2020 CSCO 头颈部肿瘤指南更新要点

2020 CSCO 头颈部肿瘤指南更新要点

此次指南更新分为两个部分：2020年CSCO鼻咽癌指南更新和2020 CSCO复发/转移性头颈部鳞癌指南更新要点。

鼻咽癌指南更新要点

WHO将鼻咽癌分为I型、II型和III型。在流行地区，非角化癌超过95%，且与EBV病毒的感染相关，而在非流行病区，则I型鼻咽癌相对更常见。影响鼻咽癌放化疗预后的高危因素有：N3或T4N2，转移灶大结节（至少一个结节＞4cm）。

今年指南新增：根据免疫组化结果明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤，推荐原位杂交检测以确定与EBV感染有关（针对鼻咽癌）（I级专家推荐）。

早期鼻咽癌的治疗

对于T1N0期鼻咽癌患者，I级专家推荐为单纯放疗（2A类证据），对于T1N1/T2N0-1期患者，适宜使用顺铂者，I级专家推荐为单纯放疗（2A类证据）、放疗+顺铂（1B类证据）；不适宜顺铂者，I级专家推荐为单纯放疗（2A类证据）。

①I期鼻咽癌（T1N0）应采用单纯放疗的治疗模式。

②放疗计划应至少采取三维适形，强烈推荐强调放疗（IMRT）。

③II期鼻咽癌（T1N1/T2N0-1）的治疗存在较大争议。

④多项回顾性研究显示采用IMRT技术的单纯放疗对于中期鼻咽癌具有很好的疗效，但其中T2N1的患者具有较高的远处转移发生率，提示似乎更应该同期联合化疗。

局晚期鼻咽癌的治疗

对于T1-2N2-3/T3-4任何N期患者，适宜使用顺铂者，I级专家推荐为放疗+顺铂（1A类证据）、诱导化疗序贯放疗+顺铂（1A类证据），II级专家推荐为放疗+顺铂序贯辅助化疗（1B类证据）；

不适宜使用顺铂者，I级专家推荐为单纯放疗（2A类证据）、放疗+卡铂（2A类证据），II级专家推荐为放疗+奈达铂（1B类证据）、放疗+奥沙利铂（1B类证据）、放疗+西妥昔单抗/尼妥珠单抗（2A类证据）。

①同期放化疗是局部晚期鼻咽癌患者的主要治疗模式，对于不适合接受化疗的患者。

②放疗+西妥昔单抗或尼妥珠单抗是可选方案，但目前缺乏随机对照研究证据。

③诱导化疗序贯同期放化疗是局部晚期患者的另一种治疗模式，通常用于IV期或肿瘤进展迅速的患者。

④同期放化疗序贯辅助治疗是另一种可选治疗模式，但既往研究提示由于放疗的毒性导致完成度并不理想。

局部和/或颈部复发鼻咽癌的治疗

对于局部或颈部复发患者，若适合手术且局部复发，I级专家推荐为手术（2A类证据）、再程治疗（2A类证据），II级专家推荐为治疗参照远处转移；若适合手术且颈部复发，I级专家推荐为手术（2A类证据）；若不适合手术，I级专家推荐为再程放疗（2A类证据），II 级专家推荐为治疗参照远处转移。

①对于复发性鼻咽癌患者，IMRT的广泛应用促使鼻咽原发灶的局控率超过90%，因此

颈部淋巴结成为常见的复发部位。

②颈部淋巴结清扫术是仅有颈部复发患者的重要根治性治疗手段，部分患者可以采用选择性颈部淋巴结清扫的手术方式（新增）。

③对于鼻咽癌原发灶复发的患者，再程放疗是有效的挽救性治疗手段，特别是对于复发间隔超过1年的患者（新增）。

④考虑到鼻咽癌再程放疗较高的远期并发症，在有经验的中心可以考虑挽救性手术，特别是采用内镜下切除的手术方式（新增）。

⑤对于无法再次接受局部根治性治疗的患者，需要接受姑息性系统治疗或最佳支持治疗（新增）。

远处转移鼻咽癌的治疗

远处转移患者的一线治疗：I级专家推荐为顺铂+吉西他滨（1A类证据）、顺铂+多西他赛（2A类证据）、卡铂+紫杉醇（2A类证据），II级专家推荐为顺铂/卡铂+5-FU（2A类证据）、顺铂+卡培他滨（2A类证据）；二线治疗或挽救治疗：II级专家推荐为吉西他滨（2A 类）、多西他赛（2A类证据）、卡培他滨（2A类证据），III级专家推荐为帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗（均为2B类证据）。

