2017年护士执业资格考试第一章基础护理知识和技能(七)

2017年护士执业资格考试第一章基础护理知识和技能（七）３.输液故障排除法

４.输液反应

(１)发热反应

(２)循环负荷过重(急性肺水肿)

护理措施:①患者取端坐位ꎬ两腿下垂ꎬ以减少静脉回流ꎬ减轻心脏负担ꎻ②高流量(６~８Ｌ/ ｍｉｎ)２０％~３０％

乙醇湿化给氧ꎬ高流量能使肺泡内压力增高ꎬ减少肺泡内毛细血管渗出液的产生ꎻ乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力ꎬ使泡沫破裂消散ꎬ从而改善肺部气体交换ꎮ

(３)静脉炎

护理措施:患肢抬高并制动ꎬ局部用９５％乙醇或５０％硫酸镁进行湿热敷ꎮ

５.血液制品的种类

全血

(１)新鲜血:基本上保留血液原有的各种成分ꎬ对血液病患者尤为适用ꎮ

(２)库存血:仅保留了红细胞和血浆蛋白ꎬ适用于各种原因引起的大出血ꎮ

６.输血前准备

取血:三查八对(三查:血液制品有效期、血液制品质量、输血装置是否完好ꎻ八对:床号、姓名、住院号、血袋号、血型、效配血实验结果、血制品种类、剂量)ꎮ

７.常见输血反应及护理

(１)发热反应

(２)过敏反应

特点:轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹、轻度血管性水肿ꎻ重者出现喉头水肿ꎬ两肺闻及哮鸣音ꎬ甚至发生过敏性休克ꎮ

(３)溶血反应

１)特点:患者开始表现为头部胀痛ꎬ面部潮红ꎬ四肢麻木、恶心、呕吐、胸闷、腰背部剧烈疼痛等反应ꎬ后出现

黄疸、血红蛋白尿ꎬ并伴寒战、高热ꎬ严重者出现肾衰竭ꎮ

２)护理措施:①立即停止输血ꎬ保留余血并重做血型鉴定和交叉配血试验ꎻ②口服或静脉滴注碳酸氢钠ꎬ碱化尿液ꎬ防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管ꎻ③双侧腰部封闭或用热水袋敷双侧肾区ꎬ防止肾血管痉挛ꎮ

(４)大量输血后反应:枸橼酸钠中毒反应ꎮ

标本采集法

１.静脉血标本采集法

(１)血清标本

１)采集后取下注射器针头ꎬ血液顺管壁注入干燥试管ꎬ注意勿将泡沫注入ꎬ避免震荡ꎬ以

防红细胞破裂溶血ꎮ

２)用于测定血清酶、脂类、电解质、肝功能等ꎮ

(２)全血标本:用于测定血液中某些物质含量、如血糖、血氨ꎻ采集后应如上法注入抗凝管内ꎬ轻轻摇匀ꎮ

(３)血培养标本:用于检查致病菌ꎮ

操作要点:同时抽取几项检验血标本ꎬ注入容器的顺序为:血培养瓶→抗凝管→干燥试管ꎮ

严禁在输液、输血的针头处或同侧肢体抽取ꎬ应在对侧肢体采集

２.尿标本采集法

(１)常规标本

操作要点:留取晨起第一次尿约１００ｍＬ置于清洁容器内(晨尿浓度高且未受饮食影响)ꎮ

(２)尿培养标本:采集尿液做细菌培养ꎮ

操作要点:留取中段尿ꎬ按导尿法清洁消毒外阴ꎬ让患者自行排尿ꎬ弃去前段尿液ꎬ接取中段尿５ｍＬꎮ

(３)１２小时或２４小时尿标本:用于尿的各种定量检查ꎮ

操作要点:１)１２小时尿标本留取时间为晚７时排空膀胱后开始留尿ꎬ至次晨７时留完最后一次尿ꎮ

２)２４小时尿标本则留晨７时至次晨７时的尿液ꎻ尿液盛于清洁带盖的集尿瓶内ꎻ集尿瓶内按需添加防腐剂ꎮ

常用防腐剂的作用和方法

记忆提示：

爱(艾迪计数)家(甲醛)ꎬ就要忍住那些辛酸(浓盐酸)的累(类固醇)

３.粪便标本采集

检查阿米巴原虫ꎬ应嘱患者排便于经加温的便盆内(阿米巴原虫在低温下可失去活力)ꎬ便后连同便盆送检ꎮ

病情观察与危重患者的抢救

一、病情观察和危重患者的支持性护理

１.病情观察

(１)面容与表情:急性病容ꎬ患者表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等ꎬ见于急性

热病的患者ꎮ

(２)意识状态:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄ꎮ

(３)瞳孔:在自然光线下ꎬ正常瞳孔直径为２.５~５ｍｍꎬ圆形ꎬ调节反射两侧相等ꎬ边缘整齐ꎮ

２.异常情况

１)瞳孔缩小:单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期ꎻ双侧瞳孔缩小提示有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒ꎮ

２)瞳孔散大:是指瞳孔直径大于５ｍｍꎮ单侧瞳孔散大ꎬ提示同侧颅内病变(如颅内血肿、

颅肿瘤等)所引起的小脑幕裂孔疝发生ꎻ双侧瞳孔散大ꎬ提示颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及频死状态ꎮ