样板确认单
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[公司名称]
[公司地址] [公司网址] [公司电话] [公司邮箱] [公司传真]。
施工样板验收确认单
设计部
注：1、本表一式三份，工程管理中心、监理单位、项目部各存一份。
2、建设单位的综合验收结论，由公司工程部经理作为代表统一签署。
附件3 施工样板验收确认单
编号：
工程名称
Байду номын сангаас样板名称
验收时间
年 月 日
样板实施部位
参与验收人员
样板验收内容及标准
存在问题
验收意见
□不符合设计与规范要求，需返工整改
□符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工
□符合设计图纸，但有变更并由甲方设计部下发书面变更通知
□整改/变更意见：
验收确认
施工单位
监理单位
工程施工样板验收确认单(3篇)
第1篇工程名称：_________项目工程地点：_________地区建设单位：_________有限公司施工单位：_________有限公司一、验收时间：____年____月____日二、验收人员：1. 建设单位：_________（职务）2. 施工单位：_________（职务）3. 监理单位：_________（职务）4. 设计单位：_________（职务）三、验收内容：1. 样板制作部位：_________（如：主体结构、装饰装修、屋面工程、机电安装工程等）2. 样板制作要求：（1）材料：符合设计要求和国家标准。
（2）工艺：按照施工规范和施工图进行施工。
（3）质量：符合质量验收标准。
3. 样板展示区平面布置：（1）主体结构：_________（如：柱、梁、板等）（2）装饰装修：_________（如：墙面、地面、顶面等）（3）屋面工程：_________（如：防水层、保温层等）（4）机电安装工程：_________（如：给排水、电气、通风等）（5）材料样品展示：_________（如：瓷砖、石材、木材等）四、验收结果：1. 样板制作符合设计要求和国家标准。
2. 样板制作工艺规范，施工质量良好。
3. 样板展示区布置合理，展示效果良好。
4. 材料样品展示齐全，质量合格。
五、验收结论：经现场检查，该工程施工样板制作符合设计要求和国家标准，施工质量良好，验收合格。
六、验收意见：1. 建设单位：_________（签字）2. 施工单位：_________（签字）3. 监理单位：_________（签字）4. 设计单位：_________（签字）七、其他事项：1. 施工单位应根据本次验收结果，对样板制作过程中存在的问题进行整改，确保后续施工质量。
2. 建设单位、施工单位、监理单位、设计单位应共同监督施工单位整改落实情况。
3. 本确认单一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、设计单位各执一份。
施工单位（盖章）：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：设计单位（盖章）：____年____月____日第2篇工程名称：________样板部位：________承包单位：________分包单位：________监理单位：________管理单位：________一、基本概况1. 工程名称：________2. 样板部位：________3. 承包单位：________4. 分包单位：________5. 监理单位：________6. 管理单位：________二、设计要求（由施工单位填写）1. 设计单位：________2. 设计人员：________3. 设计内容：________三、质量标准规范1. 质量标准：________2. 规范标准：________3. 基本要求：________四、参与验收人员1. 参与管理单位人员：________2. 参与监理单位人员：________3. 参与总包单位人员：________4. 参与分包单位人员：________五、验收意见1. 监理单位验收意见：（1）验收日期：____年__月__日（2）验收人员：________（3）验收结果：________2. 总包方验收意见：（1）验收日期：____年__月__日（2）验收人员：________（3）验收结果：________六、确认栏1. 总监（签字）：________2. 年月日：____年__月__日3. 现场代表（签字）：________4. 年月日：____年__月__日七、进度（由施工单位填写）1. 计划完成时间：____年__月__日2. 实际完成时间：____年__月__日八、备注1. 样板工程在施工过程中，应严格按照设计要求、质量标准和规范标准进行施工。
工程施工样板验收确认单
工程施工样板验收确认单项目名称：XXX工程项目施工单位：XXX施工公司业主单位：XXX业主单位施工单位在完成施工任务后，应当将工程进行验收，确认工程是否符合相关标准和要求。
为了保证工程的质量和安全，特制定此确认单，确认工程施工是否合格。
业主单位对工程进行验收后，若有不合格之处，应及时通知施工单位进行整改，直至工程完全符合要求。
