非计划规划性拔管不良事件鱼骨图-0817-am (1
1例非计划拔管护理不良事件分析
【PPT】1例非计划拔管护理不良事件分析
非计划性拔管是临床风险管理不可忽视的重点问题之一,对患者不但可能造成损伤,增加插管机率及院内感染的机率,增加住院费用,延长住院时间,延误治疗甚至造成死亡,还对护理人员自信心及工作的积极性造成打击,增加心理压力,导致医护关系及护患关系紧张。
本PPT就1例非计划拔管不良事件,采用鱼骨图分析法,层次清晰、直观的从人、法、环、料四个方面分析原因,对存在的问题和原因进行归纳分析,提出整改措施。
搜索相关文献资料及专利,寻找新型材质胃管及新型固定方法。
在工作中不断寻求方法,利用现有的材料,有效的减少导管护理中的盲目性和被动性。
主动关心体贴患者及家属,让其感到被理解和尊重;与患者及家属建立和谐、友好的人际关系,有效沟通,将非计划性拔管率降到最低限度,提高管路护理质量,提升服务满意度。
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
精品文档
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一、原因分析
环境
制度 材料 固定工具不全
培训不到位
流程
病房光线暗
为
什么会发
生非
计划
拔
管
?
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育,凡留置管道患者需每班进行教育,讲究管道重要性及非计划性拔管的危害,从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度,对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分,及时发现高危患者,及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间,对高危患者及时约束可降低拔管的发生
5.护士加强责任心,任何时候对任何患者不能掉以轻心,导管二次固定作为常规,发现胶布脱落及时跟换。
非计划性拔管鱼骨图 人机物环法
非计划性拔管鱼骨图人机物环法下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成,希望大家下载以后,能够帮助大家解决实际的问题。
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非计划拔管鱼骨图课件
对管道高位患者 未实施护理措施
缺乏有效的导
护士选择尿 管型号不当
未使用约束带
非 计 划 性 拔 管
护士未按管道高危 标准进行正确评估
缺乏有效的 肢体约束
约束带未约
制度
方法
非计划拔管鱼骨图
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非计划拔管鱼骨图
高危患者未向 患者/
人
未告知非计划
措施
拔管的危害性
护士
材料
家属没有意 识到危害性 擅自松解
约束带
各种管道未标识刻度 材料不符合要求
护
疼痛应激
意识不清
陪伴缺失 家属护理不当 镇静剂使用不当
患者
医师
患者年龄较大宣 患者病情较重 教内容理解较差 舒适度不高
缺乏拔管的 评估意识
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
1
未宣教管道
宣教方法不正确
责任心不强
约束用具不合理
无效约束
年龄大
麻醉未醒
一、原因分析
病人
护士
环境
制度
材料
宣教
责任心
约束不到位
病情评估
医从性差
不舒适
意识障碍
管道
不舒
固定工具不全
质控未到位
护理整改力
培训不到位
无约束流程
无导管固定
环境陌生
病房光线暗
未及时巡视
导管固定欠妥 为
什么
会发生
管
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育,凡留置管道患者需每班进行教育,讲究管道重要性及非计划性拔管的
危害,从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度,对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分,及时发现高危患者,及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间,对高危患者及时约束可降低拔管的发生。
ICU非计划性拔管原因分析鱼骨图
未约束 无效约束
约束用具使用 培训不到位 无约束规范流程
约束对象无统 一明确标准
制度
护理管理质 控不到位
护理整改士护理安 全培训不到位
环境
仪器声音影响休息 单间隔离不便于观察
ICU 非 计 划 性 拔 管 率 高
患者
嗜睡 麻醉未醒 意识障碍
谵妄 昏睡 浅昏迷
疼痛 不舒适 不知晓留置管 道的重要性
医护人员
依从性差
医生未及时评估 是否可以拔管
恐惧心理 患者心理护理不到位
难以耐受
护士责任心不强
相关知识缺乏 管路固定不合理
情绪低落 改变体位牵拉 放弃治疗
护士病情评估不到位
护患交流沟通不足 病患多,护理人力不足
留置管路重要性宣教告知不到位 镇静过浅 躁动患者未镇静
1例非计划拔管护理不良事件鱼骨图分析
05
原因分析及改进措施提 出
CHAPTER
直接原因剖析
01
02
03
患者因素
患者可能由于疼痛、不适 或意识模糊等原因自行拔 管。
医护人员操作不当
在护理过程中,医护人员 可能由于操作不规范或疏 忽大意导致非计划拔管。
管道固定不牢
管道固定方法不当或固定 材料老化等原因可能导致 管道脱落。
间接原因挖掘
