慢性缺血性肾病

慢性缺血性肾病
温州市第二人民医院肾内科陈朝生
1988年，Jacobson首次提出缺血性肾病概念。

经近十余年来的研究，目前认为，慢性缺血性肾病（CIRD）是中老年人（尤其是老年人）慢性肾功能衰竭的重要原因之一，且呈逐渐增多趋势。

但目前对该病的认识尚不够，有待进一步研究，需临床医生（特别是肾脏科医生）充分关注。

一．C IRD的定义
所谓慢性缺血性肾病，是指因肾动脉狭窄或阻塞（>60%）,肾血流动力学显著变化而致肾小球滤过率下降、肾功能不全的慢性肾脏疾病。

虽然肾动脉狭窄（RAS）或肾血管性高血压（RVH）与CIRD关系密切，但RAS或RVH并不等同于CIRD，因早期RAS或RVH可不引起肾功能不全，此时尚不能诊断CIRD；
无RVH的RAS有时也可出现CIRD；另外，CIRD的病因也不仅仅限于RAS。

二．C IRD的病因
CIRD的病因包括肾动脉狭窄、肾小动脉硬化（良性肾硬化）和胆固醇结晶栓塞，其中肾动脉狭窄是最主要的原因。

肾动脉狭窄的病因又包括动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性营养不良等。

动脉粥样硬化是肾动脉狭窄的主要病因，国外报道高达60~97%，亦有报道占CIRD的65~70%。

肾动脉粥样硬化大多是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一（约80~85%），局限于肾脏的动脉粥样硬化仅占15~20%。

良性肾硬化也是CIRD的病因之一。

良性肾硬化（肾小动脉和肾动脉硬化）在高血压病人中很常见。

在非洲血统的年轻黑人（尤其是妇女）中，高血压和肾血管病是肾功能不全的主要原因。

必须指出，动物实验和临床研究均发现肾血管损害可不合并高血压，肾血管硬化可能与遗传有一定关系。

这一部分患者的肾小球损害主要发生在髓旁肾单位，临床特点为病人虽已进入肾功能衰竭，仍可保持尿量不少而无水、钠潴留。

胆固醇结晶栓塞是CIRD的另一个重要原因。

随着人口老龄化、动脉粥样硬化性疾病的增多和介入技术的普及应用，胆固醇结晶引起的多发栓塞性疾病也日益增多，并被称之为胆固醇栓塞综合征，肾脏受累并引起缺血性肾病是该综合征的重要表现之一。

三．C IRD的发生率和危险因素
有关CIRD的流行病学资料很少。

肾血管性高血压在高血压人群中的发生率在0.2~5%之间。

CIRD可进展到双侧肾动脉几乎完全阻塞而导致终末期肾病（ESRD），这些病例占所有ESRD的15~20%。

CIRD的主要危险因素包括老年、冠心病、充血性心力衰竭史、男性、糖尿病、周围血管病变等。

胆固醇栓塞的危险因素有：高血压、动脉粥样硬化性血管病、肾功能不全、先天性心脏病、糖尿病等，而介入诊疗技术和抗凝、溶栓治疗成为胆固醇栓塞的加速因素。

四．C IRD的病理和病理生理变化
CIRD时肾脏全面受损，但主要病变发生在肾小管。

肾小管损伤的主要表现有：
小管上皮细胞脱落、凋亡或灶性坏死。

小管萎缩，局灶间质炎症反应，小管硬化，形成“无肾小管的肾小球”。

肾血管的改变有：肾小动脉中层增厚及玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织变性，动脉栓塞（胆固醇碎片、局灶梗塞）。

肾小球的改变多继发于肾小管和肾血管的病变，最后导致肾小球硬化，肾皮质瘢痕形成，肾脏萎缩。

若由胆固醇栓塞所致，则除上述表现外，典型者可见到胆固醇结晶造成的人工假象，表现为细长的晶体形状的空间；免疫病理可见硬化的肾小球上有IgM和C3的沉积；电镜可见GBM不规则旋绕卷曲。

