2021年广东省临床护理质量指标

广东省临床护理质量指标欧阳光明（2021.03.07）临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。

临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。

涉及护理专业范畴的基础和专科。

建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。

也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。

第一部分基础护理质量指标（14项）评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注1、使用药物错误的发生例数（例）所有使用静脉治疗的住院患者每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次÷12例数下降年度间比较2、高危药物外渗的发生率（%）所有使用高危药物静脉治疗的住院患者高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数比率下降高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。

（临床护理文书规范P143药物外渗护理单）3、输血反应发生率（%）所有使用输血静脉治疗的住院患者输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数比率下降4、护士发生锐器伤的例数（例）所有临床护士单位时间内护士发生锐器伤的例次例数下降5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）所有使用PICC置管的住院患者PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数比率下降6、压疮发生率（%）所有收住院的患者压疮发生率（%） = 单位时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单位时间内收治患者的总数比率下降压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数7、医源性皮肤损伤发生率（%）所有收住院的患者医源性皮肤损伤发生率（%）= 单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷单位时间内住院患者的总数比率下降医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。

8、失禁病人皮肤损伤发生率（%）所有收住院的患者失禁病人皮肤损伤发生率（%）=单位时间内尿/大便失禁患者发生皮肤损伤病人数量单位÷单位时间内尿/大便失禁患者的总数比率下降9、患者跌倒发生率（%）所有收住院的患者患者跌倒发生率（%） = 单位时间住院患者发生跌倒病人数量÷单位时间住院患者的总数比率下降10、患者走失发生率（%）所有收住院的患者患者走失发生率（%）= 单位时间住院患者发生走失病人数量÷单位时间住院患者的总数比率下降11、患者误吸/误食/窒息例数（例）所有收住院的患者发生误吸/误食/窒息例数单位时间内发生误吸/误食/窒息的例数例数下降12、运送患者意外事件发生率（%）所有需要转运的患者单位时间转运患者过程中发生意外例次单位时间院内转运患者总例次13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例次所有住院患者患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例数例数下降14、深静脉血栓的发生例次所有住院患者深静脉血栓的发生例次例次下降下肢深静脉血栓：突发性的单侧下肢肿胀外，还可发现存在浅静脉扩张和股三角区或腓肠肌有压痛。

静脉造影或测量静脉压等检查。

第二部分重点专科护理质量指标 (8个专科)评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注一、新生儿/NICU护理质量指标15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%）所有收住院的新生儿新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%） = 住院新生儿的身份识别项目缺项发生例数÷住院新生儿的总数比率下降注1：新生儿的定义是入院时年龄在0-28天（包括28天）之间的患者。

（中国医院管理评价指南2009）注2：新生儿的身份识别项目是①科室有新生儿身份识别指引；②新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认；③复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院；④新生儿实行双手佩戴腕带制制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，每班确认；⑤床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间；⑥新生儿出院落实登记制度。

（2009年度新生儿护理安全质量指标）16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）所有收住院的新生儿单位时间新生儿烧伤、烫伤发生例数例数下降烧伤是指由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电流、化学物质（强酸、强碱等）、激光、放射等作用于人体所造成的损伤。

烫伤是烧伤的一种损伤形式。

（2004危重症护理学P593）危险因素：使用温箱、辐射台、红外线灯时加热过度、水温过高。

17、新生儿呛奶、误吸发生率（%）所有收住院的新生儿新生儿呛奶、误吸发生率（%）=住院新生儿发生呛奶、误吸的患者总例次÷住院新生儿的总数比率下降呛奶指乳汁从鼻腔流出，同时发生咳嗽，有时出现青紫。

误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。

当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。

患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。

危险因素：进食、呕吐、胃食道反流。

18、气管插管脱出例数（例）有置入气管插管的病人单位时间内的发生气管插管脱出总例数= 单位时间内的发生气管插管脱出总例次÷单位时间内插管停留总例数例数下降管道脱出是指停留在体内起治疗、监测作用的各种管道，包括气管插管、各种引流管（如脑室、胸腔、腹腔、胆道、尿管）、支架管（如食管、输尿管）、造瘘管（如肾、膀胱）测压管（如有创动脉、中心静脉）等，由于各种原因发生意外脱出不能起到应有治疗、监测作用。

19、鹅口疮发生率（%）所有收住院的新生儿新生儿鹅口疮发生率（%）=住院新生儿鹅口疮发生的患者总例次÷住院新生儿的总数比率下降鹅口疮是指白念珠菌感染引起的口腔粘膜的炎症。

表现为口腔粘膜、舌面或舌边缘有乳白色凝块样物，不易拭去，重拭之可有渗血。

危险因素：奶具或不洁物品擦洗口腔，新生儿腹泻、长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素等20、新生儿坠床发生率（%）所有收住院的新生儿新生儿坠床发生率（%）=住院新生儿坠床发生的患者总例次÷住院新生儿的总数比率下降坠床新生儿从高处（如小床、检查治疗台、温箱、抢救台等）意外跌落到低处。

