方剂学 57讲理血剂、桃核承气汤,血府逐瘀汤

方剂学 57讲
第十二章　理血剂
上节课我们把理气剂讨论完了。第十二章理血剂。理血剂是个比较大的章节。
适应病证
血瘀证，出血证。
使用注意
1. 辨明瘀血或出血的原因。
2. 分清标本缓急。
3. 逐瘀防伤正气，多辅养血益气之品。
4. 止血适当辅以活血，以防血止留瘀。
5. 活血祛瘀剂凡妇女经期，月经过多，及孕妇均当慎用或忌用。
概述中两节，活血袪瘀和止血，针对血瘀证、出血证分别来讨论。总体上一个注意，瘀血或出血要辨明原因。首先要了解不是见血止血。分清标本缓急，有就是说，引起瘀血和出血的原因清楚了以后，看这些原因和结果之间，在当前标本缓急是哪一个，所以治疗要抓重点。第三，活血祛瘀的药容易伤耗正气，往往要配补养气血的药物。止血的方，由于血溢脉外，往往离经之血会造成瘀血。所以治疗出血要防止血止留瘀。要结合一些少量的活血药物。而且活血祛瘀的药，这类方里都有一些，或者破血了，促进血行的药物。这些药物，对妇女的经期或者月经过多，或孕妇，要慎用，或者忌用了。
第一节　活血祛瘀
适用病证
多种瘀血证。
瘀血形成的原因
? 气滞血瘀。
? 热陷血瘀。
? 寒凝血瘀。
? 外伤血瘀。
? 气虚血瘀。
? 痰滞血瘀。
瘀血是血液在脉道里瘀滞。首先考虑气滞，可以引起血瘀。气行则血行，气滞则血滞。针对这情况，很多活血化瘀方当中都配行气之品。另外血瘀的造成和寒热病邪也有关，热邪煎灼血液使它浓缩，可以导致瘀热互结，热结造成的血瘀。寒也可以导致血瘀，寒性收引凝滞，可以造成血行不畅，甚至于血瘀。外伤也是引起血瘀很常见的原因。外伤导致了出血，哪怕不是开放性的，那也会直接形成血液离经造成瘀血。血的运行要靠气的推动，所以在气虚，不能推动血液运行的情况下，也可以导致气虚血瘀。痰和瘀都是常见的病理产物，而且是有形的一种病理产物。痰是属于津液凝聚不布，瘀是属于血液运行不畅，这两者往往相互影响，痰滞可以导致血瘀，血瘀阻滞了可以引起津液不能输布。所以痰瘀往往相互结合，相互影响。特别在八十年代，痰瘀学说得到重视，这方面研究得很多，所以在很多治疗，痰湿或者痰结这类病证当中，也配一定活血之品。所以在一些瘀血病证当中，也配一些调畅津液的药。这在后面一些方里可以看到。这是常见瘀血形成的原因。如过细分，瘀血形成原因还很多，但是从大的原因来说，有这样一些。
桃核承气汤　《伤寒论》
主证分析
瘀热互结，血蓄下焦
下焦蓄血证 血蓄下焦 少腹急结，经闭、痛经
血分瘀热 烦渴

，至夜发热
热扰心神 谵语，如狂
鉴别症状 小便自利
舌、脉 舌红，脉沉实或涩
桃核承气汤是治疗血热互结的。血热互结形成瘀血，瘀热。瘀热互结在下焦，所以又把这个方叫做下焦蓄血证。桃核承气汤出在《伤寒论》，原来是治疗伤寒之邪，由表入里化热，由经传腑，太阳经到太阳腑，太阳腑膀胱，这样瘀热互结在膀胱，蓄血在下焦，历来看法把它叫膀胱，膀胱的这个代名词指下焦，究竟瘀热蓄积在哪里？当然历来也都讨论，膀胱本为水腑，如果把它理解作膀胱水腑的话，那它不会不影响水液的气化，不会不影响水液的代谢。但从表现方面，张仲景特别强调“小便自利”。小便通畅作为鉴别诊断。说明这不是在水分，而是在血分。就是说，这个瘀热在下焦，过去都叫膀胱蓄血证，现在很多叫下焦蓄血证，具体病位，认为是在下焦，包括肠道，包括胞宫在内的下焦，不是膀胱。这个蓄血证，蓄血可以在脏腑器官组织，里面血液瘀滞都叫蓄血，但提到下焦蓄血证的话，那就是专门指桃核承气汤证。这是一个特殊的，也就是专指约定俗成，专指桃核承气汤证。所以蓄血看在哪里？蓄血下焦我们过去说下焦蓄血，或者说膀胱蓄血，专指桃核承气汤证。这是首先解释它的病机所指。
