麻疹和幼儿急疹

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病因病机
病因:麻毒时邪 病位:肺脾 病理演变:初侵肺卫,肺失清宣;继而入里,郁阻 于脾,正邪相争,驱邪外泄,疹出于肌表;毒随疹 泄,热去津伤,渐趋康复。若正不胜邪，邪毒 内陷可出现麻毒闭肺、麻毒攻喉及邪陷心肝 变证。


属副黏液病毒，无亚型，仅一种抗原型
麻疹病毒不耐热，在外界生存力弱，对紫外 线和消毒剂敏感，但在低温中能长期保存 感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖，可存 在于患者前驱期和出疹期的眼结膜、鼻、咽、 气管等分泌物中，通过呼吸道进行传播 患者是唯一的传染源，出疹前后的5天均有传 染性，有并发症的患者传染性可延长至出疹 后10天。
出疹性疾病鉴别诊断
麻疹
淋巴结
风疹
幼儿急疹
猩红热
颌下颈部淋 巴结常明显 肿胀 无 大块脱皮 杨梅样舌， 苔常剥脱
全 身 淋 巴 结 耳 后 、 枕 部 颈部淋巴结 肿胀 淋巴结肿胀 轻度肿大 有 糠秕屑 无 无 无 无 无 无 无
色素沉着 脱屑 杨梅舌 发热与皮疹 的关系 病原
发热3～4天， 发热半天或 出疹时体温 一天后出疹 更高 风疹病毒 麻疹病毒
流行病学及预防
流行病学 (epidemiology) 传染源： 麻疹患者 预 防 (prevention) 控制传染源： 隔离患者： 出疹后５天 并发肺炎者10天 接触过麻疹的易感者： 隔离检疫3周
流行病学 (epidemiology) 易感性: 人类对麻疹病毒普 遍易感 易感者： 未曾患过麻疹或未接 种过麻疹疫苗者
第七章 传染病
第一节 麻疹
概述
1
定义
为感受麻毒时邪（麻疹病毒）引起的 急性出疹性疾病(病因)，以发热，咳 嗽，流涕，泪水汪汪，畏光羞明，口 腔两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑，周 身皮肤按序布发麻粒样大小的红色斑 丘疹，皮疹消退时皮肤有糠麸样脱屑 和色素沉着斑等为特征(病症)
概述
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流行病学
季节：一年四季均可发病，流行于冬春季节。 年龄：6个月至5岁。 目前：发病率下降、发病失去规律。 预后： (顺)若及时治疗，合理调护，疹点按 期有序布发，则预后良好； (逆)但麻疹重症 可产生逆险证候，甚至危及生命。 患病后一般可获终生免疫。 预防：注射麻疹减毒疫苗。症状不典型。
继发细菌感染可给抗生素，补 充维生素A（20万~40万单位，每日 一次口服）。
治疗原则： 顺证：以透为顺，以清为要。麻不厌透， 麻喜清凉。

初热期—辛凉透表，清宣肺卫（透）前驱期 见形期—清热解毒，佐以透发（清）出疹期 恢复期—养阴生津，清解余邪（养）恢复期 注意三禁— 禁滋补、禁升提、禁固涩
出疹性疾病鉴别诊断
麻疹
潜伏期 6～18日 通常3日。卡 他 症 状严 重 ， 高热，上呼吸 道 炎 症状 明 显 ，咳嗽较重。
风疹
10～21日 半日到1日， 或无前驱期。 卡他症状轻微 ，发热轻或不 发热
