22
可编辑
项目
基本规则
病案首页
住院病 历
病史 体格检查
1
首页
（11）入院诊断未填写或填写有缺陷
2
（12）出院主要诊断选择错误
5
（13）药物过敏栏空白或填写错误
2
2020/3/29
55
可编辑
2013版与2009版对比
项目Leabharlann 缺陷内容（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊 断
扣分 标准
5
（18）主诉与现病史不相关、不相符
5
（19）现病史中发病情况、主要症状特点 及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结 2/项 果等描述不清
（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或 签名潦草不能辨认
（5）病历眉栏填写不完整
（6）表格病历填写有漏项
（7）使用无电子签名的计算机Word文档打 印病历
4
扣分标准 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷 重度缺陷
1 2 重度缺陷
可编辑
2013版与2009版对比
项目
缺陷内容
（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺 陷
扣分标准 5
体 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别 格 诊断意义的阴性体征
3
检
查 （25）缺专科情况记录，专科检查不全
面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录
2
住
有缺陷（限需写专科情况的病历）
医生病例记录规范培训
及时更新病历信息
医生应及时更新患者病历信息，确 保病历信息的实时性和准确性。
确保病例记录符合法规要求
01
02
03
熟悉相关法规
医生应了解和熟悉相关法 规对病例记录的要求，确 保病例记录符合法规要求 。
遵循医疗伦理
医生在记录病例时，应遵 循医疗伦理，保护患者隐 私，尊重患者权益。
病例记录的完整性、规范性、准确性和及时性等。
评估方法
定期抽查医生病例记录，对比评估其质量是否符合标准，并对不合格的记录进 行整改和反馈。
医生反馈和建议收集
目的
了解医生对培训的满意度和改进建议，为后续培训提供参考 和改进方向。
方法
通过问卷调查、座谈会等方式收集医生对培训的意见和建议 ，及时调整和优化培训内容和方式。
确性。
病例记录的审核和修改
审核
上级医生应对下级医生的病例记 录进行审核，确保记录的准确性 和规范性。
修改
如发现病例记录有误或需要补充 信息，应及时进行修改和完善。
03
培训内容和方法
理论培训：讲解病例记录规范和要求
病例记录的重要性
强调病例记录在医疗工作中的重 要性，包括保障患者权益、医疗 纠纷处理、医学研究和教学等。
遵循病历管理规定
医生应遵循病历管理规定 ，确保病历的安全、保密 和完整性。
提升医生病例记录的规范性和标准化
统一病例记录格式
医生应采用统一的病例记录格式，确 保病例记录的规范性和标准化。
遵循病例记录流程
学习优秀病例记录案例
医生应学习优秀病例记录案例，提高 自身病例记录水平，实现病例记录的 规范化、标准化。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
住院病历质量判定标准的思考与改进
２１ ０ １年 第 ４期 （ ２ 第 ２眷
总第 ｌ ２ ２
・
专 题
医疗质量管理 ・
住 院病 历 质 量 判定 标准 的思 考 与改 进
钱 铖① 周 平① 徐 少银① 何
摘 要
静① 孙 蓉蓉① 韩光曙①
病历质量是医 院管理水 平 的主要标 志 。我 院对住 院病 历的检 查 ， 照《 苏省住 院病 历质量 判定 标准 》 依 江
范》 以下简称《 规范》 、 （ 新 ） 卫生部《 电子病历基 本 规范 》 试行 ） （ 的出 台 ， 必要 对我 省 标 准 ２０ 有 ０９版 加
以改进 ， 以更好地满足病历质量判定的工作需求 。
１ 基本 规则
《 新规范》 首次将打印病历 的内容及要求规范化 ， 第 ３ 条 规定 “ 印病 历是 指应用 字 处理 软件 编 辑生 成 １ 打
苏省住 院病历质量判定标准》 ２ ０ （ ０９版） 进行 ， 现针 对该标 准在实 际工作 中的应用 情况 ， 结合 卫生 部 ２１ ００年版《 病历书写基本规范》 卫生部《 、 电子病历 基本规范》 试行 ） 对住院病历质量判定标准做如 （ ，
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求
6/36
为加强医疗机构管理，指导并规范医 疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量 和医疗安全，依据《中华人民共和国执业 医师法》、《医疗事故处理条例》、《医 疗机构管理条例》和《护士条例》等相关 法律法规，我部组织制订了《手术安全核 查制度》.