一、工程基本信息1. 工程名称：XXX工程项目2. 工程地点：XXX地点3. 施工单位负责人：XXX（打印）4. 业主单位负责人：XXX（打印）5. 工程验收时间：XXXX年XX月XX日6. 工程验收人员：XXX、XXX、XXX二、施工质量验收项目1. 工程图纸规格是否符合要求2. 施工材料是否符合国家标准3. 现场施工是否符合工程质量验收标准4. 完工后的工程是否符合环保要求5. 工程建设是否符合相关规定6. 工程质量验收报告是否完整且真实有效三、施工安全验收项目1. 工程现场是否设置了明显的安全警示标识2. 施工人员是否穿着符合安全要求的工作服3. 工程现场是否设置了安全防护设施4. 工程材料的存放是否符合安全要求5. 施工是否按照相关安全要求进行操作6. 施工人员是否定期进行安全教育培训四、验收确认结果在进行工程验收后，业主单位应当根据实际情况对工程进行评定，确认工程是否达到验收标准。
如果工程存在不合格之处，应当与施工单位协商整改措施，并要求在规定时间内完成整改工作。
只有在工程符合所有验收标准后，方可确认验收合格。
五、签字确认1. 施工单位负责人（签字）：_____________ 时间：_____________2. 业主单位负责人（签字）：_____________ 时间：_____________本次工程施工验收确认单经双方同意后生效，如有争议，双方应协商解决。
感谢各位对工程施工的支持与配合，让我们共同努力，打造更加安全、高质量的工程项目。
施工样板确认单
记录编号：
工程名称
施工单位
合同名称
分项工程
样板名称
施工部位
样板施工时间
年月日
施工样板
详细工艺做法：此处填写工艺做法、主辅材要求（附数码照片）
样板验收标准：
综合验收意见
由公司班组组织实施的施工样板，经验收符合设计图纸、设计变更和验收标准要求，准许该班组以该样板为标准大面积展开施工。
验收会签
施工单位
项目经理
监理公司
项目总监
主管工程师
项目公司工程部
设计研发部
其他部门
备注：装修、防水、铝合金安装、栏杆安装、外门窗、防火门安装、入户门安装、木门安装、外立面保温、外立面施工效果、幕墙、样板房、销售公共区域施工工单位、监理单位、项目公司工程部各执一份
1、材料样板确认单
工程名称：编号：
材料名称
使用部位
致：
我方已按要求完成了材料的选择工作，现报上该材料样板，请予以确认，以便我方组织施工。
附件：
施工单位（Leabharlann 章）：项目经理：年月日
检查意见：
监理单位（盖章）：
监理工程师：
年月日
检查意见：
工程技术部（盖章）：
主管工程师：
工程部经理：
年月日
注：该表是施工方对建设方要求样板报验的自行采购的材料进行上报，甲供材料样板由总工室及招标中心提供。若需要建设单位其它部门参加的可增加表格检查意见栏。
施工样板确认单
施工样板确认单
有限公司
致：
我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。
施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）：
项目经理：
年月日监理工程师确认：
施工样板确认单
有限公司
致：
我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。
施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）：
项目经理：
年月日监理工程师确认：
施工样板确认单
有限公司
致：
我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。
施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）：
项目经理：
年月日。
施工样板确认单
施工样板确认单施工样板确认单项目名称：中海华山北片区A3地块施工单位：XXX申请验收日期：样板工程/工序名称：砌体及二次结构一、施工工艺流程：1.基层清理2.墙体放线3.止水台下剔凿4.止水台支模5.止水台浇筑6.止水台拆模7.砌块排版8.墙体砌筑9.构造柱过梁窗台压顶绑扎钢筋10.构造柱过梁窗台压顶支模11.构造柱过梁窗台压顶砼浇筑12.构造柱过梁窗台压顶拆模13.墙顶塞缝14.墙体挂网15.楼层清理二、质量标准、检查要点：1.墙面平整度：(0,8)2.墙面垂直度：(0,5)3.外门窗洞口尺寸：(-10,10)4.门窗框固定块：采用C20混凝土块、水泥砖或其他材料。
固定块宽度同墙厚，高度应与砌块同高或砌块高度的1/2且不为150～250mm，其余部位的中心距不大于600mm，且均匀分布。
5.现浇或预制窗台板：宽同墙厚，高度≥100mm，每边入墙内≥100mm（不足100mm通长设置），且不允许后浇。
6.现浇或预制构造柱：底部、顶部各预留4根钢筋，砼一次浇注至梁板底。
7.洞口（大于300mm）的过梁：同墙宽，入墙不少于250mm。
因平面限制，入墙小于150mm时，采镀锌钢丝网（网格≤15×15，直径≥0.7mm）或耐碱玻纤网（需放置与两层抹灰之间），基体搭接≥100mm。
8.线槽尺寸：暗配的导管埋设深度与建筑物、构筑物表面距离不应小于15mm；严禁水平开槽。
9.二次配管的抹面砂浆要求采用细石混凝土或者M10的砂浆，分两次收口。
三、注意事项：1.混砌2.灰缝缺陷：瞎缝、透缝、灰缝不密实。
3.二次结构缺陷：构造柱、窗台板、防水反坎等二次结构浇筑不密实，存在蜂窝、露筋、夹渣、开裂等质量缺陷。
施工单位项目经理：日期：监理单位XXX工程师：日期：审核意见：项目部审核意见：项目经理：日期：设计管理部审核意见：样板确认参与人员意见：合约管理部部门经理：日期：其它分包（后续）项目经理：日期：样板位置：25#楼二层注意事项：1.用植筋及现浇。
样板验收确认单
项目分期/区名称： 编号：
致：项目监理部
我方已根据合同及贵方要求完成了施工样板的施工，请会同有关单位验收并确认。
附：1、集中展示区平面布置图 2、专项工艺样板图 3、自检资料 4、隐蔽工程验收记录