由于蓄血在下焦，所以少腹急结，也拘结，甚至于疼痛，由于它蓄血部位可以在胞宫，这方面是蓄血胞宫，或者肠道，所以现在这个方，一个妇科方面用得多了。一个也可以用于像血热互结在大肠，也都用。包括有这类蓄血特征的，这种肠梗阻，也是经常使用的。妇科经闭，痛经，桃核承气汤还用于胎盘滞留这类，有血热现象，少腹急结，也是常用。蓄血在下焦，这特定部位造成的，当然血分，血热互结，血分有瘀热，造成烦渴这种热像，而且至夜发热，这是血热的特点。
血热扰乱心神，心主血，血者神气也。“脉为血府，血舍神”。那可以出现谵语如狂，这一类精神症状。但一般提如狂，不提发狂，如狂是像狂一样的极度烦燥，或者神智短期的失常，舌像、脉像也反映出一组热证，舌红，脉沉实或涩，涩属于血流不畅。
所以从这个证的性质来讲，偏于实证、热证，热的层次在血分。血热互结，部位在下焦。现在不一定在临床上有明显的外邪入里化热，循经传腑，这样的过程不一定。所以有些涉及到一些感染性的疾患，出现下焦症状，可以做为血热互结下焦。下焦蓄血证来辨治了。
功用
逐瘀泻热
从桃核承气汤的证候分析来看，血热互结没涉及到水分，在血分。所以要攻逐，因势利导在下焦，逐瘀泻热。清热和活血、泻下相结合。
方解
君 桃

仁 活血化瘀
大黄 荡涤下焦实热，活血化瘀
臣 芒硝 配大黄，增强通腑泻热
桂枝 配桃仁，增强活血，使全方凉而不郁
佐使 甘草 保护胃气(相当于调胃承气汤的意义，缓和硝、黄的泻下力量)，调和诸药寒热
这方桃核承气，桃核，桃仁，承气，它内含一个调胃承气，所以从桃仁的活血化瘀。在活血化瘀药里，它疗效确切。有的甚至说它有一定的破血作用。但总体性质比较平和，除了活血化瘀，也有润肠作用，和大黄相配，大黄可以荡涤下焦实热，自身能入血分，又活血化瘀作用。体现逐瘀和泻热相结合。君药就相当于全方一个功效的浓缩。逐瘀泻热，桃仁化瘀，大黄泻热。两药还可以互相配合，桃仁有润肠作用，大黄有化瘀作用。按伤寒的原义，外邪入里化热，循经传腑，如果还有一些外邪，它还可以伤外邪。临床运用有一定的表邪，那桂枝量可以适量增大。因为它是两相兼顾。而且这里用桂枝，可使全方凉而不郁，比较寒凉。
总体上，它是以泻热逐瘀为主要功效。
运用
辨证要点
少腹急结，小便自利，脉沉实或或涩。
瘀热互结于下焦，下焦少腹急结，甚至可有腹痛，腹痛拒按，因为它偏实证。脉沉实，一般是有力的，也可出显涩脉，因为血运不畅。
随证加减
妇科常合四物汤，养血调血，
兼气滞(胀痛比较突出)，加香附、乌药、枳实、青皮；(行气)
跌打损伤所致，加当归、赤芍、红花、三七；(跌打损伤导致瘀血化热，外伤往往出血，引起瘀血，所以增加活血化瘀，其中三七，既能活血，又能止血，外伤常用。)
血热火旺于上的吐、衄，加生地、丹皮、栀子、牛膝。
此方虽然是泻热逐瘀，解除下焦的瘀热，但是如果瘀热向上，可以扰乱心神，如狂、烦燥，血热化火上攻，引起吐血、衄血的上部血热现象。可多加凉血药，同时引血下行。生地、丹皮是常用凉血药，栀子、牛膝可以引热下行，牛膝也有活血作用。
使用注意
表证未解，当先解表，孕妇禁用。
因为原方是表邪入里化热，循经传腑，所以如果表邪未解，一般来说，应先解表。桃核承气汤硝、黄并用，有明显攻下力量，孕妇禁用。
血府逐瘀汤 《医林改错》