住院病历书写基本要求
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手术安全核查制度
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师 主持，三方共同执行并逐项填写《手术安 全核查表》
住院病历书写基本要求
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五、实施手术安全核查内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全 核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、 年纪、病案号）、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮 肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建 立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像 学资料等内容。
（十一）单张门急诊处方超出五种药品；
（十二）无特殊情况下，门诊处方超出7日用量， 急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情 况下需要适当延优点方用量未注明理由；
（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药 品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相 关要求；
住院病历书写基本要求
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题处方点评制度。专题处方点评是医院依据 药事管理和药品临床应用管理现实状况和存 在问题，确定点评范围和内容，对特定药品 或特定疾病药品（如国家基本药品、血液制 品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药品、 辅助治疗药品、激素等临床使用及超说明书 用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情 况进行处方点评。
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求
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第一章 总 则
第一条 为规范医院处方点评工作，提升处 方质量，促进合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ保障医疗安全，依据 《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机 构管理条例》、《处方管理方法》等相关法律、 法规、规章，制订本规范。
《医疗机构住院病历判定标准(2016年版)培训》
2021/5/27
21
单项否决丙级病历22项
病程记录（日常）（4项）
5.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用 指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌 药物
6.抢救病人无抢救记录 7.输血病人无输血治疗知情同意书或签名
8.实习医务人员或试用期医务人员书写的病 程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名
模糊不清 20.病历质量严重错误 21.未按照行业准入条件执行（新增3）
2021/5/27
25
2021/5/27
26
）
34.未按照相关医保政策要求执行（新增8）
2021/5/27
18
单项否决丙级病历22项
病案首页（1项） 1.首页空白
2021/5/27
19
单项否决丙级病历22项
入院记录（2项） 2.无入院记录（或再入院记录） 3.非执业医师书写入院记录无上级医师签名
（新增1）
2021/5/27
20
单项否决丙级病历22项
11
单项否决乙级34项
病程记录（接班记录24小时）
14.转科病人24小时内未完成转入、转出记录 或无转入、转出记录
15.会诊病人无会诊记录（会诊单）
16.输血病人未做输血前相关九项检查
17.无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）（ 新增1）
亡）后24小时内完成（保留合并）
2021/5/27
15
单项否决乙级34项
知情同意书（4项）
25.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并 签名的医疗文书（新增5）
26.非患者签名无授权委托书或非授权委托 人签署知情同意书（新增6）
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。
下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。
首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。
医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。
同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。
其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。
病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。
此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。
医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。
这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。
另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。
医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。
最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。
医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。
综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。
医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
住院病历管理规范 (2)
住院病历管理规范
标题：住院病历管理规范
引言概述：住院病历是医院对患者进行诊断、治疗和护理的重要记录，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
因此，规范的住院病历管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。
一、病历书写规范
1.1 病历书写应当规范清晰
1.2 病历应当注明患者的基本信息
1.3 病历应当注明患者的主要病情及诊疗过程
二、病历记录内容完整
2.1 病历应当包括患者的病史及家族史
2.2 病历应当包括患者的体格检查结果
2.3 病历应当包括患者的实验室检查及其他辅助检查结果
三、病历修改规范
3.1 病历修改应当注明修改原因
3.2 病历修改应当注明修改时间及修改人员
3.3 病历修改应当保留原始记录，不得删除或篡改
四、病历归档管理
4.1 病历应当按照患者的就诊顺序进行归档
4.2 病历应当定期进行整理和归档
4.3 病历应当保密存档，防止泄露患者隐私信息
五、病历查阅授权管理
5.1 病历查阅应当遵循患者授权原则
5.2 病历查阅应当记录查阅人员及查阅时间
5.3 病历查阅应当保护患者隐私信息，不得滥用查阅权限
结论：规范的住院病历管理对于医院提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守相关规定，加强对住院病历管理的监督和培训，确保病历的准确性、完整性和保密性。
住院病历质量评定标准
住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。
为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。
首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。
医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。
另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。
其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。
完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。
这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。
此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。
医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。
对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。
最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。
医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。
同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。
综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
病历书写基本规范培训
ห้องสมุดไป่ตู้
24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死
亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。如已书写 完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录.