CIRD的病理生理变化并未完全清楚，目前认为，血管紧张素II（AngII）和内皮素的增多以及一氧化氮（NO）的减少起了非常重要的作用。

肾血管疾病引起肾血流减少，导致球旁细胞肾素分泌增加，致血循环和肾脏局部AngII和内皮素增多，后两者浓度过高引起肾组织损伤，并形成恶性循环，最终导致肾萎缩。

另外，肾脏缺血缺氧导致肾脏氧耗减少，使肾单位结构萎缩，肾脏血流再分布。

有学者认为，CIRD的病理生理类似于反复发作的轻度急性缺血，细胞内A TP下降，细胞代谢抑制，细胞内钙增加，激活磷脂酶，产生氧自由基，引起严重的膜损伤、细胞骨架破坏和细胞凋亡；并引起免疫反应，诱导单核细胞浸润，肾小管炎及间质纤维化。

动物实验表明，应用钙拮抗剂和抗氧化剂可减轻缺血所致肾损伤。

五．C IRD的临床表现
分为肾脏表现和全身表现。

肾脏表现主要为肾动脉狭窄和慢性肾功能不全。

全身表现主要为高血压、动脉粥样硬化和胆固醇栓塞所引起的症状和并发症。

CIRD有时发病隐袭，肾血管病变可以发生在血压正
常的个体中（年轻黑人尤为常见），临床易被漏诊。

胆固醇栓塞好发于老年男性，白人多见。

CIRD通常尿蛋白量比较少，但由胆固醇栓塞引起者可致大量蛋白尿，甚至肾病综合征。

下列情况提示可能存在CIRD，应进一步检查：1. 高血压发生年龄大于50岁或小于30岁；2. 高血压患者合并IV级以上视网膜病变、3种或3种以上全量抗高血压药物仍不能控制或高血压患者反复发生肺水肿；3.半年内迅速进展的恶性高血压、以前稳定的高血压突然恶化、抗高血压治疗（尤其ACEI类）后出现肾功能恶化；4. 老年人或高血压患者出现不能解释的肾功能不全、全身性动脉粥样硬化患者发生不能解释的氮质血症；5. 腰腹部血管杂音；6. 不能解释的双肾不对称或一侧或两侧血流减少。

六．C IRD的诊断
目前CIRD尚无统一的诊断标准，临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全的同时存在作出诊断。

关于肾动脉狭窄的检查有无创性检查如多普勒超声、开搏通肾图、螺旋CT和磁共振血管造影等，而肾动脉造影仍然是公认的金标准，但它是有创检查，并有引起肾功能损害的可能，需加以重视。

若CIRD由于胆固醇结晶栓塞引起，则需与造影剂肾病、原发性小血管炎、急性过敏性间质性肾炎等鉴别。

组织活检是胆固醇栓塞综合征最可靠的方法，若肾活检有困难，皮肤或肌肉活检也有一定的协助诊断的作用。

七．C IRD的治疗
对肾动脉狭窄的治疗包括介入治疗、外科治疗和药物治疗。

介入治疗包括经皮腔内血管成形术（PTA）和动脉内支架置入术（PTAS）。

由于技术的进步，介入治疗得到了越来越广泛的应用，它的最大缺点是术后容易发生再狭窄。

外科治疗包括肾血管旁路移植术（RABG）、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除术、离体肾动脉成形术、自体肾移植术及肾切除术等。

大多认为介入或手术治疗可有效控制高血压，大部分患者肾功能得到改善。

但有人比较PTA、PTAS和RABG的疗效和费用，认为三者对高血压的疗效相似而手术的费用较高，且三者对肾功能影响不明显。

目前尚无循证医学的证据评价各种治疗方法的优劣。

需注意个体化治疗。

对于不能行介入或手术治疗的患者，可行药物治疗。

最常用的药物有β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

ACEI或AT1拮抗剂因很可能引起急性肾功能衰竭，多不主张使用，但目前对此亦有不同看法。

对于由胆固醇栓塞引起的CIRD，要注意避免使用抗凝剂和有创性的心血管检查和治疗。

另外，治疗糖尿病、高尿酸血症、高脂血症（他汀类降脂药）、抗氧化剂和戒烟等可作为辅助治疗。

ESRD者可行透析治疗。

八．C IRD的预后
大部分CIRD患者可进展至ESRD。

在ESRD的所有病因中，CIRD的病死率最高。

平
均生存期仅约27个月。

5年生存率约18%，10年生存率仅约5%。

但综合治疗可明显改善预后。

九．目前存在的问题
1．缺乏流行病学资料；2. 缺乏敏感的早期诊断方法；3. 病程各阶段治疗方案的适应
症与肾动脉狭窄的关系；4. 降压药物的适度应用；5. ACEI和降脂药物的可能作用和适应症；6. 中药肾保护等均未阐明。