幼儿急疹
8～14日 3 ～ 4 日。突然 高热，一般情 况好
猩红热
2～7日 约 1 日。剧烈咽痛 、呕吐，常见高 热，脉搏增快， 毒血症状可较重
麻疹的并发症的变化： 心肌炎明显增多，且年龄越小，发病率 越高。 二次麻疹发生率: 1%左右，其中60%发生在第一次麻 疹后二年以内。 麻疹病例增多，但病死率低。
思考题
1、如何诊断麻疹与幼儿急疹？ 2、如何辨识麻疹顺证与逆证？ 3、麻疹的治疗原则？ 4、麻疹顺证及逆证证型的治 法方药？
1．麻疹传染性最强的时期为 A．潜伏期 B．前驱期 C．出疹期 D．恢复期 E．发热后两周
中检测包涵体细胞
ELISA法检测麻疹抗体
1、流行病学史：在疹前期（前驱期） 应注意婴幼儿年龄，冬春季节，当地 麻疹流行史，与麻疹病人接触史及患 儿预防接种情况。 2、临床表现：须注意前驱期上呼吸道 炎（表证）及麻疹粘膜斑；出疹期皮 疹与发热的关系，出疹顺序和皮疹形 态，恢复期疹退后糠状脱屑及棕色色 素沉着。 3、特异性检查：血象、抗体测定。


麻疹病毒 内繁殖 肺、脑等
进入 鼻咽或眼结膜
进入
局部淋巴组织
在粘膜上皮细胞
少量病毒经血
第一次病毒血症（潜伏 血液 发热周身不适
肝、脾、骨髓和
的单核巨噬细胞系统 大量繁殖
期，无临床征象）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
第二次病毒血症
大量进入
皮肤真皮的表皮血管
皮疹
病毒及其免疫复合物侵入
表皮细胞退行性改变 脱屑
血红蛋白渗出血管 棕色色素沉着
其他类型麻疹表现
1。轻型麻疹 发热低，仅2-4日，上呼吸道症 状轻，麻疹黏膜斑不明显，皮疹少而色淡， 并发症少。多见于对麻疹病毒有部分免疫力 的患儿。 2．重型麻疹 多见于营养不良或原有严重疾 病者。中毒症状重，发热高达 40℃以上，出 疹期一般较长，皮疹常密集融合成片，满布 全身，或疹出不畅，皮疹暗红稀少，或出而 骤退。往往并发肺炎、喉炎或中耳炎，或出 现循环衰竭，中枢神经系统症状。
4．典型麻疹皮疹的特点为 A．红色粟粒疹，疹间皮肤充血 B．红色斑丘疹，疹间皮肤正常，疹退后遗 有色素沉着、脱屑 C．红色出血性斑丘疹，疹退后无色素沉着 D．红色斑疹或斑丘疹，皮肤周围可见晕圈 E．大小不等的斑丘疹，间有水泡
5．麻疹前驱期主要诊断依据是 A．发热3～5天 B．有卡他症状 C．出现koplik斑 D．可见少数斑丘疹 E．有麻疹接触史
前驱期及其常见 症状
麻疹粘膜斑
有
无
无
呈玫瑰红色的 斑丘疹，较麻 疹细小，发疹 无一定顺序， 24 小时布满全 身。
无
皮肤普遍充血，上 有鲜红斑点疹，先 见于颈、胸，面部 无疹，但可见口周 苍白圈。发展较快 ，2～3日发遍全身 ，第6～7日或更久 隐退，有时亦可较 短
皮疹
暗红色斑丘疹， 淡红色斑丘疹 形状不整齐， ，较麻疹为小 先见于面部， ，分散或融合 自上至下逐步 ，先见于面部 出现，于第2 ，发展迅速， 日或第5日出 24 小时内发遍 透，通常于第 全身，第 3 ～ 4 日或更早隐退 4日开始隐退