病历书写基本规范-入院记录
● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析
书写而成的记录。
入院记录：入院后24小时内
● 书写形式
再次或多次入院记录：入院后24小时内
24小时内入出院记录： 出院后24小时内
24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内
主诉：患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。（准确、详细填写） ●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断. ●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 ● 主诉症状多项
病历书写基本规范-病程记录
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接） 班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、 死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术 清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
个人史，婚育史、月经史，家族史（父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
2023医院医疗机构病历书写与质量管理制度(完整版)
2023医院医疗机构病历书写与质量管理制度（完整版）目录2023医院医疗机构病历书写与质量管理制度（完整版） (1)一、目的 (2)二、定义 (2)三、适用范围 (2)四、制度内容 (2)2.病历质量控制标准 (4)3.病历质量控制管理 (4)(1)培训和指导 (4)(2)检查和监控 (4)(3)反馈和整改 (5)(4)奖惩和考核 (6)1.门(急)诊病历 (6)(2)门(急)诊检验检查结果由患者到相关医技科室指定窗口..62.运行病历 (6)3.归档病历 (7)(2)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
74.其他病历资料 (7)①依法需要封存病历时，应当在医务部、患者或者其代理人72.病历启封 (8)(1)当封存病历需要启封时，由医务部负责处理。
(8)1.病历借阅 (8)2.病历复制 (9)(1)复印病历需要提供的证件和资料： (9)(2)受理申请后医院可为申请人复制归档病历的所有资料。
10为规范我院病历质量控制与管理，提高医疗内涵质量，保护医患双方的合法权益。
根据我院《病历管理制度》，特制定本制度。
一、目的落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，规范病历书写与管理，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全。
二、定义病历管理制度，指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
三、适用范围全院各科室、病案室、病历管理部门。
四、制度内容(一)病历书写医务人员应当按照《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)》《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
电子住院病历书写应符合卫生部《电子病历基本规范》和湖南省《电子住院病历管理规定》要求。
(二)病历质控1.病历质量控制体系病历质控是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估是医疗质量管理的重要环节，合格的病历书写不仅可以
准确记录患者的病情和治疗过程，还可以为医疗机构提供可靠的医疗证据，保障患者的合法权益。
因此，建立科学的住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全至关重要。
首先，住院病历书写应当规范。
医务人员在书写病历时，应当遵循统一的格式
和规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
各项内容应当完整、准确，不得遗漏重要信息，确保病历的完整性和真实性。
其次，书写应当清晰易懂。
医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语
和符号，避免使用模糊、不清晰的字迹，确保病历内容清晰易读。
同时，应当注意书写的条理性和逻辑性，避免出现错漏、重复等问题，确保病历内容的连贯性和逻辑性。
再次，书写应当准确无误。
医务人员在书写病历时，应当对患者的病情和治疗
过程进行准确记录，避免主观臆断和不实描述。
对于诊断、治疗方案等内容，应当科学合理，符合医学常规，避免盲目治疗和不规范操作。
最后，书写应当规范化管理。
医疗机构应当建立健全的住院病历书写质量评估
制度，明确责任部门和评估标准，定期对住院病历进行评估，发现问题及时整改，确保病历书写质量符合规范要求。
综上所述，住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全具有
重要意义。
医务人员应当严格遵循规范要求，科学书写病历，医疗机构应当建立健全的评估机制，共同努力，提高住院病历书写质量，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。
住院病历评分标准
3
无规划或计划扣0.5分，无预算扣 1. 检查医院信息化建设规划 , 年度计划和预算 0.5分，无专职管理机构和岗位职 。 2. 建立专职管理机构 ( 信息中心等 ) 和岗位职 责扣0.5分，机构挂靠其他部门内 责，该机构不能挂靠其他部门内。3.制定医院 扣0.5分，无规章制度和操作规程 网络和计算机使用管理制度和操作规程。 扣0.5
1 ． 无医学图书采集计划的扣 0.5 分。2． 对被采集中文献无分类、 编目、标引依据的扣 0.5 分。 3 ． 无经费的扣0.5分