血府逐瘀汤是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方。《医林改错》作者王清任，有名的五逐瘀汤之首。历来把它当作一类方，重点方，通过血府逐瘀汤的学习，也可以了解活血化瘀方面，很有贡献的王清任的学术思想。他制定这个方叫做胸中血府血瘀，用药体现行气活血兼顾。病机是血瘀为主，兼有气滞的。
主证分析
胸中血府血瘀，气机郁滞证。(照顾到原书描述的病机，以及全面看待这个

病机)
胸中血府血瘀
气机郁滞证 邪阻胸中，清阳不升 胸痹，头痛/td>
肝郁气滞 急躁易怒
肝胃不和 胃气上逆→呃逆，干呕
瘀久化热 犯胃 ↑
瘀热→入暮嘲热
扰心 ↓ → 心烦
瘀阻气机 心失所养→ 心悸、失眠
舌_红、脉涩
对血府逐瘀汤来说，首先，血府是什么？王清任当时正处于中西汇通的前期，晚清的时候，已经形成了，包括王清任，唐荣川这些医家，西方医学传入中国，特别解剖学的影响，开始想寻找中医理论讲的那些病位，相当于西医的什么？那就要从西方传入的解剖学去找答案。包括前面提的三教，唐荣川都是在找三焦，大肠里面那个，他说油膜，肠系膜，都截然从解剖去找。王清任也找血府在哪个地方？他由此创造了自己的很多，在当时认为中医改革当中的一些理论。那个书不厚，但里面他理论挺多，但由于他的理论大家并不接受，所以说他《医林改错》越改越错，但他的探索精神、实践精神，非常令人敬佩。为了寻找这种血府，为了寻找解剖上一些和中医符合的概念，它可以说是走了很多地方，从河北玉田他的老家，一直到新疆，全国走了很多地方，经常跑道有些人死了埋的乱坟岗，甚至于刑场上他都去，在封建时代，有时候有些做法还是要偷偷摸摸的，要看死了以后人的解剖脏器，当然血府这个概念他有些误解，他看了死了的人，不管外伤也好，不管怎么出血，体内积血，他认为横膈肌下面有个凹陷，低处，很多那个地方攅了一个血块在那里，很多死亡的人都有这个特点，特别外伤，那他说这是血府在膈膜低处，膈膜低处总有一个积血在那里，这个血就是血府的瘀血。所以他这个方，治疗胸中血府血瘀，就是指膈膜低处那块瘀血，当时是这样。当然这个方形成以后，人们现在给它扩大治疗范围。可以说一身的上下瘀血，以它为基础加减，都可以治疗。这是什么叫胸中血府血瘀。他由于他当时的解剖学的实践，他对各个脏腑，也画出了脏腑图，这里反映了一种实践，探索的精神，所以王清任应该是早期中西汇通的先驱之一。
血府逐瘀汤的病机，胸中血瘀，血瘀主要在胸部，兼有肝郁气滞，实际上肝郁气滞，肝经循两胁，布胸中，气滞可以导致血瘀，胸中血瘀之后，又可以引起气滞，这是一个相互影响的气血之间的关系。所以主治证候分析，我们现在把它按照瘀血阻滞胸中，清阳不升，阻滞胸中，不通则痛，胸痛，清阳不升，头部气血逆乱，导致头痛。它那个主治非常多，在他书里，他用这个方治疗的病种有39个。涉及的面非常广，分类，有五个大方面。
1. 头痛、胸痛─这他用的比较多，(他还有一个

通窍活血汤，相应也是治头痛)，那一类头痛呢？应该说是瘀血阻滞的头痛。瘀血阻滞，清阳不升，头部气血逆乱造成头痛。他原书采取的排除法。他说无表证，无里证，无气虚，无痰湿，那这个方就能用。无表证，无里证，无气虚，无痰湿，那就是血瘀了。他用排除法，然后他说效果很好。这类瘀血的胸痛、头痛，他说用起来百发百中。原文就这样写的。当然说得太过，他是到处走的。很多语言当中带有一些，我在想，带一些江湖特点。(百发百中，屡验屡效)从后来实践来看，这方治疗胸痛，头痛，瘀血造成的，是很有效果。这类痛有瘀血特点，刺痛。痛有定处。再结合舌像、脉像来辨证。