5、专项技术交底。
施工单位（章）： 项目经理： 日 期：
项目监理部
验收意见：
经验收：是否符合工艺样板标准要求，是否同意按照该样板实施执行。
专业监理工程师：
监理部总监（代表）签章： 日期：
项目部
验收意见：
同意/不同意
专业工程师：
项目负责人： 日期：
工程管理部
验收意见：
同意/不同意
部门负责人： 日期：
设计管理部
验收意见：
同意/不同意
部门负责人： 日期：
成本管理部
验收意见：
同意/不同意
部门负责人： 日期：
说明： 1、涉及建筑、景观、装饰效果的，设计管理部门需参加验收确认。
2、如工艺节点涉及单位、项目监理部、项目部、其他部门各一份。
材料样板确认单(石材)
材料样板确认单注：1、材料板的确认仅对效果及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单一式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审查确认，可直接报建设方确认。
4、涉及效果的材料要经设计部相关人员共同确定，并以设计意见为准。
材料样板确认单注：1、材料板的确认仅对效果及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单一式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审查确认，可直接报建设方确认。
4、涉及效果的材料要经设计部相关人员共同确定，并以设计意见为准。
材料样板确认单注：1、材料板的确认仅对效果及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单一式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审查确认，可直接报建设方确认。
4、涉及效果的材料要经设计部相关人员共同确定，并以设计意见为准。
材料样板确认单注：1、材料板的确认仅对效果及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单一式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审查确认，可直接报建设方确认。
4、涉及效果的材料要经设计部相关人员共同确定，并以设计意见为准。
材料样板确认单注：1、材料板的确认仅对效果及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单一式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审查确认，可直接报建设方确认。
4、涉及效果的材料要经设计部相关人员共同确定，并以设计意见为准材料样板确认单注：1、材料板的确认仅对效果及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单一式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审查确认，可直接报建设方确认。
样板确认单
项目名称：
区块：
样板名称：
样板类别：
施工单位：
样板所在位置：区块栋号单元楼层户
或位置
以上样板经现场认定合格，（详见后附照片），准予进入大面积施工。
1施工单位意见：
单位盖章
负责人：
年月日
2监理单位意见：
单位盖章
负责人：
年月日
3工程部意见：
单位盖章
负责人：
年月日
4品质部意见：
单位盖章
负责人：
年月日
5研发部意见：
单位盖章
负责人：
年月日
注：该表单由施工单位填写，工程部组织会签，认定后方可作为准予进入大面积施工的凭证；并作为工程款支付的重要凭证之一，否则该部分不予计量。
材料样板确认单
工程名称
梅溪湖壹号二期B、C区栏杆
材料名称加防水垫、32内卡加防水垫、40几字架、20防水堵
材料颜色
深灰色
使用部位
B区G12-G16#栋，C区G21-G26#栋阳台栏杆配件
项目建筑师确认：
设计管理部（盖章）
年 月 日
项目部签收
年 月 日
监理部签收
年 月 日
施工方签收
年月 日
材料样板确认单
工程名称
梅溪湖壹号二期B、C区栏杆
材料名称
镀锌钢管栏杆配件
材料规格
40*80墙端盖、40内卡加防水垫、32内卡加防水垫、40几字架、20防水堵
材料颜色
深灰色
使用部位
B区G12-G16#栋，C区G21-G26#栋阳台栏杆配件
项目建筑师确认：
设计管理部（盖章）
年 月 日
项目部签收
年 月 日
监理部签收
年 月 日
施工方签收
年月 日
材料样板确认单(石材)
美的地产发展集团资料样板确认单编号：001工程名称美的昆明顺城府一期一标室外园林景观工程资料名称黄锈石荔枝面花岗岩入户墙、北进口道路、使用部位围墙、消防门廊景墙送样单位（章）贵州园林工程有限公送样日期司规格型号资料样板基本状况产地湖北品牌其余状况确认建议及结论参加确认单位和人员监理单位（章）：建设单位（章）：年月日年月日注： 1、资料板确实认仅对成效及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单调式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审察确认，可直接报建设方确认。
4、波及成效的资料要经设计部有关人员共同确立，并以设计建议为准。