判 定 结 果 1． 未采用自动化管理的扣0.5分。 2． 未开展参考咨询等服务的扣0.5 分。3． 未提供电子阅览条件的扣 0.5分 扣分 得分 扣分原因
6、图书馆应做好书刊阅览、外借、 1 ． 检查书刊借还计算机管理。 2 ． 检查开展 文献复印等工作；开展参考咨询服 1.5 务、文献定题服务。有条件的应建 参考咨询等服务。3． 检查电子阅览条件。 立电子阅览室。 7、图书馆有固定的馆舍。图书馆应 落实防火、防水、防虫蛀等各项安 全措施，创造良好的学习环境。
2
缺1项会议制度扣1分，会议决议不 查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发 落实，1项扣0.5分。行政查房缺1项 现问题的整改措施及落实情况。 纪录扣1分，发现问题无整改措施或 落实不好扣1分。
2
查院务公开宣传教育活动情况，查医疗质量、医 无院务公开宣传栏扣1分，内容不符 疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。 流于形式扣1分。 查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预 无突发公共卫生事件、灾害事故处理 案。（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯 预案或不完备扣3分。无组织演练扣 、接纳成批伤病员的预备方案）。并组织演练方 2分。 案，活动记录。 参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事 参加急救任务不得力，造成不良影响 件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询 扣3分。 属地卫生主管部门）。
住院病历质量判定标准
住院病历质量判定标准
住院病历质量判定标准
月病区住院号患者经治医生扣分病历等级评审人
说明：
此标准是在《住院病历质量判定标准》基础上，依据无锡市具体情况适当补充一些内容制定的。
1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.依据每份病历扣分程度，判定住院病历质量分别为轻度缺陷、中度缺陷、不合格三个等级：
甲级病历（轻度缺陷）：≤15分、乙级病历（中度缺陷）16～30分、不合格病历≥31分。
（2住院病历质量判定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
4. 各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。
2022年医疗病例记录标准
2022年医疗病例记录标准1. 引言医疗病例记录是医疗机构对患者进行诊断、治疗和护理的重要工作之一。
为了确保医疗病例记录的准确性、一致性和可读性，制定标准化的记录规范是必要的。
本文档旨在提供2022年医疗病例记录的标准，以便医疗机构和从业人员能够遵循一致的记录方法，提高医疗服务质量，保障患者安全。
2. 医疗病例记录的要求医疗病例记录应符合以下要求：2.1 记录内容医疗病例记录应包括以下内容：- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
- 就诊信息：包括就诊时间、就诊原因、主诉等。
- 体格检查：包括患者身高、体重、体温、血压等检查结果。
- 实验室检查：包括血液检查、尿液检查、影像学检查等结果。
- 诊断和治疗：包括初步诊断、治疗方案、用药情况等。
- 护理记录：包括护理措施、护理效果等。
- 出院记录：包括出院诊断、建议、复诊情况等。
2.2 记录格式医疗病例记录应采用统一的格式，包括以下要求：- 使用标准化的病历本或电子病历系统进行记录。
- 以简洁明了的文字描述病情和处理过程，避免使用缩写和行话。
- 使用规范的医学术语，避免使用模糊或不确定的词语。
- 按照时间顺序记录，确保记录的连贯性和完整性。
- 使用合适的标点符号和格式，使记录易于阅读和理解。
2.3 记录责任医疗病例记录应由负责医疗工作的医生或护士进行记录，确保记录的准确性和真实性。
记录者应对自己的记录负责，并及时更正错误或遗漏的信息。
3. 标准的实施为了确保医疗病例记录标准的有效实施，以下措施可以采取：- 开展培训和教育：医疗机构应组织培训和教育活动，提高从业人员对病例记录标准的认识和理解。
- 制定内部规章制度：医疗机构应制定内部规章制度，明确病例记录的要求和责任，并建立监督机制。
- 审查和评估：定期对医疗病例记录进行审查和评估，发现问题及时纠正并改进记录质量。
- 借鉴经验和技术：了解其他医疗机构的成功经验和先进技术，借鉴其在病例记录方面的做法。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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（保留2012版单否乙级3项）
单项否决乙级34项
病程记录（日常）（10项） 8.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 9.无病危(重)通知书 10.病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 11.入院48小时内无主治医师首次查房记录 12.未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录
单项否决丙级病历22项
病案首页（1项） 1院记录（2项） 2.无入院记录（或再入院记录） 3.非执业医师书写入院记录无上级医师签名（新增1）
单项否决丙级病历22项
病程记录（首次）（1项） 4.首次病程记录无诊断依据
单项否决丙级病历22项
病程记录（日常）（4项） 5.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用
19.无按规定手术应经过审批或授权的记录 20.手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任未