04
原因分析鱼骨图绘制过 程展示
CHAPTER
确定问题类型和核心问题
问题类型
护理不良事件
核心问题
非计划拔管
绘制大骨、中骨和小骨
大骨
表示主要的问题类别,如“人员 ”、“设备”、“材料”、“方 法”、“环境”等 Nhomakorabea中骨
表示每个大骨下的子问题或因素 ,如“人员”下的“护士经验不 足”、“培训不到位”等
小骨
相关人员访谈内容整理
医护人员对事件的描述及 看法
患者或家属的陈述及诉求
拔管操作时在场的其他人 员提供的信息
相关科室负责人的意见和 建议
数据来源及准确性评估
医疗记录
如病程记录、护理记录、医嘱单等
其他相关证据
如现场照片、视频等
设备监测数据
如呼吸机、监护仪等设备的监测数据
实验室检查结果
如血气分析、生化指标等
1例非计划拔管护理 不良事件鱼骨图分析
汇报人:XXX 2024-02-19
目录 CONTENTS
• 事件背景及概述 • 鱼骨图分析法简介 • 现场调查与数据收集 • 原因分析鱼骨图绘制过程展示 • 原因分析及改进措施提出 • 效果评价及持续改进计划
01
事件背景及概述
患者拔管(鱼骨图)
气管内插管非计划性拔管—患者自己拔管发生率高原因
导管管理
未及时吸痰、湿化
痰痂堵塞
插管方式不同
导管固定不当
充气套囊破裂或压力不够
患者
特殊环境限制探视
疼痛、紧张、悲观、绝望
气道问题
喉痉挛
躁动与意识不清
舒适度改变
培训不到位
交接班前后
管理
交接班时忙于其他治疗
重视不够
未及时上报
管理者督导不严
知识经验不足
评估能力不足
约束不足
观察不到位
巡视不及时
缺乏有效沟通和知识宣教
医护
气管内插管非计划拔管患者自己拔管率高。
非计划性拔管不良事件鱼骨图
事件分析鱼骨图 缺乏工作责任心
未与病人充分沟通, 当班护士
了解病人感受
管道滑脱的危害性认识不足
缺乏与家属及护士沟通
对管道的重要性认识不足
巡视不到位
固执
对家属、病员重视程度评估不到位 对患者拔管行为缺乏预见性
人
难以耐受拔岀
病人
护士长
经验不足
管道的健康宣教不到位
未采取有效约束措施
管道的宣教未引起 管道安全管理措施不到位
工作繁忙
夜间病员自制力薄弱
家属打盹,未能
实施有效看护
家属及病员的重视
其他
病
人发生非计划性拔管的原因分析
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2/2。
运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策
运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策作者:李立伟,刘文球,董荔来源:《护理实践与研究》 2016年第14期李立伟刘文球董荔摘要目的:运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策,降低非计划性拔管的发生率。
方法:分析某三级甲等综合医院2014年1~12月25例非计划性拔管事件的原因,绘制鱼骨图。
结果:鱼骨图分析显示非计划性拔管的原因有人、物、法、环4个方面,降低非计划性拔管发生率的对策有改进管理、强化培训、重视宣教。
结论:运用鱼骨图可以找到非计划性拔管的根本原因,制定有效措施。
关键词鱼骨图;非计划性拔管;原因;对策doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.047作者单位:545005柳州市广西科技大学医学院(李立伟,刘文球),重庆市急救医疗中心(董荔)李立伟:女,硕士研究生,护师通信作者:刘文球,硕士研究生,讲师鱼骨图又称“特性要因图”,它以系统的方式进行图解,有助于发现根本原因[1],因其图形像鱼骨,故称为“鱼骨图”。
非计划性拔管(UEE)是指未经医护人员同意,患者将插管自行拔出或人为因素(医护人员操作不当等)而导致意外完全(半)脱出或出现并发症等原因造成的插管未按照计划留置需提前拔出[2],是医院内发生率较高的护理不良事件[3]。
为了降低非计划性拔管的发生率,本研究利用鱼骨图深入分析了某三级甲等综合医院非计划性拔管事件的原因,并制定了相应对策,现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料2014年1~12月该院发生25例非计划性拔管事件,其中男14例,女11例。
年龄27~72岁,平均(43.55±18.25)岁。
按导管类型划分:胃管7例(28%),深静脉置管和外科引流管各6例(24%),气管导管和尿管各3例(12%)。
有效约束9例(36%),未约束或未有效约束16例(64%)。
未使用有效镇静18例(72%),使用持续或临时镇静7例(28%)。
烦躁或神志不清的17例(68%),其余为神志清楚。
非计划拔管鱼骨图分析统计表
大骨
中骨
小骨
人(Man)
护士 患者
高危患者未向患者/家属宣教措 施
未告知非计划拔管的危害性
未挂高危标识
护理技术操作不当
意识不清
患者病情较重 ,舒适度不高 疼痛应激
未注意特殊时段病房巡查 患者年龄较大宣教内容理解较差
家属 陪伴缺失
家属没有意识到危害性
擅自松解约束带
家属护理不当
医师 缺乏拔管的评估意识
镇静剂使用不当
材料
制度 方法
护士 各种管道未标识刻度
未使用约束带
护士选择尿管型号不当
卫材库房 材料不符合要求
护士
对管道高位患者未实施护理措 施
护士 缺乏有效的导管固定
护士未按管道高危标准进行 正 确评估 缺乏有效的肢体约束
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
约束带未约束方法错误