资料样板确认单编号：002工程名称美的昆明顺城府一期一标室外园林景观工程资料名称白木纹花岗岩使用部位北进口门廊贵州园林工程有限送样单位（章）送样日期企业规格型号产地福建资料样板基本状况品牌其余状况确认建议及结论参加确认单位和人员监理单位（章）：建设单位（章）：年月日年月日注： 1、资料板确实认仅对成效及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单调式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审察确认，可直接报建设方确认。
4、波及成效的资料要经设计部有关人员共同确立，并以设计建议为准。
资料样板确认单编号：003工程名称美的昆明顺城府一期一标室外园林景观工程资料名称芝麻黑光面花岗岩使用部位垃圾采集站北进口送样单位（章）贵州园林工程有限公送样日期司规格型号产地福建资料样板基本状况品牌其余状况确认建议及结论参加确认单位和人员监理单位（章）：建设单位（章）：年月日年月日注： 1、资料板确实认仅对成效及质量进行确认，规格尺寸以图纸要求为准。
2、本表单调式三份，建设方、监理、施工单位各一份；无监理的项目一式二份，建设方、施工单位各一份）3、对无监理的工程项目，无需报监理审察确认，可直接报建设方确认。
施工样板确认单
施工样板确认单
致：
我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。
施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）：
项目经理：
年月日
（此文件一式四份，项目部、监理部、设计部各一份存档，一份粘贴于样板部位）
施工样板确认单
施工单位（盖章）：
项目经理：
年月日（此文件一式四份，项目部、监理部、设计部各一份存档，一份粘贴于样板部位）
施工样板确认单
致：
我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。
施工样板相关照片如下：
施工单位（盖章）：
项目经理：
年月日
（此文件一式四份，项目部、监理部、设计部各一份存档，一份粘贴于样板部位）。
竣工验收样板确认单
竣工验收样板确认单1. 项目信息- 项目名称:- 项目编号:- 建设单位:- 监理单位:- 施工单位:2. 说明本确认单旨在确认竣工验收样板的结果，以便确保工程符合相关标准和要求。
3. 竣工验收样板确认内容请确认以下竣工验收样板相关信息：3.1 房屋结构（以下根据实际工程情况选择填写）- 【√】砌体结构- 【】钢筋混凝土结构- 【】钢结构- 【】其他，请注明：______________________3.2 主要材料请确认以下主要材料的种类和质量：- 【√】砖石- 【√】水泥- 【√】钢筋- 【√】玻璃- 【√】涂料- 【】其他，请注明：______________________3.3 电气设备请确认以下电气设备的安装情况：- 【√】开关插座- 【√】照明设备- 【√】通风设备- 【√】电梯- 【√】报警系统- 【】其他，请注明：______________________3.4 供水设备请确认以下供水设备的安装情况：- 【√】水龙头- 【√】水管- 【√】水箱- 【】其他，请注明：______________________3.5 排水设备请确认以下排水设备的安装情况：- 【√】下水道- 【√】卫生间设备- 【√】排水管道- 【】其他，请注明：______________________4. 确认结果请勾选适用的选项：- 【√】符合相关标准和要求- 【】存在以下不合格问题，请注明：______________________5. 竣工验收样板确认人员签字请竣工验收样板确认人员在下方签字确认：- 建设单位：______________________- 监理单位：______________________- 施工单位：______________________6. 备注（可选）请在下方填写其他需要说明的事项：______________________。
通用样板确认表
施工样板名称
施工部位
施工单位
使用材料、材质
施工要求与质量标准
现场实际效果与质量表现（附文件或照片）
验收结论
□合格□不合格，重做原因：
验收签认
施工单位
监理单位
项目经理部
复检签认
施工单位
监理单位
项目经理部
注：1、必须执行施工样板的关键工序有：砌体、内外墙抹灰、防水、屋面结构试水与找平、涂料、窗框塞缝、围墙基础等；2、甲方项目部参与户型样板验收人员需包括土建、水、电专业工程师；3、上述关键工序的施工样板只有经过甲方、监理的联合验收合格并签字确认后，才能进行隐蔽或大面积施工，否则甲方有权予以3000~5000元/次的违约索赔或对该部分工程量不予计取。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
施工样板确认单
工程名称
样板名称
样板部位
施工单位
致：
我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。施工样板相关照片如下：
施工单位（：盖章）
项目经理：
年 月 日
监理工程师确认：
监理单位（盖章）
年 月 日
项目工工程师确认：
设计管理部（盖章）
年 月 日
项目建筑师确认：
样板确认单
工程名称
合同编号
致：
我方已按要求完成了样板工作施工内容，请予以确认。
附件：
施工单位（盖章）：
技术负责人：
项目经理：
年 月 日
检查意见：
监理单位（盖章）：
专业监理工程师：
总 监：年 月 日
检查意见：
合约管理部：
设计单位/设计部（盖章）：
设 计 师：
年月日
检查意见：
发展管理部：
专业工程师：
检查意见：
项目发展部（盖章）
年 月 日