目的 有助于了解麻疹的流行病学特征 评价预防控制措施的效果 为制定有效的控制策略提供依据 方法 对疑似病例进行流行病学调查和必要 的实验室检查 及时报告并采取针对性措施进行隔离 观察预防和控制疫情的发生和蔓延
新进展 麻疹发病年龄呈两极分化趋势， 8个月
以前婴儿麻疹增多，大年龄患者增多；
麻疹的不典型病例增多； 发病高峰季节后移至3-5月份。
6．接触麻疹后多少天注射丙种求蛋白就不能 达到完全免役作用 A． 3天 B． 6天 C． 7天 D． 9天 E．10天以后
7．易感儿接触麻疹患者后接受被动免疫，隔 离期为 A． 2周 B． 3周 C． 4周 D． 4～ 8周 E． 8周
3.无皮疹型 见于白血病、恶性肿瘤等应用免 疫抑制剂的患儿，或4～6个月幼婴体内尚 有相当量母体抗体者。整个病程不见皮疹， 仅有麻疹黏膜斑。诊断主要依据鼻咽分泌 物中找到多核巨细胞及血清学检查。 4.异型麻疹 主要见于接种过麻疹灭活疫苗 而再次感染麻疹野病毒株者。症状：持续 高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢浮肿， 皮疹不典型，呈多样性，出疹顺序可以从 四肢远端开始延及躯干、面部。易并发肺 炎。本型少见，临床诊断比较困难，麻疹 病毒血清学检查有助诊断。
辨证要点： 1、主要辨顺证、逆证 （可根据发热、出汗、 呼吸、精神、皮疹等 情况进行辨别） 2、顺证辨表里 3、逆证辨脏腑：（合并肺炎、喉炎、脑炎）
并发症
肺炎
是麻疹常见的并发症，多见于出疹期， 是引起麻疹死亡的主要原因。肺炎的 病原体或为细菌，或为病毒。麻疹病 毒虽亦可致肺炎，但肺部体征一般随 着体温下降及全身皮疹的出齐而消散， 但其他病毒或细菌常于此时乘虚侵入， 形成继发性支气管肺炎，以致体温再 次上升或持续不退。临床症状较重、 体征明显，预后较差。
出疹顺序 耳后、发际→额、面部→ 颈→躯干→四肢 达手掌、足底
皮疹性质 红色斑丘疹，疹间皮肤正常
典型麻疹(Typical measles)
恢复期 出疹3～4天后全身症状好转， 皮疹按出疹先后顺序消退，伴有 糠麸样脱屑及棕色色素沉着 ， 一 般7～10天痊愈
由于麻疹疫苗的使用，目前麻疹也 越来越不典型。
典型麻疹(Typical measles)
潜伏期
一般为6～18天(平均 10天)，此期可有轻度体温 上升和全身不适。
典型麻疹(Typical measles)
前驱期
指从发热至出疹,一般为3~4天 主要表现：发热、上呼吸道炎 症、 眼结合膜炎、 麻疹黏 膜斑
Koplik’s
spots (麻疹粘膜斑)
（2）确诊病例
①在口腔颊黏膜处见到柯氏斑。 ②咽部或结合膜分泌物中分离到麻疹病 毒。 ③1个月内未接种过麻疹疫苗，而在血 清中查到麻疹IgM抗体。 ④恢复期患者血清中麻疹IgG抗体滴度 比继续期升高4倍以上，或继续期抗体阴 性而恢复期抗体转阳性。 临床诊断：疑似病例加确诊病例中第1 项。 实验确诊：疑似病例加确诊病例中第2 或第3或第4项。
2．麻疹的出疹时间，与发热的关系是 A．发热2～3日出疹，出疹时仍发热 B．发热1～2日出疹，热退疹出 C．发热3～4日出疹，出疹期热更高 D．发热3～5天出疹，热退疹出 E．发热5～6天出疹，出疹时可以发热，也可 以体温正常