2. 情志症状─至于肝气郁滞，他用血府逐瘀汤的第二个治疗方面，可以概括成一个情志病变，很多精神情志方面，肝郁化热，肝气郁结化热了，或者瘀热扰心，肝气郁结也可以母病及子，气郁化火扰心，造成的热像，急躁易怒，烦燥这类的。他在很多病当中，这也是一类。通过化瘀的方法，这个方能够行气活血，恢复肝气得疏泄。气机舒畅了，不郁而化火，扰乱心神，那就可以解决急躁易怒，
3. 瘀血阻滞以后，引起心胸的一些异常感觉。这类比如说心悸、心慌，原书写的主治没有心悸、心慌。他说心“忙”。心的工作很忙，这“忙”字概括了心悸。比如跳动快了，自己感觉很慌，心悸、心慌他把它形容心忙。这也是他创造的名词。后来人没有用过这个名词。胸中的，包括胸中瘀血的“憋闷”，心胸“憋闷”。
4. 瘀血(郁而)发热，他的原书里写得表现是“晚发一阵热”。晚上入暮，一阵发热。热在阴分，血为阴分，瘀血化热。他说晚发一阵热，入暮潮热。瘀血引起失眠，他这三十九种病例也治这个。那是两个原因都可以，瘀血阻滞新血不生，心体失养可以心悸，心神失养可以失眠。瘀血化热，也可以造成热扰心神，也可以失眠。
5. 描述从舌像、脉像来把握，舌质暗红，脉涩。
所以瘀血阻滞，他那三十九种病写得非常多，有些病也很怪，归纳有五种，1.头痛、胸痛，2. 胸中异常感觉 3.瘀血化热 4. 神志症状 5. 舌像脉像。比较多的是这五个方面。都是瘀血阻滞。那血瘀气滞，有直接，或间接产生的。至于这个肝气不舒以后，产生肝胃不和。瘀血引气呃逆，干呕。或者肝胃不和，胃气上逆，或者瘀热，瘀热影响到胆胃之气上逆。这个也可能。他也写到了一些，这方面的呃逆，顽固呃逆从瘀论治，涉及胃气上逆。所以血府逐瘀汤主治证涉及很多，教材往往写得也比较多，归纳起来以那五个方面为主。都是由血瘀气滞导致的。针对这个情况，要活血

化瘀、行气止痛。过去还说，活血化瘀，行气开胸止痛。
功用
活血化瘀、行气止痛。
方解
君 桃仁 活血化瘀
红花 活血化瘀
臣 川芎 活血化瘀
赤芍 活血化瘀
牛膝 活血，引瘀血下行
佐1 当归 活血养血，养阴补血
生地 活血清热
佐2 桔梗 佐：开宣肺气(升气)
枳壳 降胸、脘、腹之气
柴胡 疏理肝气，和枳实相配，调整气机、肝脾兼顾
使 甘草 养胃气，安定中气，配合芍药止胸痛
王清任实际上是运用了很多前人的基础方和基本的配伍组合，组成了这个方。他用这个方，它讲这里面有四个药。实际上有五个药。他这个《医林改错》里，活血化瘀类方里，用得最多的，川芎、赤芍、桃仁、红花，当归用得也不少。当归当然既是活血又是养血的。相比川芎、赤芍、桃仁和红花来讲，这四个药，那是公认的活血化瘀药。当归有时候还把它放在养血药里边。所以他选择活血化瘀药，很有针对性。他自己说，他选这个活血化瘀药，四个标准。有时候我们觉得这是它的四大金刚。他很多的活血化瘀方里，出现率最高就这几个。他说，
1 疗效确实，就从古以来运用这几个药活血化瘀。大家公认了的。那是疗效确实。
2 副作用小。活血、破血这类药很多。活血化瘀药最早的过去《中药学》，最早排二十五个呢。这个药很多。这里边尽可能找临床上觉得，副作用很小，很安全。
3 不要难找。有的你开个药很好，找都找不到。不要难找，不要弄得很困难。就像《红楼梦》里边，那个冷香丸一样。全找到要起码好多年去了。这四个药又是很普遍的，很好找的。