21、鼻中隔压伤发生率（%）使用经鼻塞持续气道正压通气的新生儿新生儿鼻中隔压伤发生率（%）=单位时间内的发生鼻中隔压伤总例次÷单位时间内使用经鼻塞持续气道正压通气新生儿的总数比率下降鼻中隔压伤是指鼻中隔皮肤由于长时间受压发生潮红、瘀黑，甚至发生溃烂、缺损。

危险因素：经鼻腔使用鼻塞、鼻导管、胃管等二、血液净化护理质量指标评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注22、患者血压控制合格率（%）所有长期维持性患者患者血压控制达到理想标准例数（%） = 血压控制达到理想标准例数÷患者总人数比率上升血压控制理想标准：透析前的血压应该控制在140/90MMHG 内。

完整的血压评估包括透析前，透析中，透析后及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水份增长、干体重及透析间歇期相关并发症等。

（K/DOQI HD Adequacy 2006建议）护士对患者血压控制干预要素：确保患者服用降压药的依从性和正确性；长期鼓励及追踪患者进行适宜运动；干体重的调节和饮食控制。

23 、患者饮食知识正确掌握合格率（%）所有长期维持性患者患者饮食知识正确掌握合格率（%） =患者饮食知识正确掌握合格的总人数÷患者总人数比率上升评价标准: ①血磷维持在：3.5-5.5mg/dl;②血钾维持在: 3.5-6.0 mmol/L；③没有因盐及水份摄入过多引发的高血压发生；④血脂在正常范围内；⑤蛋白摄入足够，能够达到每天1.2g/kg体重的摄入。

饮食知识：①低磷饮食的选择及如何控制高血磷；②低钾饮食的选择及如何避免高血钾的发生；③低盐饮食的选择以避免高血压及口渴的发生；④低脂饮食的选择以预防高血脂的发生；⑤高蛋白饮食的选择以避免营养不良的发生；⑥水份摄入的控制。

⑦适度的热卡。

24、患者正确服药合格率（%）所有长期维持性患者，重点磷结合剂、铁剂及相关维生素、降压药。

患者正确服药掌握合格率（%） =患者正确服药合格的总人数÷患者总人数比率上升标准: 正确服药合格率应该为100%。

包括: 维生素类; 磷质结合剂; 铁剂的使用; 活性维生素D3的应用; 降压药的使用等。

长期维持性患者及其监护人应该被教会足够的知识以掌握常用药物的服用方法及剂量，使患者参与自我疾病的管理中。

25、患者营养状况合格率（%）所有长期维持性患者患者营养状况合格率（%） = 患者营养状况合格人数÷患者总人数比率上升评价标准：白蛋白≥4.0 g/dl; NPCR≥1.0 (k/DOQI Nutrition 2000;K/DOQI CKD 2003)患者营养状况合格例数是指对患者营养不良的预防，合格人数越多说明营养不良的发生率越低。

营养不良不仅影响血液透析患者的生存质量,也是并发症和病死率增加的一个重要因素。

26、透析充份性达标率（%）所有长期维持性患者（注意：此项只用于规律性透析患者的评价）患者透析充分性合格率（%） = 患者透析充分性合格例数÷患者总人数比率上升评价标准：kt/v ≥ 1.2；URR≥65%(每周透析3次)（K/DOQI HD Adequacy 2006）透析充份性达标例数只限于规律性透析患者的评价，例数应该逐月增多，例数增多说明透析效果及质量的提升。

27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）所有长期维持性患者血管通路相关感染发生率（%）=血管通路感染的患者数量÷透析患者总数比率下降标准：自体内瘘的感染发生率﹤1% ；人工血管的感染发生率﹤10% ，隧道性有袖口的深静脉置管至少需要维持时间是大于90天，其感染发生率﹤10% （3月内），及＜50%（1年内）。

（K/DOQI 2006）三、糖尿病护理质量指标评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注28、患者低血糖发生率（%）住院诊断糖尿病的患者患者低血糖发生率（%）=糖尿病患者发生低血糖的患者数量÷住院糖尿病患者总数比率下降低血糖是指血浆血糖浓度≤70mg/dL(3.9mmol/L)，伴有或不伴有症状。

（临床护理文书规范P250相关知识低血糖）29、胰岛素注射不正确发生率（%）注射胰岛素的糖尿病患者胰岛素注射不正确发生率（%）=注射胰岛素前未准备食物或注射部位选择不正确的患者数量÷住院注射胰岛素的糖尿病患者总数比率下降正确注射胰岛素指评估注射前的食物准备及注射部位等，及时发现问题，采取相应的护理措施。