①对于不适合局部挽救治疗的复发转移性鼻咽癌，GP方案（顺铂联合吉西他滨）目前已成为一线化疗金标准。

②铂类+紫杉醇也是一线化疗的合理选择，对于无法耐受5-FU患者，可考虑使用卡培他滨予以代替。

③对于既往接受过诱导化疗的患者，推荐根据诱导化疗的疗效和毒性选择一线挽救化疗方案。

④近年来，PD-1单抗显示出一定疗效，但缓解率通常低于挽救化疗，长期生存还需进一步验证。

复发/转移性头颈部鳞癌指南更新要点

50%~60%新诊断头颈部鳞癌是不可治愈的，迟早会发生局部复发或远处转移，大部分复发性和转移性头颈部鳞癌患者需接受姑息性系统治疗（PS 0-1）或最佳支持治疗（PS≥2），少部分复发性头颈部鳞癌患者可能有机会再次接受根治性局部治疗。

局部和/或颈部复发头颈部鳞癌（非鼻咽癌）的治疗

对于这部分患者中适合手术者，I级专家推荐为手术（2A类证据），不适合手术者且既往未接受过放疗，I级专家推荐为局部放疗（2A类证据），不适合手术且既往接受或放疗，I级专家推荐为参照远处转移，II级专家推荐为再程放疗（2A类证据）。

①复发性头颈鳞癌患者，挽救性手术是常用的根治性治疗手段，手术方式需要根据病灶的部位进行调整（新增）。

②对于不适合手术的患者，挽救性放疗适用于既往未接受过放疗的患者（新增）。

③再程放疗推荐在有经验的中心选择进行（新增）。

④对于无法再次接受局部根治性治疗的患者，需要和转移性患者一样接受姑息性系统治疗或最佳支持治疗（新增）。

远处转移头鳞癌（非鼻咽癌）的一线治疗

I级专家推荐为顺铂/卡铂+5-FU+西妥昔单抗（1A类证据）、顺铂+多西他赛+西妥昔单抗（1A类证据）、顺铂/卡铂+紫杉醇±西妥昔单抗（2A类证据）；II级专家推荐为帕博利珠单抗+顺铂/卡铂+5-FU（1A类证据）、帕博利珠单抗（CPS≥1）（1A类证据）、顺铂/卡铂+5-FU （1A类证据）、顺铂+西妥昔单抗（2A类证据）、紫杉醇+西妥昔单抗（2A类证据）。

EGFR是头颈部鳞癌重要的预后因素和治疗靶点，III期EXTREME研究和中国的CHANG-2研究显示，铂类+5-FU+西妥昔单抗（EXTREME方案）可显著延长总生存。基于此，2020年2月底，西妥昔单抗联合化疗或NMPA批准用于一线治疗，成为一线标准治疗方案（更新）。

TPEXTREME研究显示，TPEx方案（多西他赛+顺铂+西妥昔单抗）的疗效与EXTREME方案类似，化疗周期更少且有较好的安全性和耐受性，更新为1A类证据的I级专家推荐（更新）。

二线或挽救治疗

I级专家推荐为纳武利尤单抗（1A类证据），II级专家推荐为帕博利珠单抗（1A类证据）、甲氨蝶呤（2A类证据）、多西他赛（2A类证据）、紫杉醇（2A类证据）、西妥昔单抗（2A 类证据），III级专家推荐为阿法替尼（1A类证据）。