4 便宜的。它是要很便宜的。在活血化瘀药当中，价格又很便宜的。
所以他这个有一点类似于过去葛洪的组方用药，简便廉效这个特点。而且他作为指导思想，直接提出来的。所以君药、臣药，讨论红花、川芎、赤芍加牛膝。牛膝有活血作用。在一般活血化瘀基础上，牛膝还能引瘀血下行。胸中血府血瘀，引瘀血下行。所以君药、臣药结合，体现了活血化瘀为主。全方活血化瘀是功用当中主要的。
这个方里两组佐药，当归、生地。一个可以养血，考虑瘀血阻滞生肌。瘀血阻滞，新血不生。当归、生地能够养阴补血，补充阴血不足。生地又能够使瘀血所化之热，有清热作用。这几方面都照顾了。如果瘀热重，当然还可以加凉血药。或者加重生地用量。所以照顾到瘀血阻滞，新血不生，瘀阻生肌的问题。所以在活血的同时，要有养血，又考虑到要清血热，晚发一阵热了，要清血热。
在佐药方面还考虑，运用了一组气药。气药也是运用前人的一些经

验。比如桔梗，在这个地方，既是佐药，又是使药。作为佐药来讲，开宣肺气。虽然有开宣胸中气机，枳壳降气，擅长于胸、脘、腹气机不畅。有降气作用。枳壳、桔梗一配，一升一降。前面不管是败毒散，或者是参苏饮，这里都遇到这个结构了。将来在后面方里，还会遇到。就是说桔梗、枳壳的一升一降，畅通胸中气机，气行则瘀化。气行则瘀血有助于解除，气行则血行。
柴胡这个药，一方面可以疏理肝气，胸中肝经所过的地方。而且也可以由于肝气郁滞，导致情志方面的一些变化。柴胡有疏肝理气作用。而且柴胡和枳实相配，也有调整气机、肝脾兼顾，一升一降的作用。柴胡和枳实相配也有一升一降，对胸胁这种疼痛，那不是四逆散里的调气的结构吗？调和肝脾气机的结构。仅仅是用枳壳代枳实了。它是针对了脘腹胁肋气滞作痛，一个基本的结构了。这里边有甘草，有芍药。只不过用赤芍。基本上有个四逆散的结构在里面。
所以这一组柴胡、桔梗、枳壳，体现了升降气机，又能调和肝脾气机，是行气的。前面一组活血药，和这一组行气药相配，体现了活血化瘀和行气止痛相结合。止痛当然很多活血化瘀药。本身通过化瘀，能够达到止痛作用。
甘草在这个方里是使药。它能够养胃气，安定中气。而且甘草配合芍药这些还能够止痛，还可以治疗胸痛。
所以整个这个方体现了活血化瘀为主，行气为辅，是一个常用的活血化瘀方。这个方是个复方。实际上它的思路，是从桃红四物汤来的。是个活血化瘀的基础方，加上行气疏肝理脾的四逆散两个合成。加点载药上行，开宣肺气，开宣胸中气机的桔梗，和引瘀血下行，牛膝，这两个相结合。就是桃红四物和四逆结合，加桔梗、牛膝。桔梗运用之后，可以使得药力缓留于胸中，向上。它还有使药的意义，能够使药力缓留于胸中。牛膝当然可以引血下行，既是使药，又分别兼臣药、佐药作用。有人过去分类，也把牛膝当作一个佐使药。也有一类分类方法它是这样的，一组一组分。就是说桃红四物里边活血化瘀方面的，把它作为君药。有的教材整个的桃红四物就是个君药。桃红四物是活血化瘀的基础方。行气的四逆散，就把它当臣药。君臣配合，体现了活血化瘀为主，行气为辅。佐药就看作桔梗、牛膝，既载药上行，畅通气机，和引血下行，增强活血化瘀作用，作为佐药。甘草兼作佐使了。因为这个方本身是个复方，建立在两个基础方的这个基础上组合的。这是血府逐瘀汤的方义分析。
配伍特点
气血并治，活血为主
祛瘀养血，邪正兼顾
升降兼顾(行气方面)
从组成来看，它配伍特点