3．典型麻疹的出疹顺序是 A．先见于耳后、发际、颈部，逐渐蔓延至 额面、躯干及四肢 B．先见于四肢，渐出现于躯干、面部 C．先见于躯干，渐延及四肢、面部 D．先见于手足，渐延及四肢、躯干、面部 E．先见于前胸，后延及面部、四肢
喉炎
麻疹时常有轻度喉炎，为麻疹病毒 所致。但在皮疹消退之后，喉部可受 金黄色葡萄球菌等化脓性细菌侵犯而 继续发炎，出现喉部组织明显水肿， 分泌物增多，表现为频咳、嘶哑，甚 至哮吼和呼吸困难，尤其在婴幼儿， 感染后易产生呼吸道梗阻甚至窒息死 亡。
心肌炎
常见于营养不良和并发 肺炎的小儿。轻者仅有心音低 钝、心率增快和一过性心电图 改变，重者可出现心力衰竭， 心源性休克
时间：发疹前1～2天出现 位置：开始见于下磨牙相对的颊黏膜上， 以后累及 整个颊部并蔓延至唇 部 黏膜 形态：直径约0.5～1mm的灰白色小点， 外有红晕 发展： 1天内很快增多，出疹后逐渐消 失 特点：麻疹粘膜斑、传染性最强
典型麻疹(Typical measles) 出疹期 发热3~4天后出现皮疹伴全身症状加重
高热3～5天， 发热1～2天， 热退疹出 出疹出疹时 高热 人疱疹病毒6 乙型溶血性 链球菌 型
治疗
无特异抗病毒治疗 支持治疗和对症治疗
一般治疗
给予易消化的富有营养的食物， 补充充足水分；保持皮肤、粘膜清洁。
卧床休息，房内保持适当的温度 和湿度，有畏光症状时房内光线要柔 和。
对症治疗
高热可用小量退热剂，出疹期 避免急骤退热，烦躁者镇静；剧咳时 镇咳祛痰。
脑炎 多见于婴幼儿，临床有高热、昏迷、 惊厥、肌强直及痉挛，甚至呼吸衰竭 等症 状，病情轻重与麻疹轻重无关。约有 50％的患者可以完全恢复，30％左右 发生轻度痉挛性瘫痪及智力障碍，病 死率约为20％。
亚急性硬化性全脑炎 结核病恶化 营养障碍与维生素A缺乏症
诊断 麻疹接触史
典型临床表现
前驱期鼻咽部找多核巨细胞及尿

逆证：透疹、解毒、扶正为原则。
麻毒闭肺—佐以宣肺化痰 热毒攻喉—佐以利咽消肿 邪陷心肝—佐以熄风开窍 心阳虚衰—急以温阳固脱 炎
肺炎 喉炎 脑炎 心肌
分证论治 顺证： 邪犯肺卫—辛凉透表，清宣肺卫—宣毒发表汤加 减 （初热期）风热表证+泪水汪汪、畏光羞明 +麻 疹黏膜斑 邪入肺脾—清热解毒，透疹达邪—清解透表汤加 减 （出疹期）壮热+皮疹（特点及顺序）+微汗+肺 胃热盛 阴津耗伤—养阴益气，清解余邪—沙参麦冬汤加 减
预 防 (prevention) 保护易感人群： 主动免疫：接种麻疹 减活疫苗 被动免疫：免疫血清 球蛋白（出疹5天内）
流行病学 (epidemiology)
预 防 (prevention)
传播途径： 切断传播途径： 主要是呼吸道飞沫 房间通风，病人住所、 传播 衣物按规定消毒
加强麻疹的监测管理
逆证： 邪毒闭肺—宣肺开闭，清热解毒—麻杏石甘汤加 减 （合并肺炎）皮疹特点+肺炎喘嗽证候 邪毒攻喉—清热解毒，利咽消肿—清咽下痰汤加 减 （合并喉炎）皮疹特点+喉炎证候 邪陷心肝—清营解毒，熄风开窍—羚角钩藤汤加 减 （合并脑炎）皮疹特点+惊风证候
麻疹三言

麻疹可以以“3”字概括：顺证 分为3期，逆证有3种，发病过 程发热3天，出疹3天，退疹3天， 顺证治疗有3法。