审批（新增2） 21.急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录（
新增3） 22.手术风险评估表未能术前完成（新增4）
单项否决乙级34项
出院记录（2项） 23.无出院诊断 24.出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内
三、丙级病历
1、病历评分＜75分者 2、有单项否决乙级病历的≥2种情形者 3、有单项否决丙级病历的任一种情形者
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
四川省单项否决不合格病历56项
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
一、单项否决乙级34项 二、单项否决丙级病历22项
单项否决乙级34项
单项否决乙级34项
病程记录（日常） 与2012版比较
取消病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变 化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录）
增加无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）
单项否决乙级34项
手术相关记录（5项）
18.病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具体规定)无术 前讨论
分析》
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
一、甲级病历
1、无不合格病历单项否决情形 2、病历评分≥90分者
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
二、乙级病历
1、有单项否决乙级病历的任一种情形者 2、无单项否决丙级病历的任一种情形但病历评分≥75分且＜90分 者。
医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版）
完成（保留合并）
单项否决乙级34项
知情同意书（4项） 25.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书（
新增5） 26.非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书
（新增6） 27.无特殊检查、特殊治疗同意书 28.无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书
单项否决乙级34项
辅助检查（1项） 29.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（保留）
单项否决乙级34项
医嘱及病历书写（5项） 30.在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历（保留） 31无临时医嘱单或无术后医嘱（保留合并） 32病历记录缺页（保留） 33.医疗记录与护理记录内容不一致（新增7） 34.未按照相关医保政策要求执行（新增8）
《住院病历标准(2016年版）培训》
摘要
• 培训时间：2017年4月 日 • 培训地点：四楼会议室 • 参加人员： • 医院临床科室主任、业务部门管理人员、临床医生 • 培训内容： • 1、四川省、区卫计局、医院文件； • 2、四川省《住院病历质量评分标准（2016年版）》解读； • 3、四川省住院病历质量评分标准《2012年版与2016年版单否项目对比
新增2）
单项否决丙级病历22项
出院记录（3项）
14.出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录 15.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 16.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录
单项否决丙级病历22项
医嘱及病历书写（5项）
17.篡改、伪造病历 18.无长期医嘱单 19.因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印模糊不清 20.病历质量严重错误 21.未按照行业准入条件执行（新增3）
抗菌素或者越级使用抗菌药物 6.抢救病人无抢救记录 7.输血病人无输血治疗知情同意书或签名 8.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗
机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名
单项否决丙级病历22项
手术相关记录（5项）
9.无手术同意书或无医师和病人（被委托人）签名 10.无麻醉同意书或无签名 11.无麻醉记录单 12.无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录 13.无手术安全核查记录或手术风险评估表（越级开展手术）（
一、病案首页
无单项否决乙级项目
（2012版单否乙级3项）
单项否决乙级34项
二、入院记录（4项）
1.入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成 2.无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 3.无体格检查 4.无专科体格检查(按专科要求)
（2012版单否乙级5项）
单项否决乙级34项
单项否决乙级34项
病程记录（日常）
13.无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（ 接班记录24小时）
14.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记 录
15.会诊病人无会诊记录（会诊单） 16.输血病人未做输血前相关九项检查 17.无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）（新增1）