是气血并治，以活血为主；它既以祛瘀为主，还兼有养血，邪正兼顾的。既活血化瘀，还用了当归、生地，所以祛瘀养血，邪正兼顾的。在治气方面，行气方面，升降兼顾的，等于是升降并施了。既有柴胡、桔梗的升，升举气机，或者开宣，和枳壳的降。一升一降，这配合的。这是血府逐瘀汤的一个配伍特点。
临床运用
辨证要点
胸痛、头痛，痛有定处。舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。
在临床运用当作，用于胸痛、头痛，痛有定处。舌质暗红或有瘀斑，脉涩或者弦紧。就是说临床运用一般来讲，用这个方，疼痛是主治当中很重要的。当然这个方除了胸痛，胁痛这些也能用。甚至于报导里这个方加味，因为有桃红四物汤了，经加减的话，妇科也常用。因为它是活血化瘀为主的。这是使用的基本依据。一般来说，用它往往疼痛，头痛、胸痛这类为主的。但是判断从痛有定处，舌象、脉象来确定它是瘀血这个性质。
随证加减
? 瘀痛日久入络，加全虫、山甲、地龙、三稜、莪朮；
? 气滞较甚，加川楝子、青皮、香附；
? 血瘀经闭、痛经，去桔梗，加香附、益母草、泽兰；
? 胁下有痞块，加丹参、郁金、庶虫、水蛭。
当然瘀血也有新病、久病的不同。随证加减的方法，瘀血时间长了，容易久病入络，所以要加一些活血化瘀通络的药。所以这个方里当归可以用归尾，但在原方里配主要为了养血。养血阻滞，新血不生，化瘀要配合生新。另外像全虫、山甲、地龙这一类，都有通络作用。病久入络，在活血行气基础上配以通络了，三棱、莪朮能增加化瘀作用。因为这两味都带破血特点，要结合看它瘀久，而且瘀积较重才使用。
在行气方面，这个方配的四逆散，力量比较缓和，光靠这个一升一降，在行气和止痛方面力量都不足，加入肝经行气止痛作用确凿的，像川楝子、青皮、香附这一类，可以适当的增加一些使用。遇到妇科，这个方多用于经闭、痛经这一类，血瘀为主的。而且从辨证来讲，血瘀气滞为主，将来以其他原因，血热、血寒这类，都不是很合适。都有相应的方。它是血瘀气滞为主的。用在妇科方面，因为涉及到下焦病变，去桔梗。桔梗载药上行，使它缓留在上部了，所以可以不用桔梗，然后加一些活血药，活血止痛，泽兰、益母草、香附这一类。如果血瘀气滞形成有症块这一些，那是有形实邪了。除了一般活血之外，还可以加水蛭庶虫这一类。有破血消症作用。一般瘀血时间较久了，逐渐造成，像丹参、郁金这一类化瘀止痛。
使用注意
孕妇忌用。
在运用当中这个方，孕妇，这个药一般因为活血化瘀行气的，要忌用。所以

从这张方来说，血府逐瘀汤是五逐瘀汤之首。教材后面有五个逐瘀汤。以后的内科，妇科里还要结合病，后面有这些方。好像现有的教材都有。其中有通窍活血，少腹逐瘀，膈下逐瘀都出现。身痛逐瘀也有。因为《方剂学》的学时，和它大纲内容，各个学科在协调的时候，临床要按照《方剂学》要求，结合临床来完成《方剂学》教学任务，是这样安排的。不可能把所有的常用方都讨论完。一些方作为代表。所以这个方了解是五个逐瘀汤有名的，一个首方。主要体现的意义，就是在血瘀形成中或者形成后，最常见的病机，血瘀气滞证这种治法和基本组合的一种特点。我们后面的理血剂多数方，都反映了一种瘀血治法，也针对了一种瘀血病机的特点。所以有些教材把这个方放第一章。因为气滞和血瘀是最密切，它体现了行气活血相结合，制约瘀血的一种模型。这是血府逐瘀汤，一类方，重点方。
这节课主要讨论治疗瘀血证两个方。一个血热，也就是说清热泻下方法，和活血化瘀方法的结合，针对了血热互结。第二个是用行气方法和活血方法相结合，针对血瘀气滞证。这是针对瘀血形成的两方面的原因，两类基本病机。