非计划性拔管护理不良事件的原因分析
作者单位:221002徐州市江苏省徐州市徐州医学院附属医院普外科李静:女,本科,主管护师,护士长非计划性拔管护理不良事件的原因分析李静张梅樊桂莲宋丹丹张言高建蕾李芳摘要目的:针对非计划性拔管护理不良事件,找出发生事件的主要原因,采取防范措施,以减少非计划性拔管护理不良事件的发生。
方法:针对2013年3 6月发生的6例(0.012%)非计划性拔管护理不良事件运用鱼骨图进行具体分析比较,找出主因制定对策。
观察7 10月实施品管圈后非计划性拔管不良事件发生率并进行比较。
结果:品管圈活动实施后非计划性拔管护理不良事件发生例数比实施前明显降低。
结论:品管圈运用于非计划性拔管不良事件的管理中,解决了实际问题。
合理、正确的护理质量管理能极大帮助和指导临床的具体工作,是降低护理不良事件发生率的关键。
关键词非计划性拔管;护理不良事件;护理管理;品管圈doi :10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.065护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。
非计划性拔管是护理不良事件的一种,即导管意外脱落或未经医护人员同意,患者将导管拔出或医护人员操作不当所致拔管。
2013年上半年我科针对管路安全问题成立品管圈,对非计划性拔管问题做出了具体分析解决,取得一定成效。
现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料将2013年3 6月未实施品管圈管理的患者500例发生非计划性拔管护理不良事件6例(0.012%)作为分析对象,其中胃管自行拔出2例,均系胆总管切开取石术后留置胃管患者,夜间自觉肛门排气,自行拔除胃管;T 管意外拔出1例,系胆总管切开取石术后留置T 管出院1月余再住院拟拔除T 管患者,入住当天晚上如厕时误将T 管拔出;外周静脉留置针脱出3例,均系晨间发现。
运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策
运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策
李立伟;刘文球;董荔
【期刊名称】《护理实践与研究》
【年(卷),期】2016(013)014
【摘要】目的:运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策,降低非计划性拔管的发生率。
方法:分析某三级甲等综合医院2014年1~12月25例非计划性拔管事件的原因,绘制鱼骨图。
结果:鱼骨图分析显示非计划性拔管的原因有人、物、法、环4个方面,降低非计划性拔管发生率的对策有改进管理、强化培训、重视宣教。
结论:运用鱼骨图可以找到非计划性拔管的根本原因,制定有效措施。
【总页数】3页(P105-107)
【作者】李立伟;刘文球;董荔
【作者单位】545005 柳州市广西科技大学医学院;545005 柳州市广西科技大学医学院;重庆市急救医疗中心
【正文语种】中文
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3.应用鱼骨图分析费森尤斯电导度故障原因及维修对策 [J], 钟珊珊;李俭标;祁增凌
4.运用根本原因分析法降低神经内科留置胃管病人非计划性拔管发生率的效果观察
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5.运用鱼骨图模型分析社区卫生服务中心医疗费用不合理增长的原因及对策研究[J], 蔡利强; 杜兆辉; 张胜冰
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事件分析鱼骨图
策划书
活动策划书模板
一、策划书名称
尽可能具体的写出策划名称,如“×年×月×日信息系×活动策划书”,置于页面中央。
二、活动背景:
这部分内容应根据策划书的特点在以下项目中选取内容重点阐述
策划书
具体项目有:基本情况简介、主要执行对象、近期状况、组织部门、活动开展原因、社会影响、以及相关目的动机。
三、活动目的及意义:活动的目的、意义应用简洁明了的语言将目的要点表述清楚;在陈述目的要点时,该活动的核心构成或策划的独到之处及由此产生的意义都应该明确写出。
四、活动名称:根据活动的具体内容影响及意义拟定能够全面概括活动的名称。
五、活动目标:此部分需明示要实现的目标及重点(目标选择需要满足重要性、可行性、时效性)。
六、活动开展
作为策划的主题部分,表述方面要力求详尽,不仅仅局限于用文字表述,也可适当加入统计图表、数据等,便于统筹。
活动开展应包括活动流程安排、奖项设置、时间设定等。
涉及到奖项评定标准、活动规则的内容可选择以附录的形式出现。
活动流程安排大致可以分为三个阶段:
(一)活动准备阶段(包括海报宣传、前期报名、赞助经费等);
(二)活动举办阶段(包括人员的组织配置、场地安排情况等);
注:须注明开展活动的阶段负责人、指导单位、参加人数等信息。
(三)活动后续阶段(包括结果公示、活动开展情况总结等);
注:如有涉及校园卫生、环境等情况,应及时清理。
策划书
七、经费预算:活动的各项费用在根据实际情况进行具体、周密的计算后,用清晰明了的形式列出。
八、活动中应注意的问题及细节:内外环境的变化,不可避免的会给方案的执行带来一些不确定性因素,因此,当环境变化时是否有应变措施,损失的概率是多少,造成的损失多大等也应在策划中加以说明。
九、活动负责人及主要参与者:注明组织者、参与者姓名、单位(如果是小组策划应注明小组名称、负责人